叢綺瑞，吳恩，曹月姣，盧婷，顧圣高，吳宇，唐鳴，倪雋

肺癌是我國30年來發(fā)生率增長最快的惡性腫瘤[1]，是目前我國發(fā)病率和死亡率第一的癌癥[2]。除常規(guī)手術外，化學療法是診療指南中常被推薦的癌癥藥物治療之一[3]，但化療藥物會引起患者活動耐力下降，疲勞、惡心嘔吐、睡眠困難等一系列并發(fā)癥，造成生活質(zhì)量的降低，而這一指標與癌癥患者預后不良和低生存率密切相關[4]。運動在減輕肺癌患者疾病負擔[5]、改善患者生理心理癥狀及提高健康相關生活質(zhì)量中發(fā)揮著重要作用[6-8]。目前報道的運動方式主要包括有氧運動、阻力訓練、有氧與阻力聯(lián)合訓練、太極、瑜伽等多種[9]。太極拳植根于我國傳統(tǒng)文化[10]，在國內(nèi)有較高的接受度和群眾基礎。化療期間的患者常體力較差，能夠在室內(nèi)床邊進行的簡易鍛煉就成為此時康復訓練內(nèi)容的優(yōu)選。有文獻表明，簡化太極拳在多種疾病如慢性阻塞性肺疾病[11]、乳腺癌[12-13]、纖維肌痛[14]、帕金森等疾病中都有報道有益的應用[15]，且可以作為化療期間治療肺癌患者癌性疲勞的有效干預手段[16]。同時，在坐式太極的相關應用中[17-19]，這一特殊的太極模式也被認為是一種安全可行的干預方式，適用于站立困難、身體虛弱的人練習。本課題組特邀從事太極教學四十余年的太極拳教師一名，針對肺癌化療患者的康復訓練需求，研究小組討論決定選取八個上肢招式，組成簡化八式坐位太極拳。本研究旨在觀察簡化后的太極拳對化療期間肺癌患者的健康相關生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 募集2018年11月～2019年7月于南通大學附屬醫(yī)院化療科住院治療的肺癌患者60例，啟東市人民醫(yī)院腫瘤科住院治療的肺癌患者10例，2018年11月中旬～2019年2月中旬納入的35例患者作為對照組(常規(guī)治療組)，2019年2月下旬～7月上旬納入的35例患者作為干預組(坐式太極組)。納入標準：確診為肺癌并且正在接受化療者；年齡18～80歲；入選患者簽署知情同意書；病情穩(wěn)定并經(jīng)主治醫(yī)生同意；患者意識清晰，能正確理解治療師指令。排除標準：病情嚴重，生命體征不穩(wěn)定者；患有不穩(wěn)定精神狀態(tài)者；有嚴重認知障礙，無法溝通，不能正確理解治療師指令者；同時有參與其他臨床試驗者。將未能完成試驗全程的病例作為脫落病例處理。研究過程中，干預組有3例因病情加重而中止，3例因患者或家屬拒絕配合隨訪，要求退出；對照組有2例因病情加重而中止，3例因患者或家屬拒絕配合、停機而失訪。故最終納入干預組29例，對照組30例。22%的入組患者來自南通市區(qū)(干預組10例，對照組3例)，大部分患者(78%)來自南通市下屬縣(干預組19例，對照組27例)。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。本試驗是一項前瞻性對照試驗，研究通過南通大學附屬醫(yī)院倫理委員會同意。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組均接受化療科醫(yī)生安排的常規(guī)治療及護理，干預組在常規(guī)治療的基礎上，增加由康復治療師在化療期間所教授的八式坐式太極拳訓練：第一式：升降式，第二式：云手，第三式：開合式，第四式：野馬分鬃，第五式：白鶴亮翅，第六式：摟膝拗步，第七式：倒卷肱，第八式：合太極?；熞?1 d為一個周期，一般情況下，肺癌患者在化療科住院2～3 d進行治療，出院3周后再次入院，考慮到等待入院床位安排的時間，干預12周內(nèi)最少包括三次完整的化療周期。治療師于患者住院期間進行坐式太極拳的干預，每日一次，每次30min。并在出院前給予指導，同時發(fā)給八式坐式太極拳視頻及宣傳冊，宣傳冊內(nèi)容包括八式坐位太極拳的動作要點及圖片提示，在末頁設有簡易運動日記記錄表，鼓勵患者在家里根據(jù)視頻以及宣傳冊內(nèi)容提示堅持進行每周5次，每次30min的坐式太極拳訓練并記錄，在患者再次入院時詢問家庭訓練的情況。在干預過程中，對每一個研究對象的有效訓練以達到博格量表疲勞評分等級4的呼吸困難或疲勞程度為終點[20]，這能保證患者的運動處方在相同強度，并能讓患者出院后在家中監(jiān)督自我的運動鍛煉時盡量減少太輕柔或太費力的可能性。

