潘琳琳

灌云縣人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇連云港 222200

蛋白尿是糖尿病腎病（DKD）較常見的一種表現(xiàn)，對患者健康造成嚴(yán)重威脅。2型糖尿病（T2DM）容易導(dǎo)致患者長時間處于高血糖狀態(tài)，極易導(dǎo)致靶組織、器官受到損傷[1]。長期高血糖狀態(tài)可使腎臟微血管循環(huán)出現(xiàn)明顯障礙，致使腎小球囊中壓力明顯上升，導(dǎo)致腎小球無法發(fā)揮正常的濾過作用，致使腎小球細(xì)胞外基質(zhì)大量堆積，而且極易使腎小管間質(zhì)促纖維化。而且高血糖患者晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）、活性氧（ROS）、炎性因子等明顯增加，而且容易出現(xiàn)氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腎臟受損更嚴(yán)重[2]。蛋白尿是糖尿病腎病的重要標(biāo)記物，在對其進(jìn)行治療時，有效控制血糖，拮抗腎素血管緊張素系統(tǒng)等具有重要作用。SGLT-2抑制劑在近些年來較常用，可使腎臟在鈉、葡萄糖重吸收時受到明顯抑制，可促使葡萄糖通過尿液排出，對預(yù)防血糖上升具有明顯作用。而且SGLT-2抑制劑能夠控制血壓、血脂等，在降低血糖同時，可有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。對SGLT-2進(jìn)行合理抑制，可使腎臟功能得到有效保護(hù)，可緩解腎小球超濾過，調(diào)節(jié)腎小管細(xì)胞肥大，而且能夠使葡萄糖造成的腎小管毒性受到明顯緩解。達(dá)格列凈是較常用的一種SGLT-2抑制劑，對腎臟炎癥反應(yīng)具有明顯緩解作用，可避免腎功能進(jìn)一步衰減[3]。該研究選取2018年1月—2020年12月120例合并蛋白尿的2型糖尿病患者，探討達(dá)格列凈治療作用?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取120例合并蛋白尿的2型糖尿病患者為研究對象，數(shù)字隨機抽取分成觀察組（n=40）和對照組（n=40）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；尿蛋白連續(xù)2次檢測為陽性；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心腦血管疾??；妊娠、哺乳期；全身感染；近期糖尿病急性并發(fā)癥；精神障礙；近一個月經(jīng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、和血管緊張素受體拮抗劑等藥物治療。對照組男25例，女15例；年齡29～75歲，平均年齡（53.84±2.96）歲；糖尿病病程2～12年，平均（7.36±1.28）年。觀察組男24例，女16例；年齡29～76歲，平均年齡（53.91±2.93）歲；糖尿病病程2～13年，平均（7.41±1.30）年。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均常規(guī)采用降血糖藥物進(jìn)行治療。對照組采用厄貝沙坦（國藥準(zhǔn)字H20100164；規(guī)格75 mg）治療，150 mg/次，1次/d，晨起后服用；觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用達(dá)格列凈（國藥準(zhǔn)字J20170040；規(guī)格10 mg），10 mg/次，1次/d，晨起后服用。兩組均連續(xù)使用2個月。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組血糖控制情況，包括空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）。②比較兩組血清胱抑素C（CysC），通過顆粒增強透射免疫比濁法檢測；比較兩組同型半胱氨酸（Hcy），經(jīng)雙試劑循環(huán)酶法檢測。③比較兩組蛋白尿指標(biāo)，包括尿白蛋白排泄率（UAER）、24 h尿蛋白定量。④比較兩組癥狀消失時間、血壓改善時間、住院時間。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖值比較

兩組治療前FPG、2 hPG、HbA1c水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組FPG、2 hPG、HbA1c均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；且觀察組治療后FPG、2 hPG、HbA1c低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者的血糖值比較（±s）

表1 兩組患者的血糖值比較（±s）

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值治療前8.19±1.36 8.25±1.35 0.243 0.809 FPG（mmol/L） 2 hPG（mmol/L） HbA1c（%）治療后t值P值治療前治療后t值6.97±1.11 5.86±1.08 5.552<0.001 4.395 8.743<0.001<0.001 12.05±1.26 12.13±1.25 0.349 0.728 8.59±1.12 7.12±1.06 7.384<0.001 12.981 19.333<0.001<0.001 P值 治療前 治療后 t值 P值8.03±1.25 8.07±1.24 0.176 0.861 5.08±0.42 4.39±0.35 9.776<0.001 14.149 18.064<0.001<0.001

