李沃田，莫元春，楊 文，劉厚榮，黎明珊，孟秀娟

(1. 南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，廣東 東莞 523059； 2. 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)院感染控制中心，湖南 長(zhǎng)沙 410008)

近年來(lái)，隨著眾多廣譜抗菌藥物等應(yīng)用增多，陰溝腸桿菌成為廣泛存在并極易引發(fā)醫(yī)院感染的典型病原菌之一，經(jīng)過(guò)皮膚創(chuàng)面?zhèn)?、手術(shù)用外源性器物、靜脈輸液等途徑侵入人體，可導(dǎo)致皮膚軟組織、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等多系統(tǒng)或器官的感染[1]；同時(shí)，陰溝腸桿菌還可受抗菌藥物的影響出現(xiàn)菌群失衡移位，從而在快速繁殖下釋放毒素誘發(fā)敗血癥[2-3]。2020年7月16—18日，某醫(yī)院骨科發(fā)生一起陰溝腸桿菌血流感染疑似暴發(fā)事件?，F(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病歷資料 2020年7月16—18日，某醫(yī)院骨科共有30例接受手術(shù)的患者，4例椎間孔鏡手術(shù)患者在術(shù)后1～2 d內(nèi)陸續(xù)出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等臨床癥狀，隨后送檢患者血標(biāo)本，均分離出陰溝腸桿菌。臨床結(jié)論為血流感染疑似暴發(fā)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心標(biāo)準(zhǔn)[4]：①患者至少有一套血培養(yǎng)陽(yáng)性；②患者有感染的臨床依據(jù)，發(fā)熱>38℃或低體溫<36℃，可伴有寒戰(zhàn)，并合并下列情況之一，即有入侵門(mén)戶(hù)或遷徙病灶；有全身中毒癥狀而無(wú)明顯感染灶；有皮疹或出血點(diǎn)、肝脾大、血液中性粒細(xì)胞增多伴核左移，且無(wú)其他原因可以解釋?zhuān)皇湛s壓低于90 mmHg，或較原收縮壓下降超過(guò)40 mmHg。

1.3 調(diào)查方法

1.3.1 梳理事件 2020年7月19日，醫(yī)院感染管理科接骨科值班醫(yī)生報(bào)告，稱(chēng)該科室近一周內(nèi)4例術(shù)后患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)的臨床表現(xiàn)，抽取患者血液送檢培養(yǎng)后檢測(cè)出陰溝腸桿菌。醫(yī)院感染管理科及時(shí)組織人員展開(kāi)調(diào)查，重點(diǎn)核實(shí)病例的血流感染情況，評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重程度，組織開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)工作，作出假設(shè)并科學(xué)驗(yàn)證，準(zhǔn)確調(diào)查分析這起手術(shù)相關(guān)血流感染疑似暴發(fā)事件是否為同一病原體感染。

1.3.2 現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查 醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員通過(guò)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、查閱病歷、與科室醫(yī)院感染控制小組和相關(guān)主管醫(yī)護(hù)人員深入溝通等方法開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查，查詢(xún)所有疑似感染病例的診療護(hù)理記錄，并對(duì)全院其他相關(guān)病例進(jìn)行篩查。調(diào)查內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、床位、入院時(shí)間、入院診斷、手術(shù)記錄、侵入性操作、標(biāo)本種類(lèi)和送檢情況等。

