李昌明 陳健 黃佳欽 李曉琳 董興魯 李雁 陶曉華 高穎 常靜玲

中風(fēng)病相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的出血性或缺血性腦卒中，是以猝然昏撲、口眼歪斜、半身不遂、言語不利為主癥的病證。據(jù)近年來的流行病學(xué)報(bào)告顯示，自20世紀(jì)末至今中風(fēng)病全球發(fā)病率呈逐年下降趨勢，但中國中風(fēng)病發(fā)病率卻呈逐年上升趨勢，這或許跟中國人民經(jīng)濟(jì)水平逐漸上升但疾病防治普及不到位有關(guān)[1]。

中風(fēng)病的病機(jī)演變，究其根本是受氣、血、水三者的動(dòng)態(tài)變化影響，辨證論治的本質(zhì)是辨病機(jī)論治，因此根據(jù)中風(fēng)病的病機(jī)演變特點(diǎn)及規(guī)律，氣血水理論可應(yīng)用于中風(fēng)病的治療中。內(nèi)風(fēng)為肝陰、肝血不足，肝陽、肝氣有余所生；痰、瘀為津、血代謝失常所化；火為肝氣、痰濕、瘀血久郁而生；虛有氣虛、血虛、陰虛之變。中風(fēng)病的各個(gè)時(shí)期的證候都具有多維界面、動(dòng)態(tài)時(shí)空的特點(diǎn)[2]，風(fēng)、火、痰、瘀、虛等各證候要素在中風(fēng)病各個(gè)時(shí)期中的主導(dǎo)地位不斷變化，急性期陽氣亢盛，肝風(fēng)夾痰濁、瘀血上擾，故以風(fēng)、痰、瘀為主，恢復(fù)期內(nèi)風(fēng)已息，但正氣虧虛、痰瘀互結(jié)，故以痰、瘀、虛為主，后遺癥期氣血虛弱，推動(dòng)無力，故以虛、痰、瘀為主[3]。近年來，現(xiàn)代中醫(yī)臨床將氣血水理論廣泛應(yīng)用于心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征等疾病的治療上，并取得了良好的臨床療效[4-8]，而氣血水理論在中風(fēng)病中的應(yīng)用鮮見報(bào)道。

1 氣血水理論的內(nèi)涵與外延

氣血水理論，是指氣、血、水三者的協(xié)調(diào)共生，三者之間相互轉(zhuǎn)化、相互制約，形成一個(gè)恒動(dòng)的穩(wěn)態(tài)，是人體臟腑、經(jīng)絡(luò)功能正常的重要條件。在生理狀態(tài)下，血和水正常的生成、運(yùn)行、輸布離不開氣的生理功能正常發(fā)揮，同時(shí)血與水的濡養(yǎng)也可使氣不致化生無源或剽悍無定所；在病理狀態(tài)下，氣機(jī)失調(diào)會(huì)影響血與水的輸布和代謝，血滯為瘀，津凝成痰，血與水在病理狀態(tài)下又可互相轉(zhuǎn)化。滋生痰飲、瘀血，津血同源，故痰飲、瘀血又可相互膠結(jié)，相互轉(zhuǎn)化，如《靈樞·百病始生》云：“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！?/p>

1.1 古代醫(yī)家對(duì)氣血水理論的代表性論述

東漢張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中對(duì)水腫病的治療提出了“氣分”“血分”“水分”的概念，并指出“先病水后經(jīng)水?dāng)啵凰帧薄把焕麆t為水”“血水互患”等氣、血、水的病理狀態(tài)動(dòng)態(tài)變化的觀點(diǎn)，自此氣血水理論初步形成，后世醫(yī)家亦多有延用。朱丹溪在《脈因證治·癰疽》中說：“氣得淤而郁，津液稠粘，為痰、為飲，而久滲入肺，血為之濁……血得邪而郁，隧道阻隔，積久結(jié)痰，滲出脈外，氣為之亂。”認(rèn)為氣機(jī)不暢導(dǎo)致津液粘稠，化生痰飲，痰飲流于脈道阻礙血的運(yùn)行，血行不暢又滋生痰飲，又進(jìn)一步導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)，進(jìn)一步解釋了氣血水理論中三者病理狀態(tài)下相互影響的機(jī)理。唐容川《血證論·陰陽水火氣血論》云：“水病則累血，血病則累氣，氣分之水陰不足，則陽氣乘陰而干血，陰分之血液不足，則津液不下而病氣……血虛則精竭水結(jié)，痰凝不散，失血家往往水腫。瘀血化水，亦發(fā)水腫?！备鼮樵敿?xì)的論述了“水病”“血病”“氣病”三者之間轉(zhuǎn)化的機(jī)理，并提出血瘀、血虛皆能形成病理之水；在治療方面提出“水為血之倡，氣行則水行，水行則血行……水升則血升矣”對(duì)“血病”不應(yīng)獨(dú)治血，宜治氣以治血的觀點(diǎn)。