2.2 兩組患者CysC、Hcy比較

兩組治療前CysC、Hcy對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組CysC、Hcy均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；且觀察組治療后CysC、Hcy、低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者CysC、Hcy比較（±s）

表2 兩組患者CysC、Hcy比較（±s）

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值治療前2.89±0.36 2.90±0.35 0.154 0.878 CysC（mg/L） Hcy（μmol/L）治療后t值P值治療前治療后t值 P值1.19±0.13 0.90±0.10 13.696<0.001 28.091 34.750<0.001<0.001 24.15±2.58 24.19±2.57 0.085 0.932 10.85±1.49 9.42±1.52 4.249<0.001 28.233 31.285<0.001<0.001

2.3 兩組患者蛋白尿指標(biāo)比較

治療前，兩組患者24 hUAER、24 h尿蛋白定量對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組24 hUAER、24 h尿蛋白定量均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；且觀察組治療后24 hUAER、24 h尿蛋白定量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者蛋白尿指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者蛋白尿指標(biāo)比較（±s）

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值治療前145.76±4.29 146.18±4.31 0.535 0.594 24 hUAER（mg） 24 h尿蛋白定量（g）治療后t值P值治療前治療后t值 P值80.67±3.69 75.75±3.81 7.185<0.001 72.750 77.433<0.001<0.001 2.49±0.35 2.52±0.33 0.483 0.630 1.98±0.15 1.46±0.12 20.968<0.001 8.471 19.092<0.001<0.001

2.4 兩組患者治療相關(guān)時間比較

觀察組癥狀消失時間、血壓改善時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療相關(guān)時間比較[（±s），d]

表4 兩組患者治療相關(guān)時間比較[（±s），d]

組別 癥狀消失時間 血壓改善時間 住院時間對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值6.98±0.85 5.32±0.75 9.262<0.001 6.15±0.69 5.39±0.74 4.751<0.001 11.76±1.58 10.36±1.46 4.116<0.001

3 討論

2型糖尿病是由于機體中葡萄糖代謝功能出現(xiàn)紊亂而造成靶器官受損的一種疾病，導(dǎo)致患者健康受到嚴(yán)重威脅[5]。近些年來，由于人們生活節(jié)奏、飲食習(xí)慣發(fā)生明顯變化，導(dǎo)致糖尿病發(fā)病率越來越高。若患者機體長時間處于高血糖狀態(tài)，極易導(dǎo)致組織器官受到損傷，同時微血管、大血管也往往發(fā)生明顯病變[6]。糖尿病腎病是2型糖尿病患者群體中較常見的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，當(dāng)其進(jìn)一步發(fā)展時，極易造成腎功能衰竭，在臨床中的主要表現(xiàn)為蛋白尿水平上升，腎小球濾過率（GFR）明顯降低，而且有可能發(fā)生腎性高血壓，還有可能引發(fā)心血管死亡。當(dāng)患者合并蛋白尿時，對患者實施及時有效治療具有重要意義，可預(yù)防蛋白尿由微量發(fā)展為大量，甚至導(dǎo)致終末期腎病發(fā)生[7]。

達(dá)格列凈在使用后，可通過鈉離子、氯化物對管球損傷進(jìn)行有效改善，對腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）具有明顯調(diào)節(jié)作用，可使腎臟RAS激活受到明顯抑制，可預(yù)防UAGT大量產(chǎn)生，可使腎小球內(nèi)壓明顯下降，對腎小球高濾過具有明顯調(diào)節(jié)作用，可有效改善脂代謝，對尿酸具有明顯降低作用，由此可使蛋白尿得到顯著緩解[8]。達(dá)格列凈在臨床中的藥理機制較清晰，SGLT包含多種亞型，例如SGLT-1、SGLT-2等，在腎小管內(nèi)具有大量分布，可使葡萄糖、鈉離子能夠轉(zhuǎn)送到細(xì)胞，對葡萄糖重吸收具有明顯促進(jìn)作用[9]。達(dá)格列凈是一種SGLT-2抑制劑，而SGLT-2通常在腎小球近端小管S1段具有大量分布，可對原尿濾過液內(nèi)大量葡萄糖進(jìn)行重吸收，若未得到SGLT-2重吸收，可通過SGLT-1進(jìn)行重吸收。因此，腎臟糖代謝過程中，SGLT-2具有重要作用，而且具有較低親和力，且具有較高容量[10]。當(dāng)患者處于高血糖狀態(tài)時，往往導(dǎo)致近曲小管SGLT2對葡萄糖進(jìn)行大量重吸收，而且轉(zhuǎn)運鈉離子含量明顯上升，當(dāng)遠(yuǎn)端尿液經(jīng)由致密斑時，往往使鈉、鉀、氯含量明顯下降，而致密斑往往會因等同循環(huán)血量不足而出現(xiàn)電解質(zhì)濃度下降的信號調(diào)控，由此可導(dǎo)致入球小動脈明顯擴張，由此使腎小球出現(xiàn)高灌注、高濾過等表現(xiàn)[11]。當(dāng)采用達(dá)格列凈治療后，可使葡萄糖在腎臟予以重吸收的過程受到阻斷，可使T2DM患者原尿內(nèi)大量葡萄糖伴尿液排出體位，可對血糖進(jìn)行合理控制[12]。

