謝敏崇，杜劍文，張海天

佛山市順德區(qū)倫教醫(yī)院內(nèi)三科，廣東佛山 528300

2型糖尿病是臨床常見的內(nèi)分泌疾病。近年來，隨著生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，2型糖尿病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。對于大多數(shù)2型糖尿病患者來說，服用降糖藥仍是首選。雖然目前降血糖藥物種類繁多，但仍有大部分患者的血糖水平難以控制在理想的正常范圍內(nèi)，導(dǎo)致糖尿病相關(guān)各種并發(fā)癥的發(fā)生率逐年上升，嚴(yán)重影響患者的健康[1]。目前，隨著社會人口老齡化和生活方式變化，糖尿病患者日益增多。糖尿病是一種代謝紊亂，其特點(diǎn)是多種原因?qū)е碌穆愿哐恰?013美國流行病學(xué)調(diào)查顯示，到2050年全球糖尿病患者數(shù)量將超過4.36億。若糖尿病不能得到有效控制，可引起多種器官系統(tǒng)的慢性并發(fā)癥。糖尿病是一種以胰島細(xì)胞衰竭和胰島素抵抗為特征的疾病，可導(dǎo)致糖尿病腎病、心肌梗死、糖尿病足、肺結(jié)核等多種不良反應(yīng)。二甲雙胍是治療糖尿病的常見藥物，但容易引起不良反應(yīng)。腸胰蛋白酶效應(yīng)的發(fā)現(xiàn)和應(yīng)用，使人們看到了一種新的治療方法。西格列汀屬于一類突破性創(chuàng)新藥物—二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑，用于治療2型糖尿病。國外臨床研究表明，西格列汀控制血糖有效，低血糖風(fēng)險低。然而，國內(nèi)使用西格列汀的經(jīng)驗(yàn)并不多，國內(nèi)也沒有關(guān)于西格列汀臨床療效的大樣該研究。該研究選擇該院2019年9月—2020年8月2型糖尿病患者共100例，分析了西格列汀聯(lián)合二甲雙胍治療2型糖尿病的效果及HbA1c、空腹血糖變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院2型糖尿病患者共100例為研究對象，數(shù)字表隨機(jī)分兩組，每組50例。其中，單藥組男24例，女11例；年齡42～72（52.12±2.21）歲；病程2～18年，平均（12.35±2.21）年。藥物聯(lián)合組男23例，女12例；年齡40～76（52.78±2.12）歲；病程2～18年，平均（12.16±2.27）年。兩組統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①全部患者年齡在18歲以上，80歲以下；②所有患者均符合世界衛(wèi)生組織對2型糖尿病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎等重要臟器損傷患者；②有實(shí)驗(yàn)藥物禁忌證的患者；③孕期和哺乳期患者；④臨床依從性低的患者。

該研究所選病例已經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)及患者及家屬知情同意。

1.2 方法

在此基礎(chǔ)上，單藥組患者給予二甲雙胍（國藥準(zhǔn)字H20023371）治療，二甲雙胍用藥劑量為250 mg/次，3次/d，治療6個月。

藥物聯(lián)合組在該基礎(chǔ)上增加西格列?。▏帨?zhǔn)字J20140095）口服，100 mg/次，1次/d，治療6個月。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組血糖達(dá)標(biāo)時間，治療前后患者HbA1c、空腹血糖、總有效率。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效：治療后癥狀基本消失，空腹血糖3.9～6.1 mmol/L，餐后血糖3.9～7.8 mmol/L；有效：癥狀明顯改善，血糖明顯下降，但未達(dá)到正常值，判斷有效；無效：達(dá)不到以上情況。排除無效率計(jì)算總有效率[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖達(dá)標(biāo)時間比較

藥物聯(lián)合組血糖達(dá)標(biāo)時間短于單藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者血糖達(dá)標(biāo)時間比較[（±s），d]

表1 兩組患者血糖達(dá)標(biāo)時間比較[（±s），d]

組別血糖達(dá)標(biāo)時間單藥組（n=50）藥物聯(lián)合組（n=50）t值P值9.32±2.12 6.75±1.56 8.101＜0.001

2.2 兩組治療前后HbA1c、空腹血糖比較

治療前兩組患者HbA1c、空腹血糖比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而治療后兩組HbA1c、空腹血糖均降低，和治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而治療后，藥物聯(lián)合組HbA1c、空腹血糖顯著低于單藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后HbA1c、空腹血糖比較（±s）

