朱新蓮

張家港市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇張家港 215600

臨床對(duì)于2型糖尿病的治療始終以藥物為主，西藥胰島素的使用率最高，經(jīng)口服或皮下注射胰島素治療可控制肝糖原輸出，提高胰島素敏感性，維持血糖水平[1-2]。但隨著胰島素使用的不斷廣泛，其療效也在一定程度受到影響，部分患者接受胰島素治療后血糖仍無(wú)法控制在穩(wěn)定水平，必須接受其他藥物協(xié)同治療[3]。隨著研究的不斷進(jìn)行，可用于2型糖尿病治療的新藥種類(lèi)逐漸增加，其中達(dá)格列凈（dapagliflozin）是一類(lèi)鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（sodium-depen-dent glucose transporters 2 inhibitor，SGLT2i），可通過(guò)對(duì)腎臟葡萄糖重吸收的抑制加快尿糖排泄，實(shí)現(xiàn)血糖水平的控制[4-5]。為研究達(dá)格列凈聯(lián)合胰島素是否可增效，該研究以該院2019年3月—2021年2月收治的89例2型糖尿病患者為對(duì)象，分析在胰島素基礎(chǔ)上聯(lián)合達(dá)格列凈治療對(duì)血糖的控制作用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇89例2型糖尿病患者作為該次研究對(duì)象，隨機(jī)抽簽法將患者分為兩組。觀察組45例，男25例，女20例；年齡30～81歲，平均（62.75±11.19）歲；病程1～24年，平均（12.79±2.62）年；體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）20～27 kg/m2，平均（23.67±2.19）kg/m2。對(duì)照組44例，男26例，女18例；年齡31～80歲，平均（62.19±10.82）歲；病程2～25年，平均（13.58±3.17）年；BMI 20～27 kg/m2，平均BMI（23.53±2.26）kg/m2。兩組年齡、性別、病程、差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該次研究通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制訂的中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②參與該研究前持續(xù)超過(guò)3個(gè)月穩(wěn)定接受降糖治療但血糖控制不佳；③胰島素適應(yīng)證；④具有生活自理能力；⑤意識(shí)清晰，簽署研究同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有酮癥酸中毒史者；②1型糖尿病、妊娠期糖尿病者；③參與該研究前有服用可能影響血糖的藥物者；④心腦肝腎嚴(yán)重障礙者；⑤精神疾病者。

1.2 方法

對(duì)照組接受胰島素治療，門(mén)冬胰島素30[諾和銳30，規(guī)格：100 U/mL，3 mL/支(筆芯)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20100037]每天早餐及晚餐前立即行皮下注射，初始劑量0.5 U/（kg·d），之后根據(jù)血糖水平合理調(diào)節(jié)劑量，持續(xù)治療10 d。

觀察組在胰島素治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用達(dá)格列凈（安達(dá)唐，規(guī)格：10 mg×14 s，國(guó)藥準(zhǔn)字J20170040）治療，胰島素用藥、劑量均同對(duì)照組，達(dá)格列凈早餐前服用，1次/d，服用10 mg/次，持續(xù)治療10 d。

治療期間兩組保持相同飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)，每天測(cè)定空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）及三餐后2 h血糖，血糖控制范圍[7]：FPG 4.4～7.0 mmol/L，餐后2 h血糖（2 h postprandial blood glucose，2 hPG）4.4～10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）＜6.5%。

1.3 觀察指標(biāo)

血糖波動(dòng)情況：分別在治療前1 d、治療10 d后測(cè)定兩組全天平均血糖（meanbloodglucose，MBG）、血糖水平標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation of blood glucose，SDBG）、最大血糖波動(dòng)幅度（maximumblood glucosefluctuation，LAGE）、餐后血糖波動(dòng)幅度（postprandial glucoseexcursion，PPGE）。

不同時(shí)間點(diǎn)血糖水平：分別在治療前1 d、治療10 d后測(cè)定兩組三餐前、三餐后2 h、夜間3點(diǎn)的血糖水平，檢測(cè)血糖水平時(shí)應(yīng)用拜安康血糖儀進(jìn)行測(cè)定。

低血糖事件：比較兩組治療期間癥狀性低血糖、無(wú)癥狀性低血糖發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血糖波動(dòng)情況比較

兩組治療前1 d MBG、SDBG、LAGE、PPGE水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療10 d后兩組各指標(biāo)水平均低于組內(nèi)治療前1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組治療10 d后各指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后血糖波動(dòng)相關(guān)指標(biāo)結(jié)果變化比較[（±s），mmol/L]

表1 兩組患者治療前后血糖波動(dòng)相關(guān)指標(biāo)結(jié)果變化比較[（±s），mmol/L]

組別觀察組（n=45）對(duì)照組（n=44）t組間治療前值P組間治療前值t組間治療后值P組間治療后值時(shí)間MBG SDBG LAGE PPGE治療前1 d治療10 d后治療前1 d治療10 d后14.53±4.19 8.12±1.62 15.02±4.32 10.51±2.34 0.543 0.588 5.613<0.001 3.95±1.28 1.75±0.67 4.12±1.42 2.74±0.79 0.594 0.554 6.381<0.001 6.89±1.28 3.42±0.67 7.11±1.62 4.95±0.81 0.712 0.479 9.719<0.001 5.48±1.86 2.61±0.53 5.19±1.76 3.64±0.58 0.755 0.452 8.749<0.001

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血糖水平比較

兩組治療前三餐前、三餐后2 h、夜間3點(diǎn)的血糖水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療10 d后兩組三餐前、三餐后2 h、夜間3點(diǎn)血糖水平均低于組內(nèi)治療前1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組治療10 d后三餐前、三餐后2 h、夜間3點(diǎn)血糖水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血糖水平比較[（±s），mmol/L]