1.3 評定標準 分別于治療前、治療6周末和治療12周末，采用歐洲癌癥研究治療組織生活質(zhì)量核心量表和肺癌特異性模塊(european organization for research and treatment of cancer quality of life questionnaire core 30/lung cancer 13，EORTC QLQ-C30/LC13)對2組患者進行評定。化療以21d為一個周期，理想化狀態(tài)下，干預12周包含4個化療周期，因此選定6周末(第2個化療周期結(jié)束)、12周末(第4個化療周期結(jié)束)為評估節(jié)點?；€評定時，由康復評定人員進行量表的解釋，患者根據(jù)自身情況填寫評定量表。為保證評估時間點的統(tǒng)一性，在治療6周、治療12周末由評定人員根據(jù)入組患者實際在院情況選擇面談或電話聯(lián)系。EORTC QLQ-C30中文版量表是歐洲癌癥研究治療協(xié)作組織用于癌癥患者生活質(zhì)量的評估，信度、效度較好[21-22]。通過量表對患者近期的健康癥狀以及生活質(zhì)量進行評估調(diào)查，觀察患者是否有癥狀的緩解以及治療不良反應的出現(xiàn)，量表可靠性高，可反應治療前到治療過程中的變化情況。EORTC QLQ-C30量表[23]：由功能子量表、癥狀子量表以及整體健康水平量表組成，其中功能子量表包括軀體功能、情緒功能、認知功能、角色功能、社會功能共5項；癥狀子量表包括疲勞、惡心嘔吐、食欲喪失、呼吸困難、疼痛、失眠、便秘、腹瀉及經(jīng)濟困難9項；整體健康水平量表1項。LC13是肺癌特異性模塊量表[24]：癥狀子量表包括氣促、咳嗽、咯血、口腔疼痛、吞咽困難、手腳發(fā)麻、脫發(fā)、胸痛、手或肩部疼痛及其他部位疼痛共10項。得分采用線性轉(zhuǎn)換使各領域的粗分得分為0～100分，功能量表得分升高表明功能越好、癥狀子量表得分升高表示患者癥狀變差、整體生活質(zhì)量得分升高，表明整體生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

治療前，2組EORTC QLQ-C30整體健康水平、功能和癥狀子量表及EORTC QLQ-LC13評分比較差異均無統(tǒng)計學意義。治療6周后，干預組整體健康水平、角色功能、情緒功能、認知功能評分較治療前均明顯升高(均P<0.05)，疲勞、惡心嘔吐、呼吸困難、氣促、手腳發(fā)麻及胸痛癥狀評分較治療前均明顯降低(均P<0.05)，干預組其余功能、癥狀子量表各項目評分及EORTC QLQ-LC13中各項目評分較治療前比較差異均無統(tǒng)計學意義；治療12周后，干預組整體健康水平、軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能評分較治療前均明顯升高(均P<0.05)，疲勞、惡心嘔吐、呼吸困難、氣促、咳嗽、手腳發(fā)麻及胸痛癥狀評分較治療前均明顯降低(均P<0.05)，干預組其余功能、癥狀子量表各項目評分及EORTC QLQ-LC13中各項目評分較治療前比較差異均無統(tǒng)計學意義；治療6周后，對照組氣促評分較治療前明顯降低(P<0.05)，但整體健康水平和其余功能、癥狀子量表各項目評分及EORTC QLQ-LC13中各項目評分較治療前比較差異均無統(tǒng)計學意義；治療12周后，對照組認知功能評分較治療前明顯升高(P<0.05)，氣促、手腳發(fā)麻及胸痛癥狀評分較治療前均明顯降低(均P<0.05)，但整體健康水平和其余功能、癥狀子量表各項目評分及EORTC QLQ-LC13中各項目評分較治療前比較差異均無統(tǒng)計學意義；治療6周后，2組差值比較，干預組整體健康水平、角色功能評分較對照組均明顯提高(均P<0.05)，疲勞、呼吸困難評分較對照組均明顯降低(均P<0.05)；治療12周后，2組差值比較，干預組疲勞、呼吸困難評分較對照組均明顯降低(均P<0.05)；其余時間2組間差值比較，EORTC QLQ-C30整體健康水平、功能和癥狀子量表及EORTC QLQ-LC13評分比較差異均無統(tǒng)計學意義。見表2～4。

