張曉松，肖文武，唐貽賢，宋波濤，胡升升

腦梗死是最常見(jiàn)的腦卒中類型，約占60%以上[1]。吞咽障礙是其常見(jiàn)功能障礙，發(fā)生率可高達(dá)65%[2]。吞咽障礙按形式可分為口腔期、咽期及食管期。其中咽期吞咽障礙由于咽反射遲鈍、喉上抬無(wú)力，可出現(xiàn)咽部殘留、經(jīng)鼻返流、氣喘、誤吸等情況。臨床上可通過(guò)感覺(jué)刺激及激活咽部肌肉收縮活動(dòng)來(lái)達(dá)到治療目的。肌內(nèi)效貼(kinesio taping，KT)因具有增加感覺(jué)輸入、促進(jìn)肌肉收縮的功效，近年來(lái)常被應(yīng)用于神經(jīng)肌肉功能障礙的康復(fù)治療。本研究結(jié)合臨床工作實(shí)際，將KT技術(shù)應(yīng)用到腦卒中后咽期吞咽功能障礙患者的治療之中，取得了一定治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2019年1月～2020年6月于三峽職院附屬醫(yī)院、三峽大學(xué)人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科所收治診斷為腦梗死后咽期吞咽障礙患者45例。其中男性27例，女性18例，年齡46～78歲?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)腦血管病防治指南》中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；符合《吞咽障礙評(píng)估與治療》中對(duì)咽期吞咽障礙定義及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[4]；洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定Ⅲ級(jí)及以上；神志清楚，能配合康復(fù)訓(xùn)練；生命體征平穩(wěn)48h后且腦梗死病情無(wú)進(jìn)行性發(fā)展。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙及意識(shí)障礙者；伴有精神障礙者；非神經(jīng)源性吞咽障礙者，如口咽部解剖結(jié)構(gòu)異常；小腦梗死者；皮膚過(guò)敏體質(zhì)者；存在電刺激禁忌癥者：體內(nèi)安裝心臟起搏器、心臟傳導(dǎo)阻滯、局部皮膚破潰或感染、未控制的癲癇等。入選的45例患者均簽署相關(guān)康復(fù)治療知情同意書(shū)。2組患者治療期間均完成了相應(yīng)的治療，觀察組患者無(wú)貼扎過(guò)敏不良反應(yīng)，周期內(nèi)病例無(wú)脫落。將45例患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組22例，觀察組23例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 對(duì)照組予以腦梗死后藥物對(duì)癥治療、疾病健康宣教及常規(guī)吞咽康復(fù)治療等。疾病健康宣教包括進(jìn)食體位、餐具及食物的選擇、喂食技巧及喂食注意事項(xiàng)等方面。具體包括：選擇合適的進(jìn)食體位與適宜的餐具；調(diào)制密度均勻，不易松散的食物；口腔感覺(jué)差者，把食物送入口中時(shí)，可適當(dāng)增加湯匙下壓舌部的力量；鼓勵(lì)緩慢進(jìn)食，避免在嘈雜的環(huán)境中進(jìn)食；分泌物較多者，進(jìn)食前先排痰；藥物需單獨(dú)喂食，不要混入食物內(nèi)，粘稠度大的藥物必要時(shí)可加入少許溫水，使之更容易吞咽等。常規(guī)吞咽康復(fù)治療包括：用紗布纏繞壓舌板，沾濕冰水后對(duì)軟腭、舌根部及咽部后壁等處進(jìn)行冷刺激治療；下頜、唇部、舌部肌肉等構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；治療師用手指快速摩擦甲狀軟骨至下頜緣之間的皮膚和肌肉進(jìn)行吞咽反射觸發(fā)訓(xùn)練；用吸舌器進(jìn)行吸舌與舌控制訓(xùn)練；門德?tīng)査蓜?dòng)手法和發(fā)“哆嗦嗦”音進(jìn)行喉上抬訓(xùn)練[4]；當(dāng)患者具備一定主動(dòng)吞咽能力后，讓患者進(jìn)行空吞咽訓(xùn)練，必要時(shí)可給予少量純凈水(2ml左右)輔助空吞咽動(dòng)作完成；以上常規(guī)吞咽康復(fù)治療每10個(gè)相應(yīng)動(dòng)作為1組，每次2組。神經(jīng)肌肉電刺激療法：選擇德國(guó)菲茲曼醫(yī)用電子公司的吞咽言語(yǔ)治療儀(型號(hào)：vocastim-Master，序號(hào)：VSM-0801201GB)，對(duì)喉返神經(jīng)、舌下神經(jīng)、咽縮肌等與吞咽相關(guān)的神經(jīng)肌肉進(jìn)行刺激。治療前對(duì)頸部皮膚進(jìn)行清潔消毒，將紅色正極電極片置于患者后頸部第7頸椎棘突處，藍(lán)色負(fù)電極片置于患者頸前部下頜與環(huán)狀軟骨之間處，運(yùn)用松緊帶綁定兩塊電極片。