1.2 氣血水理論對(duì)中風(fēng)病病機(jī)的闡釋

根據(jù)氣血水理論分析，發(fā)病前人體在氣血虧虛的基礎(chǔ)上，氣機(jī)失調(diào)導(dǎo)致血、水的運(yùn)行不暢，產(chǎn)生瘀血、痰濁、水濕，阻滯脈道，郁久又化生內(nèi)火，痰濁、瘀血、熱毒等病理產(chǎn)物逐漸蓄積；遇勞倦內(nèi)傷、情志過極、飲食不節(jié)等誘因急性起病，陽亢化風(fēng)，內(nèi)風(fēng)裹挾痰濁、瘀血、熱毒上雍清竅，致使腦絡(luò)痹阻或血溢腦絡(luò)，腦髓失養(yǎng)，瘀血留滯，瘀水互化，形成水濕，神機(jī)失司；恢復(fù)期雖病情穩(wěn)定，但正氣未復(fù)，余邪未清，發(fā)病前蓄積的瘀血、痰飲膠結(jié)難解；后遺癥期久病元?dú)獠蛔?，氣推?dòng)無力則氣滯血瘀，心理落差導(dǎo)致肝氣不舒，形成脫營的病證，又使津血生化乏源[9]。如圖1。

圖1 中風(fēng)病各期病機(jī)中氣血水的變化特點(diǎn)

2 基于氣血水理論的中風(fēng)病各期病機(jī)特點(diǎn)分析

根據(jù)氣血水理論，中風(fēng)病病機(jī)的演變規(guī)律為在急性期易滋生痰濁、水濕，但其影響隨著治療的進(jìn)行逐漸減少，氣虛、血虛、陰虛的影響逐漸增加；瘀血貫穿始終，前期瘀血停于腦絡(luò)，后期瘀血留于經(jīng)脈，既影響氣機(jī)條暢，又能與痰飲水濕膠結(jié)互化。

2.1 急性期——肝氣有余，瘀阻腦絡(luò)，水淫玄府

中風(fēng)病在急性期以標(biāo)實(shí)為主，以內(nèi)風(fēng)證、血瘀證、痰熱證等多見[10-11]。發(fā)病前，人體氣血虧虛日久，氣血失和，內(nèi)生痰濁、瘀血、熱毒并不斷蓄積，體內(nèi)病機(jī)逐漸由正氣不足轉(zhuǎn)變?yōu)樾皻庥杏?，稍遇誘因引動(dòng)則發(fā)為中風(fēng)。

肝氣有余，肝陽亢盛，化生內(nèi)風(fēng)，如葉天士《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》云：“內(nèi)風(fēng)乃身中陽氣之變動(dòng)?！眱?nèi)風(fēng)可攜體內(nèi)蓄積的痰、瘀、火毒上犯腦絡(luò)，如李東垣《蘭室秘藏·頭痛》云：“高巔之上，唯風(fēng)可到?！庇杏嘀畾庥忠鬃兩鷥?nèi)火，如朱震亨《丹溪心法·火》云：“氣有余便是火?！憋L(fēng)火相煽，痰瘀循經(jīng)脈流竄，故中風(fēng)病病情發(fā)展迅速，癥狀多變。

血的瘀滯是中風(fēng)病發(fā)病最直接的因素。有余之氣生風(fēng)，使痰濁、瘀血、熱毒上達(dá)于腦，痹阻腦絡(luò)，則絡(luò)脈不通，血行瘀滯，使?fàn)I血不能供養(yǎng)腦髓，腦髓敗壞，腦為元神之府，神機(jī)亦因此而受損?；蜿枱徇^于亢盛，灼傷血絡(luò)，火熱迫血妄行，血溢腦絡(luò)之外，離經(jīng)之血即為瘀血，瘀血為敗惡凝聚之血，與營血不同，即無營養(yǎng)精微物質(zhì)，亦阻礙營血濡養(yǎng)腦髓，如唐容川《血證論·瘀血》云：“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機(jī)。”故溢出腦絡(luò)之瘀血，亦可使腦髓神機(jī)受損。

