雷云宏，王沆，林隆輝，沈碧娥，俞裕玉

1.福建省立醫(yī)院心血管外科，福建福州350001；2.福建省立醫(yī)院心外一科，福建福州350001

糖尿病是我國內(nèi)分泌科常見病之一，隨著人們生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣的改變，該病的患病率急劇上升，而血糖的波動(dòng)極易給患者機(jī)體靶器官造成嚴(yán)重的影響[1]。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（DASO）作為糖尿病大血管常見并發(fā)癥，以下肢動(dòng)脈血管出現(xiàn)狹窄或閉塞為主要癥狀，包含動(dòng)脈炎性閉塞、下肢動(dòng)脈硬化及血栓性閉塞等。糖尿病伴發(fā)下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥患者的初期癥狀不明顯，一旦出現(xiàn)靜息痛、間歇性跛行等癥狀時(shí)，往往已發(fā)展至晚期，增加了臨床治療的難度，且預(yù)后效果欠佳，嚴(yán)重者可能會(huì)進(jìn)展為壞疽、缺血，最終只能作截肢處理[2-3]。糖尿病伴發(fā)下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥患者的下肢溫度異常降低，易伴隨肢端壞疽、靜息疼痛、皮膚深潰瘍及間歇性跛行等癥狀出現(xiàn)，盡管藥物治療可一定程度緩解癥狀，然而難以對(duì)下肢缺血癥狀進(jìn)行根本上解決，治療效果欠佳[4]。介入手術(shù)為當(dāng)前臨床治療糖尿病伴發(fā)下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的重要術(shù)式，因其手術(shù)安全、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)而被廣泛應(yīng)用到臨床中[5]。近年來，該院以介入手術(shù)對(duì)糖尿病伴發(fā)下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥患者展開治療，為分析其效果，該次隨機(jī)抽取2018年5月—2020年12月間該院收治的67例糖尿病伴發(fā)下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥患者展開研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究病例均來源于該院接收并治療的糖尿病伴發(fā)下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥患者67例。其中，男性36例（53.73%），女性31例（46.27%）；年齡44~72歲，平均（61.23±3.64）歲；糖尿病病程為5～31年，平均（12.69±2.35）年；合并癥：36例（53.73%）合并 高血壓，40例（59.70%）合并高血脂；下肢動(dòng)脈硬化性閉塞情況：33例（49.25%）單下肢病變，34例（50.75%）雙下肢病變；Fontatine分期：37例（55.22%）Ⅱ期，30例（44.78%）Ⅲ期；泛大西洋學(xué)會(huì)聯(lián)盟分級(jí)：34例（50.75%）B級(jí)，33例（49.25%）C級(jí)。研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，研究目的、內(nèi)容等均詳細(xì)為患者及家屬講解，并簽署了《該院知情同意書》。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①均符合相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，肢體抬高試驗(yàn)結(jié)果為陽性，經(jīng)數(shù)字減影血管造影、B超、磁共振血管成像或血管造影檢查后已確診，且均為長段病變；②Fontatine分期為Ⅱ～Ⅲ期；③泛大西洋學(xué)會(huì)聯(lián)盟分級(jí)為B～C級(jí)；④糖尿病病情既往已確診；⑤CT造影表明下肢血管的狹窄程度＞50%；⑥語言、視力及聽力均正常；⑦滿足介入手術(shù)治療指征。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并其他血液性疾病或凝血功能障礙者；②合并惡性腫瘤者；③妊娠或哺乳階段；④嚴(yán)重器質(zhì)性精神疾?。虎葸^敏體質(zhì)；⑥合并嚴(yán)重性基礎(chǔ)疾病、臟器功能障礙；⑦并發(fā)下肢感染或者皮疹；⑧合并惡性腫瘤；⑨踝肱指數(shù)不足0.6。

1.4 方法

①開展常規(guī)性治療：患者入院后及時(shí)給予控制血糖、血壓和血脂等干預(yù)；與此同時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)。給予患者詳細(xì)的影像學(xué)檢查，包括下肢的皮溫、足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)情況、下肢CTA檢查、下肢動(dòng)脈彩超等。同時(shí)，評(píng)估患者下肢動(dòng)脈病變情況。根據(jù)檢查結(jié)果確定手術(shù)的入路并行數(shù)字減影血管造影(DSA)。