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血糖水平比較[（±s），mmol/L]

時(shí)間早餐前0.5 h早餐后2 h中餐前0.5 h中餐后2 h晚餐前0.5 h晚餐后2 h夜間3點(diǎn)觀察組（n=45） 對(duì)照組（n=44）治療前1 d 治療10 d后治療前1 d 治療10 d后t組間治療前值P組間治療前值9.99±2.52 16.82±4.19 14.95±4.51 18.12±3.62 13.36±4.51 16.59±3.82 11.29±3.28 6.71±1.03 8.51±1.07 8.11±1.05 9.75±1.04 8.42±0.82 8.86±0.79 8.02±0.72 9.86±2.18 16.28±4.23 15.12±4.29 17.94±2.95 13.18±4.16 16.43±3.47 11.34±3.26 7.81±0.86 10.12±1.42 10.62±1.37 11.43±1.56 10.42±1.24 11.12±1.26 8.94±0.86 0.260 0.605 0.182 0.257 0.196 0.207 0.072 0.796 0.547 0.856 0.798 0.845 0.837 0.943 t組間治療后值 P組間治療后值5.463 6.050 9.714 5.990 8.994 10.162 5.477<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.3 兩組患者治療期間低血糖事件發(fā)生率比較

觀察組治療期間有2例患者出現(xiàn)癥狀性低血糖，1例患者出現(xiàn)無(wú)癥狀性低血糖，癥狀性、無(wú)癥狀性低血糖事件發(fā)生率4.44%、2.22%；對(duì)照組治療期間有1例患者出現(xiàn)癥狀性低血糖，1例患者出現(xiàn)無(wú)癥狀性低血糖，癥狀性、無(wú)癥狀性低血糖事件發(fā)生率2.27%、2.27%，兩組患者癥狀性、無(wú)癥狀性低血糖發(fā)生率均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療期間低血糖事件發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

2型糖尿病在所有糖尿病中占絕對(duì)比重，屬于發(fā)生率最高的一類(lèi)內(nèi)分泌代謝性疾病，疾病具有終身性特點(diǎn)，至今還未發(fā)現(xiàn)特效治療效果，但經(jīng)有效控糖治療能穩(wěn)定病情、延緩或控制并發(fā)癥的發(fā)生，減輕對(duì)生活的影響，患者大部分可正常生活[8-9]。中老年人群是2型糖尿病主要發(fā)病人群，具有相對(duì)復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制，臨床有胰島素抵抗、胰島素缺乏表現(xiàn)[10]。達(dá)格列凈是治療2型糖尿病的新藥，可對(duì)SGLT2i形成高選擇性及高效的抑制，且其降糖機(jī)制不直接依賴(lài)胰島素，因此將其聯(lián)合胰島素進(jìn)行治療，可通過(guò)藥物協(xié)同作用減少胰島素用量，有助于減輕由于胰島素長(zhǎng)期、大量使用導(dǎo)致的血管內(nèi)皮功能損害[11-12]。

血糖波動(dòng)指的是血糖水平在最高值、最低值之間浮動(dòng)的非穩(wěn)定狀態(tài)，可以指近1 h之內(nèi)的血糖變化，也可以指近1 d或者1周的血糖變化情況[13-14]。研究證實(shí)，2型糖尿病患者的血糖波動(dòng)幅度與心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)具有直接相關(guān)性[15]。研究提出，血糖波動(dòng)越明顯，2型糖尿病患者并發(fā)心衰等不良心血管事件的可能性更高[16]。由此可知，控制2型糖尿病患者的血糖波動(dòng)對(duì)穩(wěn)定其病情具有重要意義。該研究中觀察組治療10 d后MBG、SDBG、LAGE、PPGE水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），另外治療10 d后三餐前、三餐后2 h、夜間3點(diǎn)的血糖水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。表明相較于僅應(yīng)用胰島素治療，聯(lián)合應(yīng)用達(dá)格列凈可更有效控制各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖水平，控制血糖波動(dòng)幅度。李萌曦等[17]對(duì)血糖控制不佳的2型糖尿病患者在胰島素強(qiáng)化方案基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用達(dá)格列凈片治療，結(jié)果顯示，治療后LAGE、SDBG、MAGE、PPGE、MODD、MBG、CV較治療前均有明顯改善(P＜0.05)，且證實(shí)用藥劑量10 mg的患者改善幅度更大。該研究的服藥劑量也為10 mg，均證實(shí)了達(dá)格列凈的血糖控制價(jià)值。該研究中觀察組治療期間癥狀性、無(wú)癥狀性低血糖事件發(fā)生率4.44%、2.22%，與對(duì)照組發(fā)生率2.27%、2.27%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明治療中聯(lián)用達(dá)格列凈并不會(huì)明顯影響治療安全性。曹鄧晗等[18]研究顯示，觀察組心血管不良事件發(fā)生率2.27%，明顯低于對(duì)照組18.18%（P＜0.05），證實(shí)達(dá)格列凈用于治療中可減少心血管不良事件的發(fā)生，該研究結(jié)果與之不一致，分析是由于該研究?jī)H統(tǒng)計(jì)了低血糖事件的發(fā)生率，進(jìn)一步比較其研究中低血糖發(fā)生率未顯示出明顯差異，與該研究一致，證實(shí)達(dá)格列凈應(yīng)用的安全性。

綜上所述，達(dá)格列凈聯(lián)合胰島素治療2型糖尿病的效果良好，可有效控制各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖水平，減小血糖波動(dòng)，且不會(huì)明顯增加低血糖事件，安全性良好。