血不利則為水，此時(shí)腦絡(luò)不通，血行瘀滯較重，故在中風(fēng)病急性期易生水濕。王永炎院士基于劉完素在《素問玄機(jī)原病式》中對(duì)玄府的認(rèn)識(shí)，提出玄府通暢是維持氣血的灌注、津液的布散、營衛(wèi)的流行和神機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)的基本條件。若毒邪壅滯阻塞腦絡(luò)玄府氣機(jī)，津血流通不利，則會(huì)進(jìn)一步滋生瘀血、痰濁、水腫[12-14]。在正常情況下津血同源，血與水同行于脈中，若瘀血內(nèi)生，阻礙氣機(jī)，則化生水濕，或絡(luò)脈破損，血與水共同溢出脈外，水濕停聚，《靈樞·百病始生》云：“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”阻礙氣機(jī)，導(dǎo)致腦絡(luò)玄府升降失司。因此，瘀血留滯則極易化生水濕，但古代醫(yī)家觀察手段有限，未對(duì)中風(fēng)病中的水濕病機(jī)詳細(xì)論述，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床可觀察到無論缺血性中風(fēng)還是出血性中風(fēng)，均能觀察到腦組織水腫的表現(xiàn)[15]，也佐證了中風(fēng)病急性期亦存在血水互化的病機(jī)。

2.2 恢復(fù)期——痰瘀互結(jié)，余邪未清，氣陰兩虛

恢復(fù)期時(shí)病情稍作平穩(wěn)，內(nèi)風(fēng)已息，火熱已清，腦絡(luò)已通，腦竅已開，但患者發(fā)病前素體氣血虧虛，體內(nèi)痰濁瘀血因蓄積日久，膠結(jié)凝固，并非能短期內(nèi)隨之消失，此時(shí)期常見的證候要素為血瘀、痰濕、氣虛、陰虛[16-17]。

急性期過后病情逐漸好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定，但體內(nèi)蓄積的瘀血、痰濁膠結(jié)難解，余邪未清，故病情穩(wěn)定后，本虛的方面以及之前蓄積在體內(nèi)的痰濁、瘀血開始暴露出來。如果患者在此時(shí)期又對(duì)治療配合度差，對(duì)不良生活習(xí)慣不加以改正，對(duì)自身的危險(xiǎn)因素不加以控制，或醫(yī)者對(duì)此時(shí)期的重要性認(rèn)識(shí)不到位，極有可能再次化生內(nèi)火、引動(dòng)肝風(fēng)，使痰瘀火毒再次上犯腦絡(luò)，引發(fā)起復(fù)中，預(yù)后不良，將嚴(yán)重影響患者日后生活自理能力，降低生存質(zhì)量[18-19]。

患者素體本虛，較之常人更加難耐攻伐，在急性期時(shí)針對(duì)風(fēng)火相煽、痰瘀痹阻的病機(jī)，應(yīng)以清瀉有余之邪為主，在治療中運(yùn)用清熱、平肝、豁痰、通腑、活血、開竅等法，但直折有余之邪的同時(shí)，極易損傷正氣，傷及陰液，如清熱藥與平肝熄風(fēng)藥藥性多具寒涼，用之極易損傷脾胃，有礙人體正氣的恢復(fù)；開竅藥與活血化瘀藥多具走竄之性，易耗氣傷陰?；謴?fù)期是急性期的承接，也是進(jìn)入后遺癥期前神經(jīng)功能恢復(fù)的最佳時(shí)期，這一時(shí)期主要應(yīng)盡可能的減少中風(fēng)導(dǎo)致的后遺癥狀給患者生活上帶來的負(fù)擔(dān)，待病情穩(wěn)定之后，患者需要的神經(jīng)功能康復(fù)訓(xùn)練不可避免，但平日里簡單的動(dòng)作卻需要很大氣力才能完成，勞累易耗氣傷津，故而此時(shí)期較容易形成氣陰兩虛的病機(jī)。