表2 2組患者治療前后EORTC QLQ-C30整體健康水平及功能子量表評分比較 分，M(P25，P75)

表3 2組患者治療前后EORTC QLQ-C30癥狀子量表評分比較 分，M(P25，P75)

表4 2組治療前后EORTC QLQ-LC13評分比較 分，M(P25，P75)

3 討論

減少肺癌治療產(chǎn)生的副作用，是本研究的關注點。本研究針對化療住院期間的肺癌患者，通過改良八式坐式太極干預來研究其對肺癌患者健康相關生活質(zhì)量的影響，期望探索出肺癌患者康復治療的新方案。干預期間未見因干預引起的如癥狀加重、疼痛、加重疲勞甚至需要住院或延長現(xiàn)有住院時間等不良事件報告。Pia等[25]關于癌癥患者生活質(zhì)量的研究認為，在無法達到治愈目標的時候，通過改善生活質(zhì)量獲得更好的進步，是癌癥長期幸存者受益的重要措施，將康復目標納入癌癥康復計劃是提高自我調(diào)節(jié)能力和改善生活質(zhì)量重要的問題。

研究中干預組在6周的整體健康水平及角色功能相較于對照組有明顯改善；其余的軀體、情感、認知、社會功能得分雖有增長趨勢，但治療前后2組組間無差異。在所有的癥狀子量表中，2組患者各項得分均呈下降趨勢，從統(tǒng)計學差異上來分析，僅在6周、12周的疲勞和呼吸困難癥狀觀察到明顯的好轉(zhuǎn)。肺癌患者短期內(nèi)的整體健康水平和角色功能評分有所提高，疲勞和呼吸困難癥狀的明顯減少在較長時間內(nèi)都可以觀察到。本研究結(jié)果與之前相關研究結(jié)果保持一致，在呼吸困難方面的改善與之前綜述報道一致[26]，Mishra等[27]也在綜述中表明運動訓練(包括太極)對健康相關生活質(zhì)量以及癌癥幸存者的健康相關生活質(zhì)量中的一些指標有積極的影響。之前針對穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD)患者的研究[28-29]中指出，太極拳聯(lián)合呼吸訓練的臨床意義優(yōu)于單純進行呼吸訓練，能有效延緩患者肺功能下降的速度，顯著改善其呼吸困難程度和日?；顒幽芰Γ瑴p少急性發(fā)作次數(shù)，有助于緩解臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。鑒于肺癌患者中COPD的普遍性(73%的男性和53%的女性肺癌患者都合并有 COPD)[30]，我們有理由認為太極拳有助于肺癌康復，提高肺癌患者生活質(zhì)量。

化學治療期間的病人常表現(xiàn)為乏力虛弱，需要坐臥休息，不能下床走動。且由于治療期間引起的白細胞降低，免疫力低下，醫(yī)生不建議病人在這一階段進行過多的室外活動。因此能夠在室內(nèi)床邊進行的簡易鍛煉就成為了此時康復訓練內(nèi)容的優(yōu)選。

