華玲 ，王志，許忠梅，郝建鳳，陸曉

帕金森病(Parkinson disease，PD)是由黑質(zhì)退化和多巴胺能神經(jīng)元喪失引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變。臨床表現(xiàn)以震顫、僵硬、運(yùn)動(dòng)遲緩和姿勢異常為主的運(yùn)動(dòng)癥狀，這些異常不僅限于影響運(yùn)動(dòng)功能，還影響呼吸肌功能[1-2]。有研究指出，PD患者存在通氣功能受損、上氣道功能紊亂及呼吸肌肌力下降等問題，嚴(yán)重影響了患者的運(yùn)動(dòng)及日常生活能力[3-4]。PD患者肺功能下降通常為限制性模式，與吸氣肌受損有關(guān)[5-6]。大多數(shù)患者早期不會(huì)表現(xiàn)出肺功能損害相對(duì)應(yīng)的呼吸道癥狀，因此治療師更多關(guān)注的是肢體功能障礙，而患者的呼吸功能損害卻很少能被注意到。目前，對(duì)于PD的呼吸損害還沒有系統(tǒng)的干預(yù)措施[7]。臨床上較為常規(guī)的針對(duì)呼吸肌功能的康復(fù)治療包括腹式呼吸、縮唇呼吸以及深呼吸等訓(xùn)練方式，強(qiáng)度不易控制且患者依從性不高[8]。閾值壓力負(fù)荷訓(xùn)練器是一種線性負(fù)荷調(diào)整裝置，可以給患者提供穩(wěn)定的呼吸阻力，采用漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練技術(shù)對(duì)以膈肌為主的吸氣肌進(jìn)行超負(fù)荷訓(xùn)練，從而增強(qiáng)吸氣肌的肌力和耐力[9]。本研究探討使用閾值壓力負(fù)荷訓(xùn)練器訓(xùn)練對(duì)PD患者呼吸功能的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月～2020年10月在無錫市同仁康復(fù)醫(yī)院住院進(jìn)行康復(fù)治療的帕金森病患者48例，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)2016版中國帕金森病指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；Hoehn-Yahr分級(jí)為2～4期[11]；年齡50～85歲；患者無明顯的認(rèn)知障礙，簡明精神狀態(tài)量表評(píng)分≥24分，能理解并主動(dòng)配合完成檢查和治療；所有患者自愿并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腦卒中、腦外傷以及其他疾病導(dǎo)致肢體障礙；并發(fā)其他嚴(yán)重疾患，如嚴(yán)重感染、貧血、心力衰竭、惡性腫瘤、阿爾茨海默病等；既往有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、心臟疾病、肝腎功能不全等；合并嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或聽覺、視覺及言語功能障礙不能配合者；繼發(fā)帕金森綜合征或帕金森疊加綜合癥。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將48例患者分為觀察組和對(duì)照組各24例，2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均接受藥物治療并進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在此基礎(chǔ)上增加閾值負(fù)荷吸氣肌訓(xùn)練，使用Breathe-Link呼吸評(píng)估與訓(xùn)練系統(tǒng)(型號(hào)：Power breathe K5，英國)。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練包括：關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練；四肢及軀干肌肌力的訓(xùn)練；姿勢、平衡、協(xié)調(diào)訓(xùn)練；步態(tài)訓(xùn)練；日常生活能力訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)間40min/次，1次/d，5次/周，共8周。吸氣肌訓(xùn)練：訓(xùn)練前先教會(huì)患者正確的呼吸方式，從口部吸入氣體后待腹部鼓起后再緩慢呼氣，使用Power breathe K5設(shè)備的訓(xùn)練系統(tǒng)，讓患者采取舒適的坐位或者立位，握住訓(xùn)練儀，用嘴包裹住口件，嘴唇緊貼使其密封，避免呼吸漏氣，通過外護(hù)罩進(jìn)行呼吸。訓(xùn)練時(shí)，囑患者用嘴快速用力地吸氣，然后用嘴緩慢地呼氣，30次呼吸為一組，2組/d。初次訓(xùn)練前，先測試該患者最大吸氣壓，取評(píng)估所得的最大吸氣壓30%值作為初次訓(xùn)練強(qiáng)度[12]。每周根據(jù)患者情況漸進(jìn)的增加5%的阻力，直至60%的最大吸氣壓(maximum inspiratory pressure，MIP)并維持。以患者訓(xùn)練當(dāng)日無明顯的不適，能耐受阻力的增加，訓(xùn)練后患者的自我勞累程度不超過5分為宜，訓(xùn)練時(shí)間20min/d，1次/d，5次/周，共8周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 2組患者在治療前和治療8周后進(jìn)行吸氣肌功能和肺功能的評(píng)定。由一位經(jīng)過培訓(xùn)、有三年以上工作經(jīng)驗(yàn)且未參加本次實(shí)驗(yàn)分組的康復(fù)治療師進(jìn)行專職評(píng)估。①吸氣肌功能評(píng)定：利用POWER breathe K5設(shè)備的評(píng)估系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行測試，每次測定7～8次呼吸動(dòng)作，取患者吸氣時(shí)產(chǎn)生的最大壓力值。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：MIP和吸氣峰流速(peak inspiratory flow，PIF)。②肺功能評(píng)定：采用便攜式肺功能檢測儀對(duì)患者測定三次，取最佳數(shù)值[13]。所有肺功能的數(shù)據(jù)以預(yù)測值的百分比表示。指標(biāo)包括：用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1)、呼氣流量峰值(peak expiratory flow，PEF)以及FEV1與FVC的比值。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后吸氣肌功能比較 治療前，2組患者M(jìn)IP和PIF比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療8周后，2組患者的MIP和PIF均較治療前明顯提高(均P<0.05)，且觀察組的MIP和PIF均更高于對(duì)照組(均P<0.05) 。見表2。