表2 兩組患者治療前后HbA1c、空腹血糖比較（±s）

組別 時間 HbA1c（%） 空腹血糖（mmol/L）藥物聯(lián)合組（n=50）單藥組（n=50）治療前治療后治療前治療后11.31±1.92 6.24±2.59 11.21±1.41 8.32±1.94 8.51±1.11 6.03±0.11 8.58±1.21 7.71±0.11

2.3 兩組總有效率比較

藥物聯(lián)合組總有效率高于單藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者總有效率比較

3 討論

糖尿病是臨床常見病、多發(fā)病，也是臨床常見的內(nèi)分泌疾病。隨著人民生活水平的提高和人口老齡化，我國糖尿病發(fā)病率呈上升趨勢，糖尿病病因尚不完全清楚。一般認(rèn)為，該病主要由免疫因素、遺傳因素、生活方式等因素引起，同時人們飲食結(jié)構(gòu)變化、高脂肪高蛋白食物攝入過多、運(yùn)動過少等也是糖尿病的主要原因。超過90%的糖尿病患者是2型糖尿病。2型糖尿病是一種代謝紊亂綜合征。如果血糖長期不能控制，會導(dǎo)致全身器官功能障礙、各種并發(fā)癥，甚至酮癥酸中毒，危及患者生命。因此，及時采取有效措施控制血糖非常重要。2型是臨床上最常見的類型，其發(fā)病機(jī)制與胰島素抵抗和胰島素分泌不足有關(guān)。糖尿病目前尚不能治愈，早期控制血糖，保護(hù)殘存胰島功能可延緩并發(fā)癥的發(fā)生。2型糖尿病是一種由遺傳因素和環(huán)境因素協(xié)同作用引起的多基因代謝性疾病[3]。

胰島β細(xì)胞功能障礙和胰島素抵抗是該病發(fā)生的關(guān)鍵因素。目前，該病的臨床治療主要是生活干預(yù)結(jié)合藥物治療，前者包括養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣、堅(jiān)持適度運(yùn)動等。傳統(tǒng)治療方法存在體質(zhì)量增加、低血糖風(fēng)險、胃腸道不良反應(yīng)和水腫、心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)等缺點(diǎn)，在臨床應(yīng)用上存在一定的局限性。胰島素抵抗(IR)和胰島素分泌不足是2型糖尿病病理生理改變的兩個主要因素，它發(fā)生在T2 DM的早期，貫穿于2型糖尿病發(fā)病的全過程。因此，改善胰島素抵抗和提高胰島素敏感性是治療2型糖尿病的重要方法。二甲雙胍是臨床治療2型糖尿病的一線藥物，其治療機(jī)制是延緩胃腸道對葡萄糖的攝取，通過提高胰島素敏感性提高外周葡萄糖利用率，抑制肝腎過度糖生成，以改善胰島素抵抗[4-5]。

西格列汀是一種可逆的、高選擇性的二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑，具有雙向血糖調(diào)節(jié)作用。人腸道分泌的胰高血糖素樣肽和葡萄糖依賴型胰島素刺激肽能促進(jìn)胰島β細(xì)胞快速釋放大量胰島素。胰高血糖素樣肽可以抑制β細(xì)胞的凋亡，促進(jìn)其再生，增加β細(xì)胞的數(shù)量。該藥與其他口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用，在不增加患者體征的情況下，可顯著改善胰島β-細(xì)胞功能，同時，緩解胰島素抵抗，降低低血糖發(fā)生率[6-7]。西格列汀是一種二肽基肽酶抑制劑，被人體吸收后能有效增加胰島刺激素的分泌，而胰島刺激素可以分泌多種多肽，一方面促進(jìn)胰島β細(xì)胞胰島素分泌[8-9]，另一方面減少肝臟葡萄糖合成，從而達(dá)到降低個體血糖的效果。與二甲雙胍相比，環(huán)磷酰胺對二肽基肽酶具有更高的選擇性，在人體內(nèi)的代謝率也更高。79%的西格列汀可以從個體尿液中原型排泄，從而減少對個體胃腸功能的影響[10-12]。