根據(jù)患者的實(shí)際耐受程度小幅度調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度，電流強(qiáng)度以患者適應(yīng)并能見(jiàn)到有吞咽動(dòng)作為佳[5-6]。其中脈沖直流電范圍為6～12mA，指數(shù)電流范圍為3～10mA。通過(guò)電診斷程序測(cè)定AQ值(accommodation quotient，AQ)。依據(jù)AQ值選擇治療參數(shù)。刺激時(shí)間1s, 間隔時(shí)間3s，每次治療20min。以上相關(guān)訓(xùn)練，每日1次，每周6次，共治療4周。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，加用KT貼扎治療(采用南京斯瑞奇醫(yī)療用品有限公司的通用型KT產(chǎn)品,產(chǎn)品注冊(cè)號(hào)：蘇寧食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2011第1640043號(hào))。具體方法為：治療前告知患者治療目的，解釋貼扎作用，并告知貼扎后相關(guān)注意事項(xiàng)。貼扎時(shí)患者充分仰頭，依據(jù)患者頸前區(qū)域面積，剪一條適宜大小的Y型貼布。貼扎部位常規(guī)清潔消毒后，將Y型貼布的基底部固定于下頜下緣(下頜舌骨肌起點(diǎn)處)，錨點(diǎn)寬度0.8cm(注意錨點(diǎn)不可太過(guò)偏下，以免阻礙舌骨向上向前移動(dòng))，尾端沿舌骨及甲狀軟骨的兩側(cè)以自然拉力進(jìn)行延展(注意不宜過(guò)緊，預(yù)留一定空間供舌骨及甲狀軟骨運(yùn)動(dòng))[7-8]。貼扎隔日1次，每次維持24h，共治療4周。2組患者常規(guī)吞咽康復(fù)治療由同一組治療師完成。觀察組患者貼扎由同一康復(fù)治療師完成。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療前后采用藤島一郎吞咽困難分級(jí)量表、洼田飲水試驗(yàn)及電診斷AQ值評(píng)估患者吞咽功能。治療結(jié)束后用洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行總有效率比較。①藤島一郎吞咽困難分級(jí)量表[8-9]：不適合任何訓(xùn)練，且不能經(jīng)口進(jìn)食記1分；僅適合基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練，仍不能經(jīng)口進(jìn)食記2 分；可有吞食動(dòng)作，但不能經(jīng)口進(jìn)食記3分；在安慰中可少量進(jìn)食，但仍需靜脈營(yíng)養(yǎng)記4分；1或2種食物經(jīng)口進(jìn)食，需部分靜脈營(yíng)養(yǎng)記5分；3種食物經(jīng)口進(jìn)食，需部分靜脈營(yíng)養(yǎng)記6 分；3種食物經(jīng)口進(jìn)食，不需靜脈營(yíng)養(yǎng)記7 分；除特殊難吞咽食物外，均經(jīng)口進(jìn)食記8 分；可經(jīng)口進(jìn)食，但需要臨床觀察指導(dǎo)記9分；正常攝食吞咽能力記10分。②洼田飲水試驗(yàn)(water swallow test,WST)：患者端坐，飲下30ml溫開(kāi)水，觀察所需時(shí)間及嗆咳情況。I級(jí)：能順利地1次將水咽下；II級(jí)：分2次以上，能不嗆咳地咽下；III級(jí)：能1次咽下，但有嗆咳；IV級(jí)：分2次以上咽下，但有嗆咳；V級(jí)：頻繁嗆咳，不能全部咽下。③療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：治愈：吞咽障礙消失，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定1級(jí)；有效：吞咽障礙明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定2級(jí)；無(wú)效：吞咽障礙改善不顯著，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定3級(jí)及以上。3級(jí)以上即為異常，評(píng)定為治療無(wú)效[10]。④電診斷AQ值測(cè)定：選擇德國(guó)菲茲曼醫(yī)用電子公司產(chǎn)吞咽言語(yǔ)治療儀，對(duì)頸部皮膚清潔消毒后。將紅色正極電極片置于患者后頸部第七頸椎處，藍(lán)色負(fù)電極片置于患者頸前部下頜與環(huán)狀軟骨之間處，運(yùn)用松緊帶綁定兩塊電極片。開(kāi)啟電源，通過(guò)輸出電流，對(duì)喉返神經(jīng)、舌下神經(jīng)、咽縮肌等吞咽相關(guān)的神經(jīng)肌肉進(jìn)行刺激。先后用方波、三角波兩種不同波形電流刺激，分別測(cè)出兩種波形的閾值(方波閾值較高，三角波閾值較低)。2 個(gè)閾值相除所得的商即為適應(yīng)性系數(shù)，即AQ值。該值對(duì)神經(jīng)肌肉功能有較好判斷能力，范圍為 0～2.5。其中輕度障礙為2～2.5，中度障礙為 1～2 ，重度障礙為<1[5-6,11]。