表2 2組治療前后MIP和PIF比較

2.2 2組治療前后肺功能比較 治療前，2組患者FVC、FEV1、FEV1/FVC及PEF比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療8周后，2組患者的FVC、FEV1及PEF均較治療前明顯提高(均P<0.05﹚，且觀察組以上各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)；2組患者FEV1/FVC較治療前均明顯提高(P<0.05﹚，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 2組治療前后FVC、FEV1、FEV1/FVC及PEF比較 %，M(P25，P75)

3 討論

呼吸功能異常是PD患者后期主要功能障礙，是導(dǎo)致患者死亡的最常見原因之一[14]。引起呼吸功能障礙的原因可能是由于胸壁肌肉僵硬和姿勢異常等引起胸廓活動(dòng)受限、呼吸肌肌力下降及呼吸運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性降低影響了患者的肺容量和呼吸壓力[15-17]；抗PD的藥物的副作用也有可能造成限制性的通氣功能障礙，在多個(gè)層面上影響肺功能[18]，所以對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練以預(yù)防和治療PD引起的肺功能下降是必要的。

FVC、FEV1以及PEF的降低與呼吸肌肌力減退程度相關(guān)，可作為通氣功能障礙的觀察指標(biāo)[19]。因此，本研究用這些指標(biāo)來評(píng)估患者的肺功能。結(jié)果顯示，2組患者治療前FVC、FEV1、PEF及FEV1/FVC均低于預(yù)測值的80%，說明選取的PD患者的肺活量和呼吸容量均比預(yù)期降低，患者存在通氣功能障礙，與Owolabi等[20]的研究結(jié)果一致。MIP和PIF主要反應(yīng)吸氣肌收縮的能力，有助于量化PD患者的呼吸肌損傷程度[21]。本研究通過POWER breathe K5評(píng)估系統(tǒng)測得治療前PD患者的MIP和PIF均較正常預(yù)測值低，說明PD患者存在吸氣肌功能下降。

閾值壓力負(fù)荷吸氣肌訓(xùn)練相比于傳統(tǒng)呼吸訓(xùn)練，對(duì)呼吸肌是直接刺激，壓力負(fù)荷值穩(wěn)定，同時(shí)可以實(shí)時(shí)和同步觀察呼吸相關(guān)指數(shù)的曲線變化。因此，本研究針對(duì)性的采用閾值壓力負(fù)荷吸氣肌訓(xùn)練器POWER breatheK5對(duì)PD患者進(jìn)行訓(xùn)練，采用的訓(xùn)練阻力為MIP的30%～60%。經(jīng)過8周治療后患者的MIP、PIF以及FVC、FEV1、PEF均較治療前改善，改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果與Geddes等[22]研究得出的阻力訓(xùn)練對(duì)呼吸肌功能的改善有效一致。說明常規(guī)康復(fù)結(jié)合吸氣肌訓(xùn)練可以更好地促進(jìn)膈肌主動(dòng)參與有效收縮，進(jìn)一步提高PD患者膈肌的力量，促進(jìn)靜脈回流，增強(qiáng)了胸廓擴(kuò)張能力，提高肺通氣量，改善肺功能，效果比單純進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練更顯著。單純進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的患者肺功能指標(biāo)和吸氣肌力量較組內(nèi)治療前也有改善，可能機(jī)制是力量、平衡、步行訓(xùn)練等肢體運(yùn)動(dòng)提高了PD患者的運(yùn)動(dòng)量，加速了血液循環(huán)，促進(jìn)了肺部氣體交換，增加了肺活量和吸氣肌力量。2組患者的FEV1/FVC比值改善不明顯，可能原因是FEV1及FVC均有增高趨勢，同時(shí)也可能表明患者沒有明顯的小氣道阻塞。

綜上所述，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合吸氣肌訓(xùn)練可以進(jìn)一步改善PD患者的吸氣肌力量和肺功能。本研究觀察例數(shù)有限，未進(jìn)行遠(yuǎn)期療效隨訪。后續(xù)研究將擴(kuò)大樣本量、優(yōu)化療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)嚴(yán)重程度不同的PD患者進(jìn)行進(jìn)一步的研究探索，增加對(duì) PD 患者呼吸功能障礙的關(guān)注。