王廣，權莉，林麗君

骨關節(jié)炎是一種關節(jié)慢性退行性疾病，好發(fā)于負重大、活動多的關節(jié)，以膝關節(jié)受累最多，研究顯示大約有1/3的中老年人存在著不同程度的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)[1-2]。疼痛、關節(jié)僵硬變形、功能衰退和肌肉無力是KOA的最常見臨床癥狀，嚴重影響患者運動功能的同時，給患者日常生活帶來很大困擾[3]。動作觀察療法(action observation treatment，AOT)是通過讓患者觀看，想象某些動作，再盡最大努力模仿相應動作，進而達到治療目的的一種治療方法[4]。迄今為止，AOT已被用于多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、急慢性疼痛、髖關節(jié)和膝關節(jié)置換術后的康復之中，發(fā)現(xiàn)AOT可有效改善運動功能，緩解疼痛[5-8]。目前沒有研究觀察AOT對KOA患者疼痛和運動功能的治療作用，本研究將通過臨床隨機對照研究旨在探討AOT對KOA患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月～2020年12月在我院康復科就診的60例KOA患者參與研究。入選標準：根據(jù)《骨關節(jié)炎診斷及治療指南》明確診斷為膝骨性關節(jié)炎[9]；膝關節(jié)影像學提示存在軟骨損傷；Kellgren-Lawrence(K-L)分級Ⅱ-Ⅲ級；年齡≥45歲。排除標準：存在其他因素導致膝關節(jié)疾?。患韧リP節(jié)手術史；伴有嚴重的全身性、遺傳性或代謝性疾病，影響訓練者；在治療期間服用鎮(zhèn)痛藥物者。參與本研究的全部患者均已簽署知情同意書，且已獲我院倫理委員會批準通過。采用隨機數(shù)字表法，按患者就診順序，將60例KOA患者隨機分為觀察組和對照組，2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者在多位經(jīng)驗豐富的康復治療師的指導下接受相同的常規(guī)運動治療，包括關節(jié)活動度訓練、肌力訓練、站坐轉換訓練等，每日1次，每次30min，每周5次，共12周。觀察組在每次常規(guī)運動治療的基礎上，額外接受每日30 min的AOT治療。AOT治療：在治療期間，AOT組的患者被要求觀看視頻片段，視頻包含了KOA患者在完成這些任務時通常會有困難的動作，如在地面行走，上下樓梯，坐到站等。每個動作均由同一位專業(yè)模特進行，分別從不同平面(前、后、側)進行記錄，并且分別拍攝左下肢和右下肢的動作以供左側或右側KOA患者觀看，同時對所有動作要領予以配音解說，對膝關節(jié)動作予以放大特寫并進行慢動作播放，觀看視頻共10 min。在觀看視頻時，囑患者集中注意力仔細觀察視頻動作及內(nèi)容，不可跟著視頻進行訓練。在患者觀看視頻期間由一位經(jīng)驗豐富的治療師在不影響患者的情況下觀察患者的注意力是否集中，如果患者出現(xiàn)注意力不集中等情況應立即提醒患者。待觀看時間結束后，患者在同一位治療師指導下進行與視頻內(nèi)容一致的膝關節(jié)主動活動及步行訓練等，共20 min。對于某些患者不能完全模仿某項動作，在治療師的指導下，盡其最大可能完成能完成的部分。對照組患者觀看相同時長的幾何圖形后進行相同動作的訓練[10]。除常規(guī)運動治療和AOT治療外，所有患者均遵循經(jīng)驗豐富的骨科或康復科醫(yī)師的指導下進行除止痛藥物外的對癥藥物治療和家庭訓練。

1.3 評定標準 治療前及治療12周后對2組患者進行以下評定：①視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS) ：用1～10分來表示患者不同程度的疼痛，分值越高，疼痛越難以忍受。②西安大略與麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù) (western ontario and mcmaster university osteoarthritis index，WOMAC)[11]：包含疼痛(5項)、僵硬(2項)和關節(jié)功能(17項)，每項按嚴重程度分為 0 分：無；1 分：輕微；2 分：中等；3 分：重度；4 分：很重。

2 結果

治療前2組VAS、WOMAC各項評分及總分比較差異均無統(tǒng)計學意義。治療12周后，2組VAS、WOMAC各項評分及總分均顯著低于治療前(均P<0.05)，且觀察組VAS評分及WOMAC中疼痛、關節(jié)功能、總分均明顯低于對照組(均P<0.05)，2組WOMAC中僵硬評分比較差異無統(tǒng)計學意義，見表2，3。

