林彥卿

廣東省羅定市人民醫(yī)院內(nèi)科，廣東羅定 527200

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是一種因糖尿病代謝紊亂造成的腎損害，屬于糖尿病患者最常見的慢性并發(fā)癥之一，患病者多以慢性高血糖和蛋白尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)[1]。伴隨著病情的發(fā)展，患者的尿蛋白量會因腎小球硬化而逐漸減少，逐漸演變成終末期DN，嚴(yán)重危及患者的生命安全[2]。目前，臨床對于此類患者為避免其病情的進(jìn)一步發(fā)展，多采用腎臟代替療法進(jìn)行治療，如血液透析和腹膜透析等[3]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，相較于腹膜透析而言，血液透析治療更有利于控制患者的血糖，并且具有較好的透析充分性，但在建立動靜脈內(nèi)瘺方面卻存在一定難度，并且在透析過程中心腦血管意外的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高，對患者的生命安全和生活質(zhì)量均造成不良影響[4]。因此為保障透析治療有效性及安全性，急需加強(qiáng)患者透析治療期間的護(hù)理管理。細(xì)節(jié)護(hù)理管理是一個(gè)系統(tǒng)工程，涉及到護(hù)理過程中的方方面面，在整體上有助于提高臨床護(hù)理質(zhì)量，將其運(yùn)用于終末期DN患者的血液透析環(huán)節(jié)中更有助于減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，保障透析治療的有效性和安全性，為改善患者的預(yù)后情況奠定良好的基礎(chǔ)[5]。對此，選取該院2019年3月—2020年3月期間收治的終末期糖尿病腎病患者90例進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共計(jì)納入終末期DN患者90例，按照護(hù)理方式的不同將患者分為對照組和研究組，每組45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過血糖與腎功能確診；②維持性血液透析治療時(shí)間6個(gè)月以上；③患者治療情況較為穩(wěn)定；④均知曉該研究內(nèi)容，該研究所選病例經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重感染者；②患有惡性腫瘤者；③臨床資料不完整。對照組：男性23例，女性22例；年齡26～74歲，平均（48.25±3.69）歲；透析時(shí)間為6～71月，平均透析時(shí)間（43.85±3.47）月；糖尿病分型顯示：1型患者21例、2型患者24例。研究組：男性22例，女性23例；年齡為26～74歲，平均（48.44±3.33）歲；透析時(shí)間為6～71月，平均透析時(shí)間（43.43±3.34）月；糖尿病分型顯示：1型患者19例、2型患者26例。兩組一般資料經(jīng)對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均采用血液透析治療，首先建立動靜脈內(nèi)瘺，留置中心靜脈導(dǎo)管，選用碳酸氫鹽透析液進(jìn)行治療。將反滲水作為透析用水，流量設(shè)置為500 mL/min，每周透析2～3次，4～5/h，維持患者的血流量始終在200～250 mL/min。給予對照組常規(guī)性護(hù)理措施，如嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，觀察患者透析效果，加強(qiáng)患者在治療期間的用藥指導(dǎo)，叮囑患者遵醫(yī)囑服藥，同時(shí)監(jiān)測的患者的血糖水平，教會患者正確的血糖測量方式，另外向患者發(fā)放健康教育手冊，普及疾病的相關(guān)知識，根據(jù)患者病情為其制定個(gè)性化，營養(yǎng)豐富的飲食等。