2 結(jié)果

2.1 藤島一郎吞咽困難分級(jí)量表評(píng)分 治療前2組患者藤島一郎吞咽困難分級(jí)量表評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療4周后，2組患者藤島一郎吞咽困難分級(jí)量表評(píng)分較治療前均明顯提高(均P<0.01)，且觀察組評(píng)分更高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者藤島一郎吞咽困難分級(jí)量表評(píng)分比較 分，

2.2 WST分級(jí)比較 治療前2組患者WST分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療4周后，2組患者WST分級(jí)較治療前均明顯改善(均P<0.01)，且觀察組WST分級(jí)較對(duì)照組改善更明顯(P<0.05)。治療4周后，觀察組總有效率(78.26%)明顯優(yōu)于對(duì)照組(50.00%)，χ2=3.919，P=0.048。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后WST分級(jí)比較 例

2.3 電診斷AQ值比較 治療前2組患者AQ值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療4周后，2組患者AQ值較治療前均明顯提高(均P<0.01)，且觀察組AQ值更高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療前后AQ值比較

3 討論

研究表明吞咽運(yùn)動(dòng)主要由皮質(zhì)吞咽中樞網(wǎng)絡(luò)、腦干吞咽中樞及舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)等周圍神經(jīng)共同調(diào)控，腦梗死病變損傷了任一層面的神經(jīng)調(diào)控均可導(dǎo)致吞咽功能障礙[12-13]。另有研究報(bào)告腦梗死后吞咽障礙的發(fā)病率可高達(dá)60%左右，會(huì)不同程度地影響到患者營(yíng)養(yǎng)攝取、社會(huì)參與等能力[14-15]。Arnold等[16]通過(guò)多因素分析發(fā)現(xiàn)吞咽障礙是患者多次、長(zhǎng)時(shí)間住院的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，嚴(yán)重吞咽困難與高死亡率密切相關(guān)。因此，如何有效促進(jìn)吞咽功能障礙恢復(fù)是值得臨床探討的。

