?？〗?，柏 剛，張文君

絨毛膜隆起由Harris等[1]于2006年首次報(bào)道，現(xiàn)其病因、病程及預(yù)后均不明確，多在患者孕早期行常規(guī)超聲檢查時(shí)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)，超聲表現(xiàn)為絨毛膜蛻膜面不規(guī)則向妊娠囊內(nèi)呈結(jié)節(jié)樣凸起。本文收集超聲檢查誤診經(jīng)術(shù)后病理檢查確診的絨毛膜隆起25例的臨床資料，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料，回顧性總結(jié)和分析其誤診原因及防范措施，以提高對(duì)該病認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年6月—2020年12月我院收治經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)的絨毛膜隆起25例，年齡22～44歲，平均32歲。25例均因停經(jīng)來(lái)我院就診，首次檢查時(shí)間為停經(jīng)56～75 d。有生育史9例，其中2次及以上2例；有流產(chǎn)史9例，其中2次及以上4例；有清宮史7例，其中內(nèi)膜息肉4例、內(nèi)膜增厚2例、黏膜下肌瘤1例。

1.2臨床表現(xiàn) 本組25例中，有生育史9例臨床表現(xiàn)為腹痛2例，無(wú)痛性極少量陰道出血4例，余3例無(wú)明顯癥狀；有流產(chǎn)史9例臨床表現(xiàn)為腹痛3例，一過(guò)性陰道出血3例，腹痛并短暫性陰道出血1例，余2例無(wú)明顯癥狀；有清宮史7例臨床表現(xiàn)為腹痛3例，短暫性陰道出血3例，余1例無(wú)明顯癥狀。25例均腹軟，無(wú)腹脹和呃逆癥狀，腹痛者均不劇烈，且呈陣發(fā)性疼痛，按壓有輕微疼痛，但皆無(wú)反跳痛，下腹部觸診均未觸及腫塊，血壓、呼吸及心率均正常，血人絨毛膜促性腺激素(HCG)18 760～26 510 U/L。

1.3超聲檢查方法及結(jié)果 本組超聲檢查使用GE E10和Philips iU22等彩色超聲診斷儀，經(jīng)腹檢查選取頻率3.5 MHz的凸陣探頭，經(jīng)陰道檢查選取頻率5.0～9.0 MHz的腔內(nèi)探頭。囑受檢者經(jīng)腹檢查前充盈膀胱，取仰臥位或膀胱截石位，觀察妊娠囊位置并測(cè)量其大小，明確胚芽是否有原始心管搏動(dòng)，記錄卵黃囊大小，掃描過(guò)程中留意雙側(cè)附件區(qū)情況及陶氏腔有無(wú)積液。發(fā)現(xiàn)孕囊內(nèi)病灶時(shí)，記錄數(shù)目及大小，觀察病灶邊界、內(nèi)部回聲和血流情況，多角度、多切面探查，并實(shí)時(shí)存圖便于后期分析。當(dāng)受檢者經(jīng)腹檢查困難時(shí)，及時(shí)與其溝通轉(zhuǎn)經(jīng)陰道檢查。

本組絨毛膜隆起25例中單發(fā)20例、多發(fā)5例，總共32個(gè)病灶，超聲表現(xiàn)為孕囊內(nèi)由囊壁凸向囊內(nèi)的結(jié)節(jié)樣、息肉樣或乳頭狀回聲，直徑5～23 mm，內(nèi)部回聲均勻或不均勻，以稍低回聲為主，周邊回聲稍高，部分病灶偏小，整體呈稍高或稍低回聲，多發(fā)者各病灶回聲亦可不同；凸向囊內(nèi)側(cè)邊界清楚、邊緣銳利，基底部與孕囊壁聯(lián)系緊密，分界不清；所有病灶內(nèi)部均未探及血流信號(hào)，見(jiàn)圖1。

圖1 超聲檢查曾誤診的絨毛膜隆起患者術(shù)前超聲檢查結(jié)果(28歲)