研究組實(shí)施細(xì)節(jié)護(hù)理：①心理：患者會出現(xiàn)憂慮、焦慮、恐懼等不良情緒，加強(qiáng)患者的心理疏導(dǎo)，耐心向患者介紹透析治療的優(yōu)勢及注意事項(xiàng)，了解患者不良情緒發(fā)生的主要原因，針對性的消除患者不良情緒，積極配合患者治療。并在透析前選擇正確的血管，選擇粗直、彈性好的血管。②透析前：評估患者的心理狀況，根據(jù)患者個(gè)體心理狀況的差異開展針對性的心理護(hù)理，幫助患者消除對透析治療的焦慮、不安和恐懼心理，同時(shí)耐心向患者及其家屬介紹透析治療的作用、流程及注意事項(xiàng)，提高患者對治療方式的認(rèn)知，緩解患者的負(fù)面情緒；另外為患者選擇粗直、彈性較好的血管進(jìn)行透析治療，若患者血管條件欠佳，則在其治療開展前2周指導(dǎo)患者進(jìn)行反復(fù)握拳的訓(xùn)練，以此改善患者的血管條件。③透析中：對于透析治療的患者而言，血管通路的好壞與其透析質(zhì)量之間關(guān)系密切，好的血管通路對保障患者透析質(zhì)量有重要意義。在臨床實(shí)際操作中，動脈穿刺點(diǎn)應(yīng)位于瘺口5 cm以上的區(qū)域，而靜脈穿刺點(diǎn)更應(yīng)距離動脈8 cm以上，且兩點(diǎn)不宜位于同一條血管上，并且保障穿刺一次性成功，每次透析治療時(shí)均需更換穿刺位置；另外叮囑患者建立動靜脈內(nèi)瘺的肢體應(yīng)避免劇烈活動，時(shí)刻維持患者皮膚的清潔干凈，減少對建立內(nèi)瘺肢體的壓迫，同時(shí)更不可在該側(cè)肢體上進(jìn)行抽血、測量血壓等相關(guān)護(hù)理操作。④透析后：在患者透析治療結(jié)束后對其細(xì)節(jié)護(hù)理管理的重心逐漸側(cè)重于對并發(fā)癥的預(yù)防，其中對高血壓的預(yù)防是護(hù)理的重點(diǎn)，因此需細(xì)化患者的飲食管理，嚴(yán)格控制患者日常對鈉、鉀和水的攝入量，穩(wěn)定患者血壓、血糖及血脂的水平；對患者開展健康教育，讓患者意識到疾病自我管理的重要性，指導(dǎo)患者合理用藥，定時(shí)測量自身體質(zhì)量、血壓、血糖及脈率等指標(biāo)；指導(dǎo)患者積極進(jìn)行運(yùn)動鍛煉，養(yǎng)成良好、健康且衛(wèi)生的生活習(xí)慣，以此預(yù)防感染的發(fā)生，另外更需加強(qiáng)對透析治療室的消毒隔離工作；加強(qiáng)對患者血糖的監(jiān)控，結(jié)合患者糖尿病病情差異選擇適宜的胰島素控制血糖，叮囑患者規(guī)律進(jìn)食，預(yù)防低血糖的發(fā)生，必要時(shí)可隨身攜帶糖果，若患者在治療后發(fā)生低血糖現(xiàn)象，立即給予20～60 mL濃度為50%的葡萄糖注射液進(jìn)行治療；與此同時(shí)更應(yīng)加強(qiáng)對患者血壓的調(diào)控，預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

①生活質(zhì)量：選用簡明健康調(diào)查問卷（SF-36）評價(jià)患者護(hù)理前后的生活質(zhì)量，問卷共包含生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能和精神健康8個(gè)維度，得分范圍均在0～100分，分值越高表示患者的生活質(zhì)量越高，比較兩組護(hù)理前后的差異[6]。

②自我管理行為[7]：同樣于護(hù)理前后采用問卷調(diào)查的方式評估患者的自我管理行為，問卷共包括軀體活動、飲食行為、社會心理行為和治療行為4個(gè)項(xiàng)目，均采用1～4分四級評分法，分值越高表示患者的自我管理行為越好，對比兩組間的差異。

③并發(fā)癥：另外記錄患者護(hù)理期間感染、高血壓、低血壓、低血糖以及心腦血管事件等并發(fā)癥的發(fā)生情況，比較兩組發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生活質(zhì)量評分對比

兩組護(hù)理前生活質(zhì)量評分對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者生活質(zhì)量評分對比[（±s），分]

表1 兩組患者生活質(zhì)量評分對比[（±s），分]

組別對照組（n=45）研究組（n=45）t值P值生理機(jī)能 生理職能 社會功能 精神健康護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前 護(hù)理后65.29±5.43 65.31±5.47 0.017 0.986 80.19±4.58 90.24±4.63 10.352 0.001 66.77±5.41 66.81±5.38 0.035 0.972 78.25±4.62 89.18±4.33 11.580 0.001 69.25±5.33 70.11±5.45 0.757 0.451 82.03±5.46 91.55±5.08 8.563 0.001 70.05±4.36 70.09±4.42 0.043 0.966 79.53±5.07 89.95±4.68 10.131 0.001

2.2 兩組患者自我管理行為對比

護(hù)理前兩組患者自我管理行為對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后研究組自我管理行為明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者自我管理行為對比[（±s），分]

表2 兩組患者自我管理行為對比[（±s），分]

組別軀體活動 飲食活動 社會心理行為 治療行為護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前 護(hù)理后對照組（n=45）研究組（n=45）t值P值4.73±1.22 4.53±1.33 0.743 0.459 8.73±2.53 12.24±3.21 5.761 0.001 20.28±4.43 20.49±4.25 0.229 0.819 31.59±5.87 44.67±6.07 10.391 0.001 3.66±0.86 3.85±0.75 1.117 0.267 10.51±2.76 17.44±1.66 14.434 0.001 4.56±1.17 4.66±0.97 0.441 0.660 11.86±3.76 15.57±2.85 5.275 0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比