②介入療法：局麻成功后在患者患側(cè)的股動(dòng)脈處進(jìn)行穿刺（對(duì)比合并髂動(dòng)脈及股動(dòng)脈上段病變患者，可行對(duì)側(cè)逆行穿刺；必要時(shí)可行雙側(cè)穿刺）；在6-f導(dǎo)管鞘的引導(dǎo)下，引入4-f椎動(dòng)脈導(dǎo)管，進(jìn)行造影檢查；對(duì)于狹窄病變患者，可采用直徑為0.035英寸或0.018英寸的導(dǎo)絲穿透狹窄病變段；對(duì)于完全閉塞且長度＞3 cm的患者，可將0.035英寸導(dǎo)絲頭端制成“U”型通過；對(duì)于無法順利通過者，可行腘動(dòng)脈逆行穿刺，經(jīng)雙向內(nèi)膜下打開閉塞的病變。經(jīng)導(dǎo)管、導(dǎo)絲確診并返回真腔以后，再沿著導(dǎo)絲進(jìn)入到球囊中進(jìn)行擴(kuò)張，擴(kuò)張的程度主要根據(jù)斑塊硬化程度來確定；通常擴(kuò)張2~3 min，壓力為4~10個(gè)大氣壓；對(duì)于擴(kuò)張不理想者，可重復(fù)擴(kuò)張。在擴(kuò)張球囊前可先采用低分子肝素（國藥準(zhǔn)字H20052319）進(jìn)行靜脈注射，劑量為3 000 U，其目的是發(fā)揮抗凝作用；隨后，在采用微量泵持續(xù)泵注低分子肝素，泵注的速度為1 000 U/h，直至介入治療。球囊擴(kuò)張成功以后，經(jīng)導(dǎo)管灌注尿激酶（國藥準(zhǔn)字H20055411），灌注量為250 000 U；術(shù)后3 d，每12小時(shí)經(jīng)皮下靜脈注射5 000 U低分子肝素；對(duì)于經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)者，口服阿司匹林（國藥準(zhǔn)字H51021475）100 mg/d+西洛他唑（國藥準(zhǔn)字H20066138）200 mg/d；對(duì)于植入支架者，則口服則采用阿司匹林100 mg/d+波立維（硫酸氫氯吡格雷片；國藥準(zhǔn)字J20130083）75 mg/d。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）介入治療情況。統(tǒng)計(jì)67例患者的介入治療情況。（2）臨床療效。術(shù)后，根據(jù)《動(dòng)脈硬化閉塞癥療效標(biāo)準(zhǔn)》及《糖尿病肢體血管病療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)價(jià)67例患者的臨床療效，具體標(biāo)準(zhǔn)為：①“療效顯著”標(biāo)準(zhǔn)：疼痛癥狀基本消失，患肢無力感、麻木感已顯著消失，不僅跛行指數(shù)、皮膚顏色等均明顯改善，而且血管基本恢復(fù)至正常范圍，血液循環(huán)功能明顯也改善；②“有療效”標(biāo)準(zhǔn)：疼痛好轉(zhuǎn)，患肢無力感、麻木感已有所改善，跛行指數(shù)、皮膚顏色好轉(zhuǎn)，而且血液循環(huán)功能相對(duì)改善；③“無效”：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，甚至病情加重；總有效=療效顯著率+有療效率[6-7]。（3）血液流變學(xué)指標(biāo)。治療前、術(shù)后，分別通過KUKUDA福田的VS-1000型動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀及德力凱MVU-6300型多功能血管超聲儀對(duì)患者的股動(dòng)脈收縮峰值流速（PSV）、血流量（Q）、平均血流速度（TAMn）、踝肱指數(shù)（ABI）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）進(jìn)行測(cè)定，并詳細(xì)記錄檢測(cè)結(jié)果。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 介入治療情況比較

該次所選67例糖尿病伴發(fā)DASO患者中，單純行支架植入術(shù)者有27例（40.30%），單純行球囊擴(kuò)張術(shù)的患者有21例（31.34%）；球囊擴(kuò)張術(shù)+支架植入術(shù)的患者有9例（13.43%），經(jīng)動(dòng)脈保留導(dǎo)管灌注擴(kuò)血管藥物和尿激酶者有10例（14.93%）。且所有患者手術(shù)均順利完成，無嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 療效分析

該次所選67例糖尿病伴發(fā)DASO病例經(jīng)介入治療后，療效顯著有31例（46.27%）、有療效共33例（49.25%）、無效共3例（4.48%），總有效率為95.52%（64/67）。

2.3 超聲檢查結(jié)果分析

治療后，該組糖尿病伴發(fā)DASO患者的PSV、Q、TAMn、ABI水平較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而治療后患者的PI、RI水平則明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 超聲檢查結(jié)果分析（±s）

表1 超聲檢查結(jié)果分析（±s）

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3 討論

DASO為血管外科多見性疾病，是引起慢性下肢缺血的一種重要因素，多并發(fā)全身性血管受損及多種類型基礎(chǔ)疾病，病因尚未明確，以下肢潰瘍、下肢壞死、間歇性跛行以及靜息痛等為主要表現(xiàn)[8]。糖尿病伴發(fā)DASO主要是指糖尿病患者下肢出現(xiàn)栓子或斑塊而堵塞血管，導(dǎo)致下肢血流瘀堵，而下肢因動(dòng)脈血管的供血不足出現(xiàn)肢體缺血或壞死，其癥狀主要表現(xiàn)為下肢疼痛、間歇性跛行等，嚴(yán)重影響到患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重者還會(huì)累及心肺腦等重要部位的功能，最終引發(fā)慢性代謝性病變，造成截肢，乃至病死[9-10]。