1.4誤診情況 本組絨毛膜隆起25例首診超聲檢查均誤診，誤診率100%。有生育史9例，其中腹痛1例和無(wú)痛性極少量陰道出血4例，在我院門(mén)診行超聲檢查均發(fā)現(xiàn)附著于孕囊壁的不均質(zhì)結(jié)節(jié)或團(tuán)塊，考慮出血或血腫，絨毛膜下血腫可能性大，以先兆流產(chǎn)收治入院；腹痛1例和無(wú)明顯癥狀3例，于我院門(mén)診行超聲檢查未探及原始心管搏動(dòng)，考慮胚胎停育可能，以稽留流產(chǎn)收治入院。有流產(chǎn)史9例中5例(一過(guò)性陰道出血3例，腹痛2例)在外院行超聲檢查診斷為絨毛膜下血腫，后為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門(mén)診醫(yī)生結(jié)合病史考慮習(xí)慣性流產(chǎn)收治入院；2例(腹痛和腹痛并短暫性陰道出血各1例)于我院門(mén)診行超聲檢查發(fā)現(xiàn)孕囊內(nèi)異常，考慮出血可能，絨毛膜下血腫可能性大，結(jié)合病史以習(xí)慣性流產(chǎn)收治入院；2例無(wú)明顯癥狀，在我院門(mén)診行超聲檢查診斷為絨毛膜下血腫，接診醫(yī)生結(jié)合病史考慮習(xí)慣性流產(chǎn)收治入院。有清宮史7例，其中5例(腹痛3例，短暫性陰道出血2例)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行超聲檢查診斷為部分性葡萄胎，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門(mén)診以葡萄胎收治入院；1例短暫性陰道出血，在我院門(mén)診行超聲檢查診斷為絨毛膜下血腫，以先兆流產(chǎn)收住院；1例無(wú)明顯癥狀，在我院門(mén)診行超聲檢查考慮孕囊內(nèi)出血，絨毛膜下血腫可能性大，結(jié)合清宮史，以先兆流產(chǎn)收治入院。本組誤診時(shí)間3～7 d。

1.5確診及治療 本組25例均經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)絨毛膜隆起診斷。誤診為絨毛膜下血腫16例，13例有腹痛和(或)陰道出血癥狀，在完善凝血功能等相關(guān)檢查后行人工流產(chǎn)或引產(chǎn)術(shù)，術(shù)后病理檢查確診絨毛膜隆起，住院時(shí)間2～3 d；3例無(wú)明顯癥狀入院保胎治療，在完善相關(guān)檢查各生理指標(biāo)基本無(wú)異常后自行出院，住院時(shí)間3～5 d，之后居家安胎，1例孕12周時(shí)超聲檢查發(fā)現(xiàn)無(wú)胎心和胎動(dòng)，1例孕16周時(shí)超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒心臟異常伴心包及雙側(cè)胸腔積液，1例孕20周時(shí)超聲檢查臍動(dòng)脈及靜脈導(dǎo)管血流異常，羊水渾濁且量偏少(羊水指數(shù)68 mm)，此3例隨即行人工流產(chǎn)或引產(chǎn)術(shù)，術(shù)后病理檢查確診絨毛膜隆起。誤診為部分性葡萄胎5例，在行相關(guān)檢查無(wú)異常后，隨即行清宮術(shù)，術(shù)后胸部CT檢查未見(jiàn)異常，術(shù)后病理檢查確診絨毛膜隆起，住院時(shí)間3～6 d。誤診為胚胎停育4例，在入院準(zhǔn)備后行超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)，術(shù)中超聲檢查見(jiàn)胎心搏動(dòng)，改變體位胚胎移位，見(jiàn)圖2，附壁結(jié)節(jié)位置未見(jiàn)改變；后行經(jīng)陰道超聲檢查確認(rèn)胚胎存活，同時(shí)提示孕囊壁結(jié)節(jié)樣回聲，再次誤診為孕囊內(nèi)出血或絨毛膜下血腫，1例腹痛隨即行清宮術(shù)，3例無(wú)明顯癥狀住院保胎2～4 d后行清宮術(shù)，此4例皆經(jīng)術(shù)后病理檢查確診絨毛膜隆起，住院時(shí)間4～7 d。

圖2 超聲檢查曾誤診為胚胎停育的絨毛膜隆起患者術(shù)中超聲檢查結(jié)果(31歲)

1.6手術(shù)、病理檢查結(jié)果及預(yù)后、隨訪情況

1.6.1手術(shù)結(jié)果：本組術(shù)后胎膜胎兒面皆可見(jiàn)結(jié)節(jié)樣突起，直徑5～20 mm，與超聲檢查結(jié)果基本一致，表面光滑，有光澤，無(wú)出血，質(zhì)軟，多位于胎盤(pán)胎兒面，顏色與周邊正常胎盤(pán)一致，基底部與絨毛膜聯(lián)系緊密，無(wú)明顯分界；剖開(kāi)后剖面出血明顯，較大者周邊組織較為致密，與周?chē)＝q毛膜相似，中心組織較為疏松，出血結(jié)束或結(jié)節(jié)內(nèi)流質(zhì)流失后呈微小篩孔狀。