研究組并發(fā)癥發(fā)生率6.67%低于對照組28.89%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比

3 討論

終末期糖尿病腎病患者大多為中老年患者，患者并發(fā)癥較多，護(hù)理難度較大，有效的護(hù)理措施能夠降低患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，降低相關(guān)感染發(fā)生率[8]。血液透析是治療終末期DN患者的首選方式[9]。在治療前，患者的護(hù)理質(zhì)量與其預(yù)后情況之間關(guān)系密切，細(xì)節(jié)護(hù)理作為一種系統(tǒng)化的護(hù)理模式，始終堅(jiān)持以患者為中心，根據(jù)患者情況實(shí)施針對的護(hù)理措施，增加護(hù)理細(xì)微之處，減少并發(fā)癥出現(xiàn)，增加透析效果[10]。

糖尿病腎病是糖尿病患者中高發(fā)的并發(fā)癥，是由于長期的糖代謝異常，導(dǎo)致腎小球基底膜增厚，最終導(dǎo)致結(jié)節(jié)性腎小球硬化。楊靜等[11]學(xué)者在研究中指出，高通量透析治療12周與治療前相比CRP、IL－6明顯下降，能減輕糖尿病腎病MHD患者的氧化應(yīng)激和微炎癥狀態(tài)。因此積極的治療能夠改善患者情況，不及時(shí)治療會發(fā)展為終末期腎功能衰竭，影響患者生命安全，但在治療前進(jìn)需要配合良好地護(hù)理措施[12]。該文通過將細(xì)節(jié)護(hù)理納入研究后發(fā)現(xiàn)，研究組護(hù)理后生活質(zhì)量均高于對照組（P＜0.05）。在細(xì)節(jié)護(hù)理過程中，有助于消除患者的負(fù)面情緒，提高其依從性的同時(shí)，更可以借助運(yùn)動增腔患者抵抗力，從而保障透析充分性，改善營養(yǎng)狀態(tài)，與此同時(shí)，細(xì)節(jié)護(hù)理還可以結(jié)合患者之間的個(gè)體化差異，對其心理、飲食、生活習(xí)慣、運(yùn)動情況等多方面進(jìn)行個(gè)性化的指導(dǎo)干預(yù)，進(jìn)而有效保障患者護(hù)理工作的有效性，最大限度地提高患者的護(hù)理效果，從細(xì)節(jié)之處提高臨床護(hù)理質(zhì)量，改善患者的治療情況，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。張英[13]學(xué)者指出，對照組開展傳統(tǒng)護(hù)理，觀察組實(shí)施全面護(hù)理，結(jié)果護(hù)理1個(gè)月后，觀察組ADL評分等級優(yōu)于對照組，觀察組生活質(zhì)量評分高于對照組，針對MHD治療的DN患者，通過開展全面護(hù)理干預(yù)，能提高其生存質(zhì)量，改善日常生活能力，臨床應(yīng)用價(jià)值突出。透析期間能夠減少患者疼痛不適，降低意外事件發(fā)生率，積極宣教增加患者對疾病的了解，糾正其不良生活習(xí)慣，使得自我管理有一定提升。并配合良好的飲食護(hù)理，使得患者抵抗力有所提升，積極預(yù)防其低血糖情況，降低了并發(fā)癥發(fā)生率[14]。整個(gè)治療期間通過心理干預(yù)，與患者積極溝通，了解患者需求，耐心解答，滿足其需求，建立良好的信任，提高疾病認(rèn)知度，講解透析作用目的，了解透析期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，加強(qiáng)患者治療前的心理建設(shè)，幫助患者以積極的心態(tài)面對治療[15]。加強(qiáng)有氧運(yùn)動指導(dǎo)，定期進(jìn)行運(yùn)動，使得組織細(xì)胞內(nèi)溶質(zhì)提前進(jìn)入血液循環(huán)，降低了透析后溶質(zhì)反彈，增加透析充分性。譚妙紅等[16]學(xué)者在研究中證實(shí)，糖尿病腎病血液透析病患使用舒適護(hù)理干預(yù)的可行性更高，可有效促進(jìn)患者預(yù)后，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率,提高護(hù)理質(zhì)量。

續(xù)表1

綜上所述，對于終末期糖尿病腎病實(shí)施細(xì)節(jié)護(hù)理，可有效提升患者生活質(zhì)量，改善患者的自我管理能力，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，臨床護(hù)理效果顯著。