2.3 后遺癥期——虛氣留滯，血行不暢，陰血虧虛

在后遺癥期病情基本穩(wěn)定，如經(jīng)過前兩期規(guī)律、正確的攻補(bǔ)調(diào)治，身體狀態(tài)已趨于穩(wěn)定。若預(yù)后較好，未遺留后遺癥狀，則可一如發(fā)病之前，但若病情較重預(yù)后不佳，遺留后遺癥狀影響工作生活，則會(huì)影響氣血水之間的平衡穩(wěn)定，此時(shí)期氣虛、氣郁、血瘀、陰虛等證候要素較為常見[16, 20]。

氣滯有因?qū)嵭白铚?jīng)絡(luò)而滯，亦有因虛弱推動(dòng)無力而滯。此時(shí)期患者若遺留后遺癥狀較重，被迫臥床或只能靠輪椅移動(dòng)，“久臥傷氣”“久坐傷肉”，活動(dòng)減少則使患者氣虛更甚，氣虛則推動(dòng)無力，留滯經(jīng)絡(luò)，如程杏軒《醫(yī)述·病箴》云：“氣之所以滯者，氣虛故也”，發(fā)展為“虛氣留滯”的病機(jī)。

氣虛、氣滯影響津血的運(yùn)行，形成血行不暢的病機(jī)改變。氣虛無力推動(dòng)血行，血行不暢，繼而瘀滯產(chǎn)生瘀血，如王清任《醫(yī)林改錯(cuò)·卷下》云：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀?！别鲅?jiǎng)t又會(huì)影響氣機(jī)，氣行不暢則水液停聚，生濕生痰，若蓄積日久，則易導(dǎo)致復(fù)中。

氣滯、血瘀、氣虛又會(huì)影響津血化生。嚴(yán)重的后遺癥狀還會(huì)影響患者生活質(zhì)量，使患者在社會(huì)、家庭中的定位發(fā)生改變，心理上較大的落差使患者肝氣郁結(jié)，氣滯則血行不暢，形成瘀血，可影響新血生成，如唐容川《血證論·瘀血》云：“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機(jī)?！弊罱K導(dǎo)致氣虛，又使津血生化乏源，營陰虧虛，如《素問·疏五過論篇》云：“嘗貴后賤，使人脫營?！?/p>

3 基于氣血水理論的中風(fēng)病各個(gè)時(shí)期的核心治法及常用相關(guān)方藥

在中風(fēng)病的治療中，活血化瘀法應(yīng)貫穿始終，急性期尚需關(guān)注水濕的治療，恢復(fù)期要扶正與祛邪并重，后遺癥期應(yīng)以扶正為主。根據(jù)前文所述中風(fēng)病的病機(jī)演變過程，瘀血證貫穿始終，故應(yīng)根據(jù)不同的病機(jī)選用活血化瘀、行氣活血、補(bǔ)氣活血等保持血行通暢；急性期以標(biāo)實(shí)為主，瘀血、水濕較甚，因此活血的同時(shí)應(yīng)著重利水；恢復(fù)期標(biāo)實(shí)與本虛并重，痰瘀膠結(jié)、正氣未復(fù)，根據(jù)病機(jī)采用解毒通絡(luò)、補(bǔ)虛扶正的治法；后遺癥期以本虛為主，氣血生化乏源，氣滯血瘀，故應(yīng)理氣活血、補(bǔ)益氣血。

張冬梅等[21]通過對(duì)國內(nèi)外期刊中治療中風(fēng)病的處方用藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)活血化瘀類藥物的應(yīng)用在三個(gè)時(shí)期的比例相近，可見活血化瘀治療貫穿中風(fēng)病始終，同時(shí)補(bǔ)益藥的比例從急性期到后遺癥期逐漸升高，化痰藥、清熱藥與平肝熄風(fēng)藥的比例逐漸減少，其結(jié)果從數(shù)據(jù)的角度佐證了本文的觀點(diǎn)。

3.1 急性期——活血利水，清熱平肝

急性期血行不暢，血行瘀滯或血溢脈外形成瘀血，瘀血阻塞玄府，影響津血代謝，又易化生有形之水腫和無形之痰飲，腦組織水腫較重，影響神機(jī)出入，肝陽上亢，肝陽化風(fēng)，攜痰濁瘀血上犯于腦，有余之氣化火，消爍津液，故急性期應(yīng)以瀉實(shí)為主，盡早使血行順暢，使腦府得養(yǎng)。若起病即有較多水腫則應(yīng)稍加利水之品，宜活血與利水共用，清熱平肝，開通玄府，同時(shí)應(yīng)關(guān)注患者身體情況，適當(dāng)固護(hù)正氣，使祛邪不傷正。