1.6.2病理檢查結(jié)果：本組術(shù)后病理檢查鏡下見(jiàn)結(jié)節(jié)外周呈典型絨毛膜結(jié)構(gòu)，可見(jiàn)大量絨毛干末端滋養(yǎng)層細(xì)胞，與蛻膜組織相互混雜交錯(cuò)；結(jié)節(jié)中央可見(jiàn)大量毛細(xì)血管和結(jié)締組織，排列無(wú)規(guī)律，其間可見(jiàn)較多紅細(xì)胞。

1.6.3預(yù)后及隨訪情況：本組25例均不能明確絨毛膜隆起與胎兒異常之間的關(guān)系，產(chǎn)婦皆無(wú)明顯不適。術(shù)后3個(gè)月隨訪，13例恢復(fù)良好，余失訪；繼續(xù)隨訪3年，再次妊娠4例，超聲檢查未發(fā)現(xiàn)異常，余均失訪。

2 討論

2.1疾病概述 絨毛膜隆起是一種罕見(jiàn)的孕早期妊娠囊內(nèi)異常表現(xiàn)，患病率0.15%～2.30%[1]，現(xiàn)臨床對(duì)其形成原因、病理過(guò)程及預(yù)后情況均存在爭(zhēng)議。有文獻(xiàn)報(bào)道宮內(nèi)操作及不良生育史可能增加絨毛膜隆起發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。有學(xué)者認(rèn)為絨毛膜隆起為絨毛膜局部出血或血腫，因孕囊內(nèi)壓力較周?chē)。[向孕囊內(nèi)凸起，是絨毛膜下血腫的一種特殊類型[3]，但多數(shù)學(xué)者對(duì)此觀點(diǎn)尚存有異議。目前，臨床上絨毛膜隆起對(duì)妊娠結(jié)局的影響尚不能完全明確。有文獻(xiàn)報(bào)道其可能導(dǎo)致自然流產(chǎn)，可能與夫妻染色體異常有關(guān)[4]。還有文獻(xiàn)報(bào)道，不良妊娠結(jié)局與絨毛膜隆起大小無(wú)明顯關(guān)系，而與其病灶數(shù)量有一定相關(guān)性[5]。

2.2超聲聲像圖特征 絨毛膜隆起是絨毛膜蛻膜面呈結(jié)節(jié)樣凸向孕囊內(nèi)，形成緊密附著于孕囊壁的結(jié)節(jié)，形態(tài)多樣，以圓形或類圓形多見(jiàn)，亦可不規(guī)則，大小不一，幾毫米至數(shù)十毫米不等；病灶可單發(fā)亦可多發(fā)，結(jié)節(jié)外周多以稍高回聲為主，內(nèi)部回聲偏低，少數(shù)病灶較小者整體亦可呈單一稍高或低回聲結(jié)節(jié)，多發(fā)病灶者各結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲可各不相同；病灶凸向孕囊側(cè)邊界清晰銳利，與孕囊壁相連的基底部邊界不清，與絨毛膜無(wú)明確界限，故結(jié)節(jié)位置較為固定；彩色多普勒超聲檢查顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部無(wú)明顯血流信號(hào)[6]。

2.3診斷及鑒別診斷 絨毛膜隆起無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，超聲檢查可在無(wú)創(chuàng)條件下提供較全面信息，故臨床診斷多依賴超聲檢查，但明確診斷需行病理檢查。臨床上絨毛膜隆起主要與絨毛膜下血腫、部分性葡萄胎和胚胎停育相鑒別。①絨毛膜下血腫：絨毛膜下血腫臨床癥狀以陰道出血多見(jiàn)，呈間斷性或持續(xù)性，發(fā)病部位多位于子宮壁與絨毛膜之間，病灶多與妊娠囊平行，極少凸向孕囊內(nèi)，其超聲形態(tài)以新月形及環(huán)形多見(jiàn)，范圍視患者病情輕重而定，輕者僅見(jiàn)縫隙樣或窄條狀無(wú)回聲區(qū)，且較為局限，重者范圍擴(kuò)大呈多邊形，絨毛膜與蛻膜明顯分離，與絨毛膜隆起鑒別不難[7]。②部分性葡萄胎：部分性葡萄胎臨床一般出現(xiàn)持續(xù)大量陰道出血，且血HCG明顯增高，超聲檢查多為蜂窩狀回聲，多位于胎盤(pán)部位，且與正常胎盤(pán)組織分界不清，胎兒多已夭折或合并畸形[8]，結(jié)合臨床表現(xiàn)及血HCG檢測(cè)與絨毛膜隆起不難鑒別。③胚胎停育：臨床上絨毛膜隆起還需與胚胎停育相鑒別，由于二者形態(tài)多呈圓形或類圓形，早期胚胎內(nèi)部血流信號(hào)顯示不佳，鑒別診斷存在一定困難。陰道超聲檢查對(duì)孕囊內(nèi)細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示更清楚，改變受檢者體位，胚胎可移位，有助于二者鑒別。

