趙令英

日照市莒縣中醫(yī)醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，山東日照276500

消化道腫瘤是常見的惡性腫瘤，隨著人民生活水平的提高和人均預(yù)期壽命的延長，近年來，消化道惡性腫瘤病例增多。外科及相關(guān)學(xué)科的發(fā)展為延長惡性腫瘤患者的生命做出了巨大貢獻(xiàn)。糖尿病患者糖代謝紊亂，機(jī)體抵抗力低，消化道腫瘤合并糖尿病患者病死率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于消化道腫瘤非糖尿病患者，且手術(shù)切口愈合慢，易感染。因此，必須重視糖尿病伴消化道腫瘤患者的圍術(shù)期護(hù)理，以提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[1-2]。糖尿病合并消化道腫瘤患者在接受手術(shù)時(shí)，由于手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大、淋巴破壞嚴(yán)重，容易引起或加重糖尿病的各種并發(fā)癥。如果術(shù)后處理不當(dāng)，甚至危及患者生命，不僅增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，也給護(hù)理帶來一定的困難。圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)是一種有計(jì)劃、有針對性的臨床護(hù)理工作模式，堅(jiān)持以人為本，制定個(gè)性化、科學(xué)化的護(hù)理方案，對患者實(shí)施術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后有針對性的臨床護(hù)理[3-4]。該研究將該院2019年1月—2020年1月80例糖尿病伴消化道腫瘤患者，據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)法分為兩組。探析了糖尿病伴消化道腫瘤患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的應(yīng)用與護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院80例糖尿病伴消化道腫瘤患者，據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)法分兩組，各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合糖尿病伴消化道腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)；②對該研究方案簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識障礙或者昏迷患者；②合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；③合并凝血功能障礙；④合并精神疾??；⑤無法配合的患者。其中研究組年齡34～79歲，平均（57.26±2.71）歲。對照組年齡35～74歲，平均（57.45±2.35）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)護(hù)理，術(shù)前根據(jù)手術(shù)需求做好相關(guān)的手術(shù)準(zhǔn)備，并在術(shù)中密切配合醫(yī)生進(jìn)行操作，術(shù)后常規(guī)給予病房巡視和加強(qiáng)對患者的監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良情況并匯報(bào)醫(yī)生進(jìn)行處理。