1.3.3 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè) 對(duì)骨科手術(shù)室內(nèi)的等滲沖洗液、手術(shù)間物體表面、醫(yī)務(wù)人員洗手環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員外科手套、一次性沖洗管、手術(shù)器械、百級(jí)手術(shù)間空氣等按照 2012年版《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》GB 15982—2012規(guī)定的操作方法進(jìn)行采樣監(jiān)測(cè)。空氣采樣選用直徑為9 cm普通營(yíng)養(yǎng)瓊脂平板，布放到各采樣點(diǎn)，采用自然沉降法采樣。物體表面、滅菌物品和醫(yī)護(hù)人員手用浸有無(wú)菌洗脫液或無(wú)菌生理鹽水的棉拭子涂抹采樣。標(biāo)本中檢出病原菌即為陽(yáng)性標(biāo)本，符合GB 15982—2012的要求即為合格標(biāo)本。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》，采用法國(guó)生物梅里埃公司VITEK 32型全自動(dòng)病原學(xué)鑒定及藥敏分析儀進(jìn)行菌種鑒定及藥敏試驗(yàn)，藥敏檢測(cè)卡均為法國(guó)生物梅里埃公司產(chǎn)品。參考多位點(diǎn)序列分型(MLST)數(shù)據(jù)庫(kù)(http://pubmlst.org/ecloacae/)操作流程并設(shè)計(jì)引物序列[5]，對(duì)陰溝腸桿菌7個(gè)管家基因(dnaA、fusA、gyrB、leuS、pyrG、rplB、rpoB)進(jìn)行擴(kuò)增，將擴(kuò)增產(chǎn)物進(jìn)行測(cè)序分析，然后將測(cè)序結(jié)果在MLST數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行比對(duì)，每一個(gè)管家基因?qū)?yīng)一個(gè)等位基因序號(hào)，然后再重新輸入數(shù)據(jù)庫(kù)獲取相應(yīng)的ST型。應(yīng)用Bionumerics軟件對(duì)陰溝腸桿菌的MLST進(jìn)行同源性分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)資料進(jìn)行描述性分析，采用絕對(duì)數(shù)和比率對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行描述，采用Pearson卡方檢驗(yàn)或Fisher’s確切概率法比較罹患率的差異，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 4例手術(shù)相關(guān)血流感染患者基本情況Table 1 Basic condition of 4 patients with operation-related blood stream infection

2.2 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果 共采集61份標(biāo)本，除8份等滲沖洗液(批號(hào)：2020071* *)外，均達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》GB 15982—2012的要求；有26份標(biāo)本檢出細(xì)菌，陽(yáng)性率為42.62%。8份批號(hào)為2020071* *的等滲沖洗液陽(yáng)性率為100%；批號(hào)為2020061* *的等滲沖洗液、外科手套、一次性沖洗管、手術(shù)器械、百級(jí)手術(shù)間空氣等采樣標(biāo)本均合格，無(wú)陽(yáng)性標(biāo)本；手術(shù)間物體表面的陽(yáng)性率達(dá)65.00%，醫(yī)務(wù)人員洗手環(huán)境物體表面的9份標(biāo)本中有5份陽(yáng)性，陽(yáng)性率為55.56%。除8份等滲沖洗液(批號(hào)：2020071* *)外，其他環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)結(jié)果均未檢出陰溝腸桿菌。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 4例手術(shù)相關(guān)血流感染患者環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果Table 2 Environmental hygiene monitoring results of 4 patients with operation-related blood stream infection

2.3 實(shí)驗(yàn)室病原菌檢出情況 使用等滲沖洗液(批號(hào)：2020061* *)2份和等滲沖洗液(批號(hào)：2020071* *)8份同時(shí)完成細(xì)菌培養(yǎng)。批號(hào)為2020061* *的等滲沖洗液均未檢出細(xì)菌，但批號(hào)為2020071* *的等滲沖洗液均培養(yǎng)出細(xì)菌，菌落數(shù)為114～201 CFU/mL，經(jīng)鑒定均為陰溝腸桿菌復(fù)合菌群。

2.4 病原菌同源性分析 收集4例血流感染患者血培養(yǎng)菌株，以及批號(hào)為2020071* *的8份等滲沖洗液標(biāo)本分離菌株，采用MLST方法進(jìn)行陰溝腸桿菌的同源性分析，結(jié)果顯示陰溝腸桿菌的MLST是ST 1190型1株、ST 531型2株、ST 547型2株、ST 290型1株、ST 777型3株、ST 422型1株、ST 1032型1株、ST 717型1株；患者A為ST 1190型、患者B與患者C同為ST 531型、患者D與等滲沖洗液2同為ST 547型，存在同種同源的陰溝腸桿菌，見(jiàn)表3。因此，4例血流感染患者不排除在使用等滲沖洗液過(guò)程中被感染的可能。

表3 陰溝腸桿菌MLST同源性分析結(jié)果Table 3 Homology analysis of Enterobacter cloacae by MLST