關(guān)于糖尿病合并DASO患者，其治療重點(diǎn)在于對(duì)血栓閉塞進(jìn)行及時(shí)解除，當(dāng)前臨床治療糖尿病合并DASO的方法較多，比如內(nèi)科保守療法、外科手術(shù)療法、腔內(nèi)療法以及介入療法等[11]。其中，內(nèi)科保守療法的臨床效果有限，患者的預(yù)后質(zhì)量有待提高，而且糖尿病合并DASO患者以中老年為主要發(fā)生對(duì)象，大多患者同時(shí)并發(fā)心血管病癥，不僅免疫力偏差，而且自我恢復(fù)能力也有限，外科手術(shù)療法操作過程十分復(fù)雜，大多患者無法耐受，加之疾病呈現(xiàn)出彌漫性特征，導(dǎo)致外科手術(shù)方案應(yīng)用受限[12-13]。隨著介入設(shè)備不斷完善及介入技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，介入療法已在臨床上得到應(yīng)用。介入療法具有適應(yīng)癥廣、可重復(fù)操作性、簡單性、住院周期短等特征，適用于老年患者中，可有效規(guī)避年齡因素帶來的風(fēng)險(xiǎn)[14]。近年來，介入療法因其屬于微創(chuàng)手術(shù)，有利于術(shù)后患者的康復(fù)、更為安全可靠等優(yōu)勢(shì)而被運(yùn)用到糖尿病合并DASO的治療中。該次入選67例糖尿病伴發(fā)DASO患者展開分析，均予以介入治療，所有患者的手術(shù)均已順利完成，無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，其介入治療的總有效率為95.52%，表明介入治療方案在糖尿病伴發(fā)DASO患者中的應(yīng)用可取得較高臨床療效，且安全性有保證。此外，該次研究還發(fā)現(xiàn)，患者治療后分PSV、Q、TAMn、ABI水平較治療前明顯升高（P＜0.05），而PI、RI水平則低于治療前（P＜0.05），這與大多數(shù)臨床研究結(jié)果基本一致，由此說明，介入療法能夠有效改善糖尿病伴發(fā)DASO患者的病變血管功能，使其再次暢通，進(jìn)而為下肢的保全提供可能性。

糖尿病伴發(fā)DASO患者的病情十分復(fù)雜，大多存在高血脂及高血壓等基礎(chǔ)性疾病，因此給予糖尿病伴發(fā)DASO患者介入療法前，需進(jìn)行對(duì)癥治療，通過予以常規(guī)性治療，控制患者基礎(chǔ)疾病，并采取血管造影檢查對(duì)其下肢動(dòng)脈組織的病變狀況進(jìn)行充分了解，再根據(jù)患者情況選擇手術(shù)入路及確定介入治療手術(shù)類型，可滿足其病情需求，防止因不合理入路導(dǎo)致并發(fā)癥出現(xiàn)[15-16]。不僅如此，介入治療手術(shù)中，再配合進(jìn)行血管造影檢查，觀察患者病變部位的狹窄，根據(jù)其狹窄程度選擇不同尺寸的導(dǎo)絲，使閉塞病變部位被有效打開，為手術(shù)順利展開及成功完成創(chuàng)造有利條件[17]。明確患者病情狀況后，再予以球囊擴(kuò)張，選擇適合患者的球囊，再根據(jù)其斑塊的硬化情況明確擴(kuò)張程度，可避免過度擴(kuò)張，防止快速再狹窄、血栓或血管破裂等情況出現(xiàn)。與此同時(shí)，若患者存在閉塞性病變或嚴(yán)重性鈣化病變，或者球囊擴(kuò)張后有夾層病變情況發(fā)生，則酌情予以支架置入。一般而言，球囊擴(kuò)張如果出現(xiàn)失敗的情況，需予以二次擴(kuò)張，若植入支架，出現(xiàn)再閉塞情況時(shí)，無法予以重復(fù)再通，因此對(duì)于膝下動(dòng)脈，需要謹(jǐn)慎應(yīng)用支架置入[18]。該次入選患者予以球囊擴(kuò)張以后，患者的再通效果優(yōu)越，因此均未予以支架置入。此外，在介入治療的基礎(chǔ)上，配合應(yīng)用抗凝劑以及血管擴(kuò)張類藥品，通過肝素抗凝以及尿激酶溶栓，鞏固手術(shù)療效，促進(jìn)微循環(huán)改善，使病變血管恢復(fù)至?xí)惩顩r，從而促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，給予糖尿病伴發(fā)DASO患者介入療法的療效確切，能夠有效改善患者血液流變性，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。但該次研究納入的糖尿病伴發(fā)DASO患者數(shù)量少，僅局限于該院收治病例，未納入其他方案治療的患者展開對(duì)比研究，同時(shí)觀察指標(biāo)少且未做遠(yuǎn)期隨訪觀察其預(yù)后水平，因此后期需展開多中心進(jìn)一步研究，增加病例并與其他治療方案展開對(duì)比分析，以客觀評(píng)價(jià)糖尿病伴發(fā)下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的介入治療臨床價(jià)值。