伴隨著糖尿病發(fā)病率的逐年增加，糖尿病患者的人數(shù)也在逐步增加。中國已經(jīng)成為繼印度之后的糖尿病第二大國?，F(xiàn)在我們有四千四百萬以上的糖尿病患者，大多數(shù)是2型糖尿病。城鄉(xiāng)居民因生活方式不同，2型糖尿病的發(fā)病率存在較大差異。城鎮(zhèn)居民2型糖尿病的平均發(fā)病率為4.8%，但并發(fā)癥的控制率低于20.0%。有1 200萬高血壓患者，500萬中風(fēng)患者，600萬冠心病患者，50萬尿毒癥患者，這些患者是糖尿病引起空腹血糖和HbA1c是近年來糖尿病診斷和治療中經(jīng)常使用的指標(biāo)，根據(jù)IDF、ADA、EASD等國際專家委員會的標(biāo)準(zhǔn)，2009年，HbA1c在6.4%以上就可以被診。如果EASD的HbA1c值在2010年超過5.6%，則可作為篩查糖尿病的一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，可以隨時對HbA1c進(jìn)行采樣，以提高患者的依從性，也可以用來診斷那些不愿意接受血糖檢測，達(dá)不到空腹采血條件。有專家指出，血糖控制不達(dá)標(biāo)是造成這種現(xiàn)象的重要原因，而糖化血紅蛋白則是血糖控制不達(dá)標(biāo)的重要指標(biāo)。HbA1c是一種令人信服的，數(shù)據(jù)客觀且穩(wěn)定的指標(biāo)，糖尿病有時不會引起血糖升高或可反映糖尿病2～3個月內(nèi)糖代謝變化，與糖尿病并發(fā)癥特別是微血管病變關(guān)系密切，對糖尿病的治療具有重要意義。當(dāng)HbA1c>9%時，表明患者有持續(xù)的高血糖，可能會有并發(fā)癥，如糖尿病腎病，動脈硬化。HbA1c常被用作了解患者近期血糖狀況、評價糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，臨床主要表現(xiàn)為：第一，空腹血糖升高。糖尿病患者更容易發(fā)生這種情況，而且運(yùn)動后血糖可能升高。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、庫欣綜合征、情緒緊張、脫水、懷孕、巨人癥等疾病也能使血糖升。胰島素分泌過多，或使用過多降糖藥的同時，因酒精中毒、肝硬化、肝炎、營養(yǎng)不良等，也會出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象。在糖尿病診斷中，血糖持續(xù)升高是常見的臨床表現(xiàn)。隨著血糖含量在臨床檢查中的明顯升高，如何診斷高血糖應(yīng)引起醫(yī)生和患者的重視。對患者血糖水平的反應(yīng)主要是測定空腹血糖，用于臨床檢查和治療，但這種檢測方法易引起漏診。伴隨著醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展，HbA1c已成為臨床診斷中的另一個重要指標(biāo)。HbA1c和空腹血糖是目前臨床檢測的兩個重要指標(biāo)，聯(lián)合檢測HbA1c和空腹血糖可提高高血糖的診斷正確率和檢出率，減少漏診率，有助于糖尿病患者的診斷準(zhǔn)確率。

該研究的結(jié)果顯示，藥物聯(lián)合組血糖達(dá)標(biāo)時間短于單藥組，治療后患者HbA1c、空腹血糖低于單藥組，總有效率高于單藥組（P＜0.05）。這是因?yàn)樵?型糖尿病患者的治療中，二甲雙胍可降低胰島素抵抗，改善胰島細(xì)胞功能。二甲雙胍類藥物通過增強(qiáng)胰島素介導(dǎo)的胰島素受體酪氨酸激酶活性，激活受體后胰島素信號通路，從而增強(qiáng)胰島素敏感性[13-14]。二甲雙胍可以降低過量血糖，但對正常血糖沒有影響，也不會導(dǎo)致低血糖。西格列汀通過促進(jìn)胰島素分泌和抑制胰高血糖素的不當(dāng)分泌起到降血糖作用，并具有降低胰島素抵抗、延緩疾病進(jìn)展的長期作用。它對磺脲類降糖藥繼發(fā)失效的2型糖尿病也是有效的[15-16]。有學(xué)者指出，胰島素和噻唑烷二酮類藥物在治療期間有體質(zhì)量增加的危險，而胍類藥物在臨床上因嚴(yán)重的胃腸反應(yīng)而受到限制。它能抑制二肽酶4的活性，降低血糖，改善β細(xì)胞的功能，減輕體質(zhì)量，改善心肌纖維化，抑制氧化應(yīng)激，并具有多種生理活性。西格列汀不受食物影響，肝臟代謝率較低，只需每天服用一次[17]。有人指出[18]，西格列汀能增加飽腹感，減少進(jìn)食，降低血脂，減肥，并能保護(hù)多種器官，西格列汀能減少餐后胰高糖素的分泌，維持胰高糖素在低血糖時的水平，并能增加α細(xì)胞對血糖的敏感性。

綜上所述，二甲雙胍聯(lián)合西格列汀對于2型糖尿病的治療效果確切，可有效降低血糖。