研究組采取圍術(shù)期全方位護(hù)理。（1）術(shù)前護(hù)理。①評估疾病。術(shù)前評估指導(dǎo)患者做好術(shù)前常規(guī)檢查，客觀評價(jià)患者的健康狀況。如有貧血或感染，術(shù)前必須糾正或給予有效地抗感染治療。②控制血糖。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行降血糖治療。應(yīng)該每天監(jiān)測血糖和尿糖。根據(jù)結(jié)果，應(yīng)通過飲食控制、運(yùn)動療法、口服降血糖藥物或使用胰島素等方式將血糖控制在理想水平。根據(jù)入院時(shí)空腹血糖情況，術(shù)前1周使用胰島素替代降糖藥物。胰島素用量可根據(jù)血糖水平調(diào)整，降糖速度不宜過快，防止低血糖。血糖控制在7.3～9.0 mmol/L。③術(shù)前溝通。幫助患者術(shù)前熟悉病房環(huán)境，以熱情優(yōu)質(zhì)的服務(wù)取信于患者。通過與患者的交談，了解患者的各種疑問，認(rèn)真回答，消除患者顧慮，向患者講解手術(shù)一般過程，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝病魔的信心，積極配合手術(shù)。體貼、關(guān)愛患者，滿足患者合理需求，以獲得患者及家屬的依賴，積極配合手術(shù)治療，促進(jìn)患者康復(fù)。④術(shù)前飲食。術(shù)前禁食或使用糖尿病飲食時(shí)，應(yīng)向患者及其家屬說明飲食治療的重要性，使患者能規(guī)律、快捷地進(jìn)食到高糖食物。應(yīng)以低糖高蛋白飲食為主。手術(shù)前1周，糖量應(yīng)控制在25～400 g/d，可引導(dǎo)患者進(jìn)行食物選擇，如大米、玉米粉等淀粉類；副食中可選擇蛋白質(zhì)含量較高的豆制品；多進(jìn)食瘦肉、魚、雞、奶補(bǔ)充氨基酸。這樣既能控制含糖食物的攝入量，又能保證充足的營養(yǎng)，將血糖控制在理想水平，避免術(shù)后因營養(yǎng)不良導(dǎo)致傷口愈合。（2）術(shù)中監(jiān)護(hù)。術(shù)中監(jiān)測生命體征，每小時(shí)監(jiān)測并記錄血糖。對降糖治療后血糖仍>8.8 mmol/L的患者給予生理鹽水500 mL加胰島素10 U靜脈滴注，速度維持在1 U/h。（3）術(shù)后護(hù)理。①患者病情觀察：術(shù)后患者在枕頭上平躺6 h，頭部向一側(cè)傾斜，保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者生命體征，預(yù)防并發(fā)癥。②血糖監(jiān)測：糖尿病患者術(shù)后代謝將更加紊亂，應(yīng)密切監(jiān)測其血糖水平。術(shù)后血糖應(yīng)根據(jù)靜脈血糖和外周血糖值測定?？刂蒲?7.8 mmol/L有利于患者病情的恢復(fù)。③引流管護(hù)理：正確固定引流管，保持引流管通暢，觀察引流液的顏色和數(shù)量。注意觀察切口是否有血液滲透，如有異常立即通知醫(yī)生，避免皮下積液、血腫等影響傷口愈合的皮瓣壞死。④預(yù)防感染：術(shù)后傷口較大，糖尿病后感染的機(jī)會增加?？股貞?yīng)該按照醫(yī)生的建議服用。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作，及時(shí)換藥，觀察切口是否紅腫，保持切口干燥，防止切口感染。術(shù)后切口感染患者經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)及有效的抗生素治療后痊愈，并加強(qiáng)局部切口換藥。⑤疼痛護(hù)理：疼痛是一種主觀感受，疼痛的性質(zhì)、強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間主要來自患者的主訴，綜合疼痛評估要從患者的主訴、生理、行為等方面進(jìn)行評估。要認(rèn)真聽取患者對疼痛的描述，信任患者，鼓勵患者表達(dá)自己的痛苦，并提供心理疏導(dǎo)和轉(zhuǎn)移注意力等方式減輕患者疼痛，必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛泵。⑥營養(yǎng)護(hù)理。改善和加強(qiáng)患者的營養(yǎng)狀況，對一般情況較差的患者，給予復(fù)合氨基酸250 mL和10%脂肪乳劑500mL外周靜脈滴注，1次/d，同時(shí)加用葡萄糖。對于有條件的患者，可以使用靜脈外營養(yǎng)來改善營養(yǎng)狀況。⑦呼吸護(hù)理。術(shù)畢呼吸道分泌物易潴溜，鼓勵患者清醒后咳痰，積極預(yù)防術(shù)后呼吸衰竭，做好呼吸道護(hù)理，常規(guī)霧化吸入，避免術(shù)中、術(shù)后意外吸入嘔吐物，防止繼發(fā)感染。⑧術(shù)后鍛煉。為防止肢體水腫和功能障礙，應(yīng)避免靜脈穿刺、采血和測量血壓。手術(shù)后3 d，開始幫助患者活動上肢和肩膀，循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉，盡量避免患肢負(fù)重。（4）出院指導(dǎo)。引導(dǎo)患者勞逸結(jié)合，堅(jiān)持鍛煉，定期監(jiān)測血糖，合理搭配飲食，避免術(shù)后3個(gè)月內(nèi)攜帶重物，定期復(fù)查化療，化療間歇期應(yīng)定期進(jìn)行血常規(guī)檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組護(hù)理前后空腹血糖（FBG）水平、餐后2 h血糖（2 hPBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平和漢密爾頓（Hamilton）抑郁量表評分、Hamilton焦慮量表評分、護(hù)理滿意度、手術(shù)實(shí)施時(shí)間以及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間；術(shù)后感染的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者有FBG水平、2 hPBG、HbA1c水平比較

護(hù)理前兩組FBG水平、2 hPBG、HbA1c水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理后兩組FBG水平、2 hPBG、HbA1c水平均顯著降低，其中研究組FBG水平、2 hPBG、HbA1c水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者護(hù)理前后FBG水平、2 hPBG、HbA1c水平比較（±s）

表1 兩組患者護(hù)理前后FBG水平、2 hPBG、HbA1c水平比較（±s）

組別 時(shí)期 FBG（mmol/L）研究組（n=40）對照組（n=40）護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后13.21±3.03 7.67±1.01 13.21±3.13 9.21±2.21 2 hPBG（mmol/L）16.21±4.12 9.12±2.12 16.24±4.25 11.23±3.21 HbA1c（%）11.10±1.45 6.02±2.51 11.23±1.45 8.12±1.01

2.2 兩組患者Hamilton抑郁量表評分、Hamilton焦慮量表評分比較

護(hù)理前兩組Hamilton抑郁量表評分、Hamilton焦慮量表評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，護(hù)理后兩組Hamilton抑郁量表評分、Hamilton焦慮量表評分均顯著降低，而其中研究組Hamilton抑郁量表評分、Hamilton焦慮量表評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。如表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后Hamilton抑郁量表評分、Hamilton焦慮量表評分比較[（±s），分]

表2 兩組患者護(hù)理前后Hamilton抑郁量表評分、Hamilton焦慮量表評分比較[（±s），分]

組別 時(shí)期 Hamilton抑郁量表評分Hamilton焦慮量表評分研究組（n=40）對照組（n=40）護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后24.21±3.01 8.67±1.02 24.17±3.13 12.25±2.51 26.37±4.45 9.18±1.24 26.12±4.24 13.21±2.55