3 討論

依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2016年頒布的《醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南》[6]，疑似醫(yī)院感染暴發(fā)指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例的現(xiàn)象；或者3例以上懷疑有共同感染源或共同感染途徑的感染病例的現(xiàn)象。因此，本研究報(bào)告的該院骨科患者術(shù)后臨床癥狀，基于流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)以及實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)檢測(cè)等調(diào)查過(guò)程，可以確定為一起由陰溝腸桿菌感染所引發(fā)的手術(shù)相關(guān)血流感染疑似暴發(fā)事件?；颊叩闹饕R床癥狀以高熱和寒戰(zhàn)為主，可能與手術(shù)所用等滲沖洗液有關(guān)。進(jìn)一步調(diào)查了解發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院在手術(shù)中使用了新批號(hào)的等滲沖洗液，已要求供應(yīng)商通過(guò)第三方檢測(cè)確定新批次等滲沖洗液的污染情況，之后院方得到供應(yīng)商口頭反饋稱(chēng)該批次等滲沖洗液送檢后均檢出陰溝腸桿菌，但未做基因分型，綜合考慮可能是在運(yùn)輸過(guò)程中或生產(chǎn)過(guò)程中該批次等滲沖洗液被污染。

本報(bào)告在調(diào)查感染源時(shí)，初期主要考慮手術(shù)所用等滲沖洗液以及沖洗管路被病原體污染，并將其作為假設(shè)開(kāi)展后續(xù)研究，同時(shí)不對(duì)手術(shù)室環(huán)境、患者在術(shù)中對(duì)輸液或藥物的不良反應(yīng)作誘因假設(shè)。其原因在于：(1)4例血流感染患者出現(xiàn)感染癥狀的時(shí)間雖較短，基本為1～2 d，但患者手術(shù)切口等創(chuàng)面并無(wú)明顯的內(nèi)液外滲，周邊未出現(xiàn)明顯的紅腫，無(wú)顯著炎癥痛感，而且在醫(yī)務(wù)人員外科手套、一次性沖洗管、手術(shù)器械、百級(jí)手術(shù)間空氣、手術(shù)間物體表面、醫(yī)務(wù)人員洗手環(huán)境物體表面等環(huán)境采樣監(jiān)測(cè)中并未檢測(cè)出陰溝腸桿菌。(2)通過(guò)以往文獻(xiàn)的查閱整理，已有研究報(bào)道由陰溝腸桿菌感染所導(dǎo)致的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或科室的感染疑似暴發(fā)事件，國(guó)內(nèi)外均有研究[7-8]指出血液透析所用深靜脈導(dǎo)管作為一種外源性異物，是引發(fā)陰溝腸桿菌血流感染的主要危險(xiǎn)因素。還有研究[9-13]所報(bào)道的醫(yī)院感染疑似暴發(fā)事件，調(diào)查出其主要感染源包括已被病原體污染的超聲凝膠、手術(shù)用麻醉劑或吸入性藥物、靜脈注射藥物、預(yù)裝鹽水溶液注射器，部分醫(yī)用無(wú)菌產(chǎn)品也在被污染的情況下導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)。

本研究在批號(hào)為2020071* *的一批等滲沖洗液中取8份同等規(guī)格的樣本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，1～8號(hào)樣本均檢出陰溝腸桿菌復(fù)合菌群，可見(jiàn)陰溝腸桿菌的存在十分廣泛。9～10號(hào)樣本未檢出細(xì)菌菌落，表明4例患者在手術(shù)過(guò)程中使用等滲沖洗液時(shí)，可能使用了批號(hào)為2020071* *被污染的等滲沖洗液，從而引發(fā)感染。隨后采用MLST方法對(duì)陰溝腸桿菌的同源性進(jìn)行分析。研究結(jié)果顯示，患者B與患者C的陰溝腸桿菌MLST都是ST 531型，提示該2例患者感染的病原菌具有同種同源性?；颊逜、B和C均未在等滲沖洗液中找到該型別陰溝腸桿菌，可能是該批次等滲沖洗液未被檢測(cè)到，或者可能為環(huán)境污染，應(yīng)追蹤該2例患者操作時(shí)環(huán)境及操作時(shí)間，尋找感染病原體源頭。而患者D與等滲沖洗液2的陰溝腸桿菌MLST都是ST 547型，應(yīng)考慮該患者感染可能與等滲沖洗液2相關(guān)。另外，等滲沖洗液3、4和5培養(yǎng)出的陰溝腸桿菌均為ST 777型，考慮這3個(gè)批次等滲沖洗液被同種陰溝腸桿菌污染，尚未發(fā)現(xiàn)被該種病原體感染的患者?；颊吲c等滲沖洗液均分離出不同ST型別的陰溝腸桿菌，可能與批次不同、被污染的時(shí)間和菌株不同相關(guān)。部分患者感染的陰溝腸桿菌并未在等滲沖洗液中檢出，可能與本研究并未對(duì)所有批次等滲沖洗液進(jìn)行檢測(cè)，或可能與操作過(guò)程中環(huán)境污染有關(guān)。