太極拳源自中國傳統(tǒng)文化，有較高的國民認知度，目前在各類慢性疾病康復中治療效果顯著。太極拳對呼吸系統(tǒng)疾病具有改善肺功能，增加肺活量的作用；對癌癥患者能極大提高自身免疫力，糾正不良情緒，提高生存質(zhì)量[31]。目前較為常見的太極拳是源自楊氏太極拳的24式簡化太極拳，由24個連續(xù)流暢、節(jié)律優(yōu)美的動作組成，結(jié)合了耐力訓練、力量訓練、平衡訓練和穩(wěn)定性訓練[32]。一旦熟練掌握，即可以隨時隨地練習，不需要額外的設備。然而，24式簡化太極拳雖經(jīng)過簡化，但前期組織志愿者學習近一個月時間才掌握，對于身體情況不佳、年齡較大的肺癌患者而言，學習難度更大。一個鍛煉方式太過復雜會使參與者感到氣餒，失去興趣而使參與率和堅持率降低。因此，在將太極拳作為臨床干預手段的應用中，招式的簡化、針對患者實際的康復需求成為改良太極拳的主要特征和方向。本研究前期邀請經(jīng)驗豐富的太極教師教學，招募志愿者學習24式簡化太極拳。全部學習完成后研究小組召開小組討論會，志愿者、太極教師、康復治療師、康復醫(yī)師及化療科醫(yī)師參與，針對肺癌患者化療期間身體虛弱需要坐或臥床、不宜室外鍛煉的特殊情況，同時參考其他關于簡化太極拳的文獻報道[11, 16]，討論選擇制定了八式坐式太極拳。

坐式太極的八式動作簡單易學，便于練習，不受場地的限制?；颊咴诩抑锌筛鶕?jù)視頻及宣傳冊內(nèi)頁的動作提示完成練習，根據(jù)博格量表疲勞評分監(jiān)督自我運動鍛煉的強度。同時，因太極拳外柔內(nèi)剛、用意不用力的運動特點，可以避免因用力不當和呼吸不當引起的胸悶緊張。升降式吸氣時上抬手臂，呼氣時下按；開合式吸氣時向外打開雙臂，呼氣時向內(nèi)合攏；合太極結(jié)合二者，吸氣時手臂自身體側(cè)方向上向前畫弧，呼氣回落。三個動作配合呼吸時胸廓的起伏活動，能夠充分打開患者胸廓。云手時雙臂在身前及側(cè)方交替畫圓，身體跟隨手臂畫圓轉(zhuǎn)向；倒卷肱時雙臂在身前交錯，交替向后側(cè)方伸展，經(jīng)耳旁收回，以腰部的扭轉(zhuǎn)帶動手臂前后交替運動；白鶴亮翅雙臂在身前上下交替，前臂旋內(nèi)亮掌。這三個動作分別在左右、前后、上下三個方向活動上身軀體、肩頸及上臂肌肉，提高肢體協(xié)調(diào)性。野馬分鬃由雙手抱球轉(zhuǎn)換成兩掌交錯至分掌，腰部自然扭轉(zhuǎn)；摟膝拗步由一側(cè)手臂打開、另一手下按轉(zhuǎn)成一手摟膝、一手經(jīng)耳旁推掌，摟時以腰帶肘，以肘帶腕。八個精簡招式包含最基本的手臂活動，并且在訓練時需要配合腰部的扭轉(zhuǎn)用力，一套動作的完成可以讓患者充分活動腰部及上肢各關節(jié)，達到鍛煉的功效。并且坐位的太極能夠較好的幫助患者恢復坐位平衡，改善生活質(zhì)量。

雖然在某些指標上有改善，但本項研究仍有局限性。首先，選擇了類隨機分組的方式，將先納入的患者作為對照組，后納入的患者作為干預組。這一分組方式可能對實驗結(jié)果造成一定的偏倚，故對患者在一定時間內(nèi)產(chǎn)生的變化值進行分析比較。其次，評價指標需要更多較為客觀的評價數(shù)據(jù)支持，而本研究評估指標多為主觀性的評估量表。在后續(xù)的研究中需要選擇更優(yōu)的分組方式，納入客觀的評價指標；最后，肺癌治療一般都是長期的，本研究僅持續(xù)到12周，未能探索患者長期的功能恢復狀況以及生存期的隨訪，未來可以進行進一步的研究。

綜上所述，化療期間監(jiān)督下的改良八式坐式太極練習對肺癌患者來說是安全有益的，它可以提高肺癌患者整體健康水平，緩解疲勞和呼吸困難癥狀，改善健康相關生活質(zhì)量。但本研究隨訪期較短，尚不確定遠期療效，建議未來對長期的功能指標進行深入的臨床研究。