表2 2組患者治療前后VAS評分比較 分，

表3 2組患者治療前后WOMAC評分比較 分，

3 討論

鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)是由人腦內(nèi)的代表“觀察—執(zhí)行匹配機制”的特殊神經(jīng)元組成，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)從觀察動作和執(zhí)行運動的過程中，鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)都處于活躍狀態(tài)，其核心特征是既可以在執(zhí)行動作時被激活，也可在觀察動作時被激活[12-14]。AOT是基于鏡像神經(jīng)元理論發(fā)展來的一種神經(jīng)生理學療法，通過反復地觀察并執(zhí)行相同的動作，利用視覺和本體感覺反饋多次激活相同的大腦區(qū)域，從而促進支配該動作的大腦皮質重塑，在皮質水平引起神經(jīng)可塑性改變[15]。目前AOT多被用于改善神經(jīng)系統(tǒng)疾病和肌肉骨骼疾病患者的運動功能。有學者發(fā)現(xiàn)AOT能夠引起與運動相關的大腦皮質的激活，提高運動皮層興奮性，增加皮質可塑性，最終促使大腦功能重組[16-18]。在針對腦卒中患者的研究中還發(fā)現(xiàn)AOT能增強運動記憶，提高運動學習能力[19]。既往研究同樣發(fā)現(xiàn)即使患者不能完全一樣的模仿完成這些動作，長期的觀察和盡可能的模仿同樣有助于提高患者的相應功能[19-20]。

近年來AOT也被用于改善各類急慢性疼痛，研究表明AOT可有效降低肩頸部慢性疼痛、截肢患者幻肢痛及膝關節(jié)置換術后膝部疼痛[7, 21-22]。Volz等[23]通過對正常人的研究進一步發(fā)現(xiàn)AOT可引起疼痛和運動皮層興奮性的改變，在AOT治療后，參與者的疼痛閾值的顯著增加的同時皮質靜息期也有明顯縮短，運動皮層內(nèi)皮質靜息期的改變與疼痛減輕有關。Volz等[23]認為AOT可能通過運動皮層的皮質丘腦網(wǎng)絡和神經(jīng)元可塑性的變化來調(diào)節(jié)疼痛，此外觀看視頻也從一定程度上轉移了患者對于疼痛的注意力。

KOA是中老年人最常見的慢性病之一，到目前為止，KOA的發(fā)病機制尚不明確，目前并未發(fā)現(xiàn)可完全治愈KOA的方法，現(xiàn)階段的治療主要用于緩解疼痛、延緩KOA發(fā)展、提高患者運動功能。本研究發(fā)現(xiàn)在常規(guī)運動治療中增加AOT可顯著降低KOA患者的疼痛，提高運動功能，與之前Park等[22]和Bellelli等[5]AOT針對骨科患者的研究結果相一致，與Jorge等[21]的研究結果略有不同。Park等[22]通過研究發(fā)現(xiàn)AOT結合常規(guī)物理治療可使全膝關節(jié)置換術患者的WOMAC中疼痛，僵硬和關節(jié)功能評分得到更顯著降低[22]。Bellelli等[5]和Jorge等[24]先后發(fā)現(xiàn)在常規(guī)運動治療的基礎上，AOT可更有效改善骨科手術后患者的恢復，提高其運動功能。與本研究結果不同的是，Jorge等[24]并未發(fā)現(xiàn)2組患者VAS評分之間的差異。其原因可能在于兩項研究中AOT治療的持續(xù)時間和強度不同，在本研究中單次AOT治療持續(xù)時間和AOT治療總時長均長于Jorge等[24]的研究，長時間的AOT治療可能引起了更明顯的變化，這可能解釋了我們與Jorge等[24]結果的略微差異。

筆者認為AOT一方面通過鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)影響大腦可塑性；另一方面通過讓患者觀察、想象、模仿生活中的膝關節(jié)活動，減輕了患者對這類運動的恐懼，提高患者對這些動作的熟悉程度，增強相應的運動記憶，進而達到了緩解疼痛，改善膝關節(jié)功能的目的。值得強調(diào)的是雖然AOT操作起來較為簡單，但其易受到治療環(huán)境的影響，在實際操作中應在一個安靜的環(huán)境中進行。同時本研究還存在些許不足，首先本研究主要采用偏向主觀化的量表對患者進行評估，缺乏相應的影像學和神經(jīng)生理學檢查，在機制上沒有進行更深入的研究，且缺乏治療后的相關隨訪。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)AOT結合運動訓練可顯著降低膝骨性關節(jié)炎患者的疼痛，改善膝關節(jié)功能，AOT可能是KOA治療的新方向。關于AOT對KOA患者治療的確切機制和最佳治療參數(shù)還需進一步探討和研究。