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較

研究組的護(hù)理滿意度比對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿意度比較

2.4 兩組患者手術(shù)實(shí)施時(shí)間以及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較

研究組手術(shù)實(shí)施時(shí)間（76.45±1.45）min、（7.24±1.21）d以及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間均短于對照組（88.21±2.67）min、（9.56±2.57）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=24.480、5.165，P＜0.05）。

2.5 兩組患者術(shù)后感染比較

對照組有8例出現(xiàn)術(shù)后感染，發(fā)生率為20.00%，研究組無出現(xiàn)感染，發(fā)生率為0.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.806，P=0.009＜0.05）。

3 討論

消化道腫瘤是一種常見的惡性腫瘤，外科治療多用于該病的治療。但由于消化道腫瘤手術(shù)過程繁瑣，應(yīng)優(yōu)先保證患者的生命安全，采取圍術(shù)期護(hù)理措施。消化道惡性腫瘤病情復(fù)雜，手術(shù)難度大。選擇合適的手術(shù)方式有利于患者的預(yù)后。積極的手術(shù)治療，以“根治性切除”為原則，堅(jiān)持“無瘤原則”等，完成腫瘤根治性切除，盡可能清除淋巴脂肪組織，對侵犯鄰近器官的腫瘤，經(jīng)充分探查后可切除的，應(yīng)聯(lián)合進(jìn)行器官切除。對于廣泛轉(zhuǎn)移的患者，行腫瘤縮小手術(shù)，為術(shù)后化療、免疫治療、放療等綜合治療措施奠定基礎(chǔ)[3-4]。消化道腫瘤患者往往需要切除胃部等器官、組織，創(chuàng)傷較大，再加上糖尿病患者機(jī)體抵抗力低，手術(shù)相關(guān)病死率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，且手術(shù)切口愈合慢，容易增加感染。糖尿病患者雖然更容易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，但嚴(yán)格、正確的圍術(shù)期處理可以有效地預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。因此，必須重視圍術(shù)期護(hù)理，以提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[5-6]。糖尿病的存在是消化道腫瘤根治性切除的高危因素。糖尿病患者組織修復(fù)能力減弱，高血糖抑制白細(xì)胞吞噬功能，降低抗感染能力，降低蛋白質(zhì)合成能力，降低細(xì)胞和體液免疫能力，導(dǎo)致吻合口漏、切口不愈合和繼發(fā)感染。糖尿病個(gè)體的代謝紊亂增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和復(fù)雜性，而手術(shù)則加重了糖尿病的代謝紊亂。因此，圍術(shù)期糖尿病的處理已成為消化道腫瘤手術(shù)成功的關(guān)鍵因素[7-8]。只有嚴(yán)格控制圍術(shù)期血糖，密切觀察病情變化，加強(qiáng)護(hù)理，重視并發(fā)癥防治，才能順利康復(fù)。近年來，由于人們飲食習(xí)慣的改變和生活質(zhì)量的提高，糖尿病的發(fā)病率也在逐年上升。而糖尿病患者合并消化道腫瘤會增加治療相關(guān)疾病的難度，且消化道腫瘤患者自身消耗較多，在合并糖尿病時(shí)容易導(dǎo)致蛋白質(zhì)代謝紊亂。術(shù)后機(jī)體修復(fù)過程中需要耗費(fèi)大量能量，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，容易并發(fā)感染，延遲修復(fù)。因此，圍術(shù)期隨時(shí)動態(tài)監(jiān)測血糖，做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的各項(xiàng)護(hù)理工作，嚴(yán)格按照圍術(shù)期護(hù)理原則，對患者實(shí)施全面有針對性的護(hù)理，嚴(yán)格做好術(shù)前術(shù)后護(hù)理和出院指導(dǎo)，有助于促進(jìn)糖尿病合并消化道腫瘤患者早日康復(fù)。對糖尿病合并消化道腫瘤患者進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，可有效維持血糖水平，縮短患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，有助于保障患者順利度過圍術(shù)期[9-12]。

該研究的成果顯示護(hù)理后研究組FBG水平、2 hPBG、HbA1c水平、Hamilton抑郁量表評分、Hamilton焦慮量表評分顯著低于對照組（P＜0.05）。研究組的護(hù)理滿意度比對照組高(P＜0.05)。研究組手術(shù)實(shí)施時(shí)間以及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間均短于對照組（P＜0.05）。對照組有8例出現(xiàn)術(shù)后感染，發(fā)生率（20.00%），研究組無出現(xiàn)感染，發(fā)生率（0.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，糖尿病伴消化道腫瘤患者采取圍術(shù)期全方位護(hù)理效果確切，有利于血糖控制，促使患者心理狀態(tài)改善，加快手術(shù)進(jìn)程和控制術(shù)后感染，縮短患者的恢復(fù)時(shí)間，提高患者對于護(hù)理工作的滿意度。