余廣海 袁玉山 王 欣

阜陽(yáng)市人民醫(yī)院影像中心 (安徽 阜陽(yáng) 236000)

1 病例資料

患者，男，70歲，因餐后腹痛1月余夜間入院就診，血壓155mmHg/81mmHg，血糖6.1mmol/L，冠心病10余年。檢查中因兩上肢血壓差較大行主動(dòng)脈CTA檢查。MSCTA示：腹腔干起始處重度狹窄，呈魚鉤形改變，腸系膜上動(dòng)脈代償性增粗，其側(cè)支通過(guò)胃、胰十二指腸動(dòng)脈與腹腔干相通，反向供應(yīng)肝臟血流，雙腎動(dòng)脈血管走行正常；考慮正中弓狀韌帶綜合征(圖1)。

圖1 矢狀位重建腹腔干起始處重度狹窄，管腔狹窄程度＞70%，呈魚鉤樣改變，遠(yuǎn)端管腔繼發(fā)性擴(kuò)張，腹腔干與腸系膜上動(dòng)脈側(cè)支形成。

2 討 論

正中弓狀韌帶綜合征(median arcuate ligament syndrome，MALS)又稱為膈肌中腳壓迫綜合征或腹腔動(dòng)脈壓迫綜合征，在1963年由Harjola[1]首次報(bào)道并經(jīng)過(guò)臨床手術(shù)治療解除腹腔干壓迫癥狀。MALS主要是指正中弓狀韌帶壓迫腹腔干所致腹腔相關(guān)臟器缺血引起一系列臨床綜癥狀，臨床上較為少見(jiàn)。MAL為主動(dòng)脈裂孔前緣連接兩側(cè)膈肌角的弓狀纖維韌帶，在腹腔干根部上方橫過(guò)主動(dòng)脈前方[2]。腹腔干開口于腹主動(dòng)脈前壁T11椎體上1/3和T12椎體上1/3之間約占85%[3]。

腹腔干開口位置過(guò)高或膈肌角附著點(diǎn)過(guò)低都會(huì)導(dǎo)致腹腔干受壓、狹窄。此外，呼吸運(yùn)動(dòng)會(huì)影響腹腔干壓迫程度，吸氣時(shí)，腹腔動(dòng)脈向遠(yuǎn)心端移位，MAL則向腹側(cè)伸展，之間距離拉長(zhǎng)，壓迫解除而癥狀減輕，但呼氣時(shí)腹腔動(dòng)脈向近心端移位，MAL向背側(cè)緊縮，之間距離縮短導(dǎo)致其壓迫腹腔動(dòng)脈加重[4]。MALS好發(fā)于20～40歲年輕女性，主要為餐后腹痛明顯、體重減輕或惡心嘔吐等，影像科醫(yī)師在讀片時(shí)多關(guān)注在肝膽胰脾等消化系統(tǒng)疾病，而忽略血管源性疾病，易漏診此病。CTA診斷MALS標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：(1)呼氣相較吸氣相管腔狹窄程度或臨床癥狀加重；(2)呼氣時(shí)腹腔干近端狹窄呈V型或魚鉤狀改變；(3)腹腔干側(cè)支循環(huán)形成，表明管腔嚴(yán)重受壓狹窄；(4)排除膽囊、胰腺等消化系統(tǒng)疾病。陳新等[7]報(bào)道988例腹部CTA的病例中僅發(fā)現(xiàn)9例腹腔干前上方外壓性狹窄，1例經(jīng)手術(shù)證實(shí)為MALS。MSCTA在診斷MALS及了解腹腔干狹窄程度、側(cè)支循環(huán)情況有重要意義。本病例失狀位重建和VR圖像上可見(jiàn)腹腔干近端重度狹窄呈典型魚鉤樣改變，上方見(jiàn)條帶狀軟組織密度弓狀韌帶，腹腔干與腸系膜上動(dòng)脈之間通過(guò)胃、胰十二指腸動(dòng)脈及分支相連，管壁周圍無(wú)明顯鈣化或充盈缺損等粥樣硬化表現(xiàn)，排除其他疾病，診斷MALS。因此在臨床上發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期無(wú)明確病因的慢性腹痛患者，在排除消化系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)上要考慮到此病的可能性。