吞咽活動(dòng)是一個(gè)復(fù)雜過(guò)程，按食物從入口至咽下入食管的整個(gè)運(yùn)動(dòng)過(guò)程可分為口腔期、咽期及食管期[17]。吞咽-咽期是指食物經(jīng)咽進(jìn)入食管起始端的過(guò)程，此過(guò)程需要一系列咽喉部神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)作用。在咽期過(guò)程中出現(xiàn)的任何感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和協(xié)調(diào)異常，均可導(dǎo)致吞咽障礙。咽喉部感覺(jué)減退可使得正常咽喉氣道保護(hù)反射不能恰時(shí)地啟動(dòng)。咽喉部肌肉無(wú)力則使得吞咽啟動(dòng)時(shí)喉上抬、前移幅度和速度不足，容易使食物殘留于會(huì)咽谷及梨狀窩，造成鼻咽返流、滲漏與誤吸。本研究選取腦梗死后咽期吞咽障礙患者，通過(guò)各種治療方法來(lái)提高其咽喉部感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能而達(dá)到治療目的。KT具有促進(jìn)肌肉收縮、增加感覺(jué)輸入、調(diào)節(jié)肌肉張力等作用[18]，將其應(yīng)用于腦梗死后咽期吞咽功能障礙患者的康復(fù)治療，是科學(xué)可行的。

陳歡等[19]通過(guò)對(duì)腦卒中后不同分期吞咽障礙患者采用不同貼扎方式進(jìn)行對(duì)比研究，其中口腔期障礙采用單純面部貼扎，口咽期采用面部聯(lián)合咽喉部貼扎法。發(fā)現(xiàn)KT對(duì)口咽期吞咽障礙患者有較好的臨床價(jià)值，對(duì)單純口腔期吞咽障礙的臨床治療效果不理想。分析可能原因是口腔期吞咽障礙患者的問(wèn)題不僅是面部肌肉失神經(jīng)支配，更主要是舌不能攪拌食物或?qū)⑹澄镞\(yùn)送至舌根處，單純貼扎面部肌群達(dá)不到誘發(fā)吞咽啟動(dòng)的目的。因此，不同形式的吞咽障礙需予以針對(duì)性的貼扎。另外國(guó)外有關(guān)KT治療技術(shù)改善吞咽障礙的臨床研究報(bào)道，也為本研究提供了一定參考[20-21]。本研究選取腦梗死后咽期吞咽障礙患者，將適宜大小效布貼扎在下頜下緣、舌骨及甲狀軟骨兩側(cè)區(qū)域。理論上可有效提高舌骨肌群伸縮能力及感覺(jué)輸入而改善吞咽功能。治療后對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，觀察組吞咽障礙治療的總有效率及吞咽功能評(píng)分改善均優(yōu)于對(duì)照組，電診斷AQ值提示觀察組神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)更佳。有效地證明了KT治療的臨床價(jià)值。其可能治療機(jī)制為：①本研究進(jìn)行Y型效布貼扎，一方面可穩(wěn)定支持患者的舌骨及咽喉部肌群，促進(jìn)喉上抬。另可對(duì)咽喉部皮膚給予持續(xù)性感覺(jué)刺激。通過(guò)感覺(jué)刺激與運(yùn)動(dòng)收縮相互作用，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)與重建，達(dá)到治療的目的。②KT效布所產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)收縮與感覺(jué)刺激信息被反饋至大腦皮層，通過(guò)中樞整合后激活更多咽喉部感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)纖維，從而改善咽喉部感覺(jué)、促進(jìn)喉上抬、提高喉部前移幅度及吞咽啟動(dòng)速度。③通過(guò)“外周—中樞—外周”閉環(huán)通路的持續(xù)雙向調(diào)節(jié)，達(dá)到加成效果，進(jìn)一步促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。

綜上所述，KT技術(shù)可有效促進(jìn)腦梗死后咽期吞咽障礙患者功能恢復(fù)，療效肯定。但若有條件借助視頻吞咽造影檢查與肌電誘發(fā)刺激儀對(duì)咽喉部肌群進(jìn)行綜合運(yùn)動(dòng)分析，進(jìn)一步區(qū)分咽喉部肌肉收縮無(wú)力與環(huán)咽肌痙攣等情況，將增強(qiáng)本研究科學(xué)性。另外，若進(jìn)一步行超聲定位下肌電誘發(fā)刺激，尋找最佳效布錨點(diǎn)貼扎位置，進(jìn)行相應(yīng)影像、電生理分析，探索KT療法在生物力學(xué)、大腦可塑性及神經(jīng)調(diào)控機(jī)制之間的內(nèi)在聯(lián)系，將更加準(zhǔn)確解釋KT的治療機(jī)制。