經(jīng)研究可知，治療后，觀察組24 hUAER、24 h尿蛋白定量低于對照組（P<0.05）。達(dá)格列凈在使用后，可使患者尿白蛋白排泄率明顯降低，主要是因達(dá)格列凈在一定程度上可使腎小球功能得到有效調(diào)節(jié)，對腎小球超濾過具有明顯改善作用，可使之明顯降低。而且達(dá)格列凈可使腎小球濾過屏障電荷、大小進(jìn)行明顯影響，因此使尿蛋白排泄量明顯降低，對UAER具有明顯改善作用[13]。炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激均有可能導(dǎo)致腎臟系膜出現(xiàn)明顯擴張，且可使腎小管出現(xiàn)明顯纖維化，腎小管上皮細(xì)胞可使腎小球濾后葡萄糖得到重吸收，也在慢性炎癥反應(yīng)產(chǎn)生中產(chǎn)生了重要作用[14]。當(dāng)近端腎小管上皮細(xì)胞長時間處于高血糖狀態(tài)下時，往往導(dǎo)致炎性細(xì)胞因子表達(dá)明顯上升[15]。達(dá)格列凈可使微血管病變得到一定改善，腎臟受到的毒性作用明顯降低，對腎臟功能具有一定保護(hù)作用。CysC在機體中進(jìn)行代謝、濾過時，腎臟是完成此過程的唯一器官，若腎小球出現(xiàn)輕微病變，往往導(dǎo)致CysC水平快速發(fā)病變化，而且伴隨疾病進(jìn)一步發(fā)展，會導(dǎo)致其日漸上升[16]。血清內(nèi)Hcy水平往往與細(xì)胞Hcy代謝保持著較的動態(tài)平衡，當(dāng)代謝出現(xiàn)異常時，極有可能導(dǎo)致Hcy水平發(fā)生明顯變化，當(dāng)腎臟內(nèi)Hcy水平明顯上升時，極有可能導(dǎo)致腎功能明顯受損[17]。在糖尿病腎病發(fā)生、發(fā)展過程中，趨化因子在其中發(fā)生了一定作用。若血清CysC、Hcy出現(xiàn)異常變化，往往是因疾病發(fā)展而導(dǎo)致的，此時患者腎臟結(jié)構(gòu)與腎臟功能往往發(fā)生一定異常變化，導(dǎo)致腎小球受損情況更為嚴(yán)重，致使微循環(huán)出現(xiàn)一定障礙[18]。觀察組治療后CysC、Hcy低于對照組（P<0.05）。由此表明，通過達(dá)格列凈的應(yīng)用，可對腎臟功能進(jìn)行一定保護(hù)。但應(yīng)注意，達(dá)格列凈會提高尿糖排泄，可發(fā)揮滲透性利尿效果，極有可能導(dǎo)致血容量不足情況發(fā)生，因此需對使用劑量進(jìn)行嚴(yán)格控制。觀察組癥狀消失時間、血壓改善時間、住院時間均短于對照組（P<0.05）。由此表明，觀察組采用達(dá)格列凈治療，可縮短治療時間，促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上所述，達(dá)格列凈治療合并蛋白尿的2型糖尿病具有明顯效果，可降低血糖，改善腎功能，減少蛋白尿，應(yīng)用價值高。