2.4治療及預(yù)后 絨毛膜隆起是否導(dǎo)致胎兒畸形，現(xiàn)在仍無(wú)明確證據(jù)證實(shí)，其治療方法尚無(wú)相關(guān)報(bào)道，預(yù)后亦存在未知性。本組出現(xiàn)胎兒異常3例，1例孕12周時(shí)超聲檢查發(fā)現(xiàn)無(wú)胎心和胎動(dòng)，1例孕16周時(shí)超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒心臟異常伴心包及雙側(cè)胸腔積液，1例孕20周時(shí)超聲檢查臍動(dòng)脈及靜脈導(dǎo)管血流異常，羊水渾濁且量偏少。然而，本研究結(jié)果與以往文獻(xiàn)報(bào)道[9-10]一樣無(wú)大樣本數(shù)據(jù)支撐，結(jié)果缺乏客觀性，無(wú)法明確絨毛膜隆起與胎兒異常的相關(guān)性，且多數(shù)孕婦因擔(dān)心妊娠結(jié)局不良而選擇終止妊娠，本組3例在保胎治療后自行放棄。因此，臨床上當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)絨毛膜隆起時(shí)，應(yīng)向孕婦和(或)其家屬說(shuō)明絨毛膜隆起可能的妊娠結(jié)局，尊重孕婦和(或)其家屬意愿。

2.5誤診原因分析及防范措施 ①臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，超聲醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足。絨毛膜隆起無(wú)典型臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者無(wú)腹痛或陰道出血等癥狀，多在常規(guī)超聲檢查時(shí)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)孕囊內(nèi)絨毛膜隆起病灶，且該病于2006年才有相關(guān)報(bào)道[1]，因而超聲科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)，很難想到該病。本組誤診為絨毛膜下血腫16例即因此誤診。提示超聲醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)新型疾病的認(rèn)識(shí)和學(xué)習(xí)。②未能緊密結(jié)合臨床，超聲醫(yī)生盲目下診斷。本組5例誤診為部分性葡萄胎，有陰道出血者量并不多，且血HCG測(cè)定在正常妊娠范圍內(nèi)，而葡萄胎患者血HCG常增高，即便是部分性葡萄胎患者血HCG亦常高于正常妊娠。本組誤診為部分性葡萄胎5例超聲醫(yī)師診斷過(guò)于草率，從而導(dǎo)致誤診。提示超聲醫(yī)師在診斷過(guò)程中，需結(jié)合臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析。③對(duì)超聲聲像圖分析不夠，未行仔細(xì)鑒別。本組4例誤診為胚胎停育，但在準(zhǔn)備行清宮術(shù)時(shí)超聲監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)似有原始心管搏動(dòng)，改變體位可見(jiàn)胚芽移位，后經(jīng)陰道超聲檢查證實(shí)胚胎存活，雖然再次誤診為絨毛膜下血腫，但相比首診超聲，第2次超聲檢查更為謹(jǐn)慎和全面。提醒超聲醫(yī)師在孕早期超聲檢查過(guò)程中，應(yīng)認(rèn)真分析相關(guān)疾病征象，仔細(xì)鑒別診斷，必要時(shí)改變檢查體位和檢查方式，以獲得明確鑒別點(diǎn)，幫助鑒別診斷。④超聲醫(yī)師檢查不仔細(xì)，掃查過(guò)于簡(jiǎn)單。回顧性分析本組25例絨毛膜隆起超聲檢查資料，可以發(fā)現(xiàn)超聲掃查切面單一，圖像質(zhì)量及數(shù)量均不足，部分病例缺乏彩色多普勒超聲聲像圖信息，這也是導(dǎo)致該病誤診的重要原因。提示超聲醫(yī)師在提高超聲檢查技術(shù)水平的同時(shí)，亦要加強(qiáng)對(duì)責(zé)任心的培養(yǎng)。

綜上所述，絨毛膜隆起無(wú)典型臨床表現(xiàn)，超聲檢查具有一定特征性。當(dāng)臨床遇及患者孕早期孕囊內(nèi)發(fā)現(xiàn)附壁結(jié)節(jié)，且無(wú)明顯血流信號(hào)時(shí)，應(yīng)想到該病，同時(shí)注意與其他疾病相鑒別，但其明確診斷依賴病理檢查。