在本研究的調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，骨科手術(shù)全程都處于無(wú)菌環(huán)境中，常規(guī)使用的等滲沖洗液也要求無(wú)菌化。出現(xiàn)此次術(shù)后血流感染疑似暴發(fā)事件，主要原因還是在手術(shù)過(guò)程中使用了已被污染的等滲沖洗液所導(dǎo)致。對(duì)于其他環(huán)境因素的可能影響，在相關(guān)調(diào)查中已經(jīng)得到證實(shí)，不存在手術(shù)室內(nèi)環(huán)境污染而感染的風(fēng)險(xiǎn)。在進(jìn)一步調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)骨科手術(shù)室始終嚴(yán)格貫徹執(zhí)行空氣消毒制度，較好地保持著室內(nèi)空氣濕度和溫度條件；醫(yī)院保潔人員在日常作業(yè)中，能掌握消毒劑的正確配置濃度及流程，采用合理的手段持續(xù)對(duì)消毒劑濃度進(jìn)行檢驗(yàn)，并及時(shí)跟進(jìn)對(duì)消毒劑消毒有效性的監(jiān)測(cè)，消毒效果穩(wěn)定。

諸多醫(yī)學(xué)報(bào)道的研究中，對(duì)于陰溝腸桿菌所引發(fā)的醫(yī)院感染暴發(fā)事件都作出了調(diào)查分析。如唐曼娟等[14]的研究中采用回顧性分析方法對(duì)某院2012年1月—2016年12月的陰溝腸桿菌血流感染進(jìn)行分析，結(jié)論中指出陰溝腸桿菌導(dǎo)致的血流感染主要以繼發(fā)性感染為主，感染原因可能是臨床實(shí)施的侵襲性操作或與手術(shù)難度相關(guān)，此觀點(diǎn)與本文所探討的骨科術(shù)后血流感染疑似暴發(fā)事件研究結(jié)論有一定的相似點(diǎn)，認(rèn)為感染事件與手術(shù)中等滲沖洗液受陰溝腸桿菌污染并直接接觸或侵襲患者創(chuàng)面有關(guān)。也有學(xué)者的研究[15-16]有新的發(fā)現(xiàn)，認(rèn)為醫(yī)院骨科手術(shù)后患者感染陰溝腸桿菌的主要原因是科室內(nèi)不規(guī)范使用抗菌藥物，容易增強(qiáng)陰溝腸桿菌的耐藥性，對(duì)臨床治療造成影響。

通過(guò)調(diào)查分析本次骨科術(shù)后血流感染疑似暴發(fā)事件，可為醫(yī)院感染防控提供參考，要始終重視醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作，在全院范圍積極營(yíng)造良好氛圍，鞏固和增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的感控意識(shí)，時(shí)刻要求在感控工作中規(guī)范操作，嚴(yán)格按照規(guī)章制度[17-18]。醫(yī)院必須建立更有效率的感控協(xié)作體系，要?jiǎng)訂T醫(yī)務(wù)、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、質(zhì)控等不同職能部門(mén)增進(jìn)合作[19-20]，參與制定更科學(xué)、更有效的醫(yī)院感染防控行動(dòng)方案以及應(yīng)急處置措施；要求醫(yī)院所有工作人員都要提高職業(yè)素養(yǎng)，增強(qiáng)醫(yī)院感染防控意識(shí)，持續(xù)學(xué)習(xí)和完善感控理念，在更多的診療護(hù)理工作中融入感控理念[21]。院方及科室必須加強(qiáng)環(huán)境清潔與消毒管理，降低外源性感染風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)患者所用器械和輔助工具的管理水平，減少相關(guān)血流感染暴發(fā)事件的發(fā)生。在后續(xù)手術(shù)開(kāi)展過(guò)程中必須提高個(gè)體衛(wèi)生的依從性和規(guī)范性，增強(qiáng)設(shè)施設(shè)備的配置，防微杜漸，才能最大程度減少或避免醫(yī)院感染暴發(fā)事件的發(fā)生。