古人限于科技水平，并未認(rèn)識(shí)到中風(fēng)后腦水腫的病理變化，故根據(jù)現(xiàn)代研究，活血利水法常用藥物有麝香、冰片、石菖蒲、澤瀉等。常富業(yè)等[22]將玄府理論與中風(fēng)病的病機(jī)、治療相結(jié)合，認(rèn)為中風(fēng)病的病機(jī)演變中存在“水淫玄府”的病機(jī)，使用利開靈注射液(澤瀉、石菖蒲、半邊蓮、桂枝等)對(duì)91位腦出血伴有腦水腫的患者進(jìn)行臨床隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示治療組患者在神經(jīng)功能恢復(fù)情況、病程長短上效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，從臨床角度證實(shí)了利水對(duì)中風(fēng)病病情影響的重要性。周紅霞等[23]認(rèn)為腦缺血后血腦屏障的損傷與中醫(yī)學(xué)中玄府開闔失司相同，中風(fēng)后血腦屏障通透性改變導(dǎo)致炎癥介質(zhì)、水、電解質(zhì)通過而加重神經(jīng)損傷，此時(shí)應(yīng)用活血行氣類中藥如麝香、冰片、川芎、當(dāng)歸等能改變血腦屏障的通透性，改善腦細(xì)胞水腫，保護(hù)腦組織。李妍等[24]通過觀察腦出血大鼠水通道蛋白表達(dá)，發(fā)現(xiàn)瘀血嚴(yán)重程度與大鼠腦水腫程度有強(qiáng)相關(guān)性，并且活血化瘀類中藥可以調(diào)控水通道蛋白從而減輕腦水腫，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，該研究從分子生物學(xué)的角度論證了中醫(yī)學(xué)活血利水治法的科學(xué)性。

肝陰、肝血不足則氣機(jī)上逆，氣有余而化火，故若存在內(nèi)風(fēng)證應(yīng)采用清熱平肝的治法，如天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等。蔡碧清等[25]觀察天麻鉤藤飲聯(lián)合安宮牛黃丸對(duì)中風(fēng)病閉證患者癥狀改善及預(yù)后影響發(fā)現(xiàn)，觀察組與對(duì)照組患者相比昏迷時(shí)間顯著縮短，且治療前后血清同型半胱氨酸濃度以及國立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分明顯改善。解曉靜等[26]通過觀察使用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯的腦梗死急性期患者體內(nèi)白細(xì)胞介素-6和腫瘤壞死因子-α水平，發(fā)現(xiàn)服用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯組患者體內(nèi)白細(xì)胞介素-6和腫瘤壞死因子-α水平明顯低于對(duì)照組，得出鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯能減輕上述兩種炎癥因子引起的炎癥反應(yīng)，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞。

3.2 恢復(fù)期——解毒通絡(luò)，補(bǔ)虛扶正

恢復(fù)期重點(diǎn)在于缺損的神經(jīng)功能恢復(fù)，此時(shí)腦絡(luò)玄府仍有閉塞，氣血運(yùn)行不暢，無法及時(shí)將病后產(chǎn)生的病理產(chǎn)物及時(shí)排出，將會(huì)進(jìn)一步產(chǎn)生毒邪，損傷腦絡(luò)，故應(yīng)逐漸祛除自身堆積的痰濁、瘀血、火熱形成的濁毒、瘀毒、熱毒等，使玄府通暢，并改善生活習(xí)慣，杜絕痰瘀火毒生成之源，預(yù)防復(fù)中風(fēng)。在上世紀(jì)末，王永炎院士在氣血水理論的基礎(chǔ)上提出了毒邪這一概念，并提出“毒損腦絡(luò)”的病機(jī)，認(rèn)為毒邪為人體氣血虧虛日久，所產(chǎn)生痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物無法及時(shí)排出而成，指出對(duì)于腦血管病的治療需重視毒邪的影響[27-28]。同時(shí)對(duì)于氣虛者益氣，陰虛者養(yǎng)陰，扶持正氣，使氣血相得，可上達(dá)巔頂榮養(yǎng)腦府，為患者的神經(jīng)功能康復(fù)訓(xùn)練提供有利條件，盡可能多的恢復(fù)缺損的神經(jīng)功能。

毒邪的病理特點(diǎn)主要為火熱熾盛和絡(luò)脈瘀阻，因此對(duì)于毒邪的論治以清解熱毒、清除瘀阻為主，相關(guān)方藥如腦栓通膠囊、清開靈注射液等。腦栓通膠囊是王永炎院士基于“毒損腦絡(luò)”創(chuàng)立的針對(duì)中風(fēng)病急性期和恢復(fù)期的組方，有活血通絡(luò)、祛風(fēng)化痰之功?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)該藥具有改善神經(jīng)功能，清除自由基，改善腦血流量，抑制血小板聚集，抗血栓形成，改善血脂水平的作用[27-28]。符青等[31]采用隨機(jī)對(duì)照的方法，對(duì)比服用腦栓通聯(lián)合丁苯酞與單獨(dú)應(yīng)用丁苯酞患者治療前后的療效及生物指標(biāo)變化，發(fā)現(xiàn)觀察組患者療效評(píng)價(jià)優(yōu)于對(duì)照組，并可減輕患者機(jī)體的炎癥氧化反應(yīng)，改善腦血流量。清開靈注射液具有清熱解毒、化痰通絡(luò)、醒神開竅之功，常用于中風(fēng)熱盛神昏的患者。梁艷等[32]對(duì)已發(fā)表的關(guān)于清開靈治療急性腦血管病的臨床隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，得出清開靈注射液能有效縮小患者的血腫體積，改善神經(jīng)功能缺損程度，治療急性腦血管疾病的臨床療效顯著。

除余邪未清外，此時(shí)期尚有氣陰兩傷的病機(jī)特點(diǎn)，故以益氣養(yǎng)陰，佐以活血、滲濕藥物防止病理產(chǎn)物的產(chǎn)生或留滯，并可使補(bǔ)益藥物補(bǔ)而不滯，具有代表性的方藥為補(bǔ)陽還五湯。袁磊等[33]對(duì)用補(bǔ)陽還五湯治療中風(fēng)病恢復(fù)期進(jìn)行療效觀察，發(fā)現(xiàn)治療組總有效率顯著高于對(duì)照組，并通過檢測患者生化指標(biāo)提出服藥后血脂與同型半胱氨酸的降低可能為補(bǔ)陽還五湯發(fā)揮作用的內(nèi)在機(jī)制。

3.3 后遺癥期——理氣活血，補(bǔ)益氣血

后遺癥期患者經(jīng)治療后病情基本穩(wěn)定，但久病體虛，氣虛無力推動(dòng)，虛氣留滯，氣能行血，氣虛則絡(luò)瘀，氣血生化乏源，故應(yīng)理氣活血、補(bǔ)益氣血，并積極宣教使患者及家屬養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣。對(duì)于后遺癥狀較重患者，同時(shí)應(yīng)多關(guān)注患者心理上的護(hù)理，或輔以理氣活血方藥，防止氣滯血瘀而導(dǎo)致氣、血、水三者關(guān)系失衡。

益氣養(yǎng)血，且佐以活血、滲濕藥物防止病理產(chǎn)物的產(chǎn)生或留滯，并可使補(bǔ)益藥物補(bǔ)而不滯，具有代表性的方藥為補(bǔ)陽還五湯、黃芪桂枝五物湯、地黃飲子等。張克飛等[34]使用隨機(jī)對(duì)照的方法運(yùn)用補(bǔ)陽還五湯對(duì)多名中風(fēng)后遺癥期患者治療，治療組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組。時(shí)進(jìn)泰等[35]使用黃芪桂枝五物湯聯(lián)合針灸治療中風(fēng)后遺癥期患者，治療組患者治療后療效顯著，并且能顯著改善患者血流動(dòng)力學(xué)。王瀚澤等[36]對(duì)地黃飲子中的熟地黃、山茱萸藥對(duì)在腦卒中后遺癥期的治療機(jī)制進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)熟地—山萸肉藥對(duì)可以抑制腦卒中后遺癥期患者炎癥因子的產(chǎn)生，促神經(jīng)干細(xì)胞增殖、血管生成，對(duì)神經(jīng)功能的恢復(fù)起到了一定作用。

患者病后產(chǎn)生的心理落差易造成肝郁氣滯，若氣滯血停又易產(chǎn)生瘀血，情緒的低落亦不利于患者配合康復(fù)訓(xùn)練，故此時(shí)期心理上的護(hù)理也尤為重要，應(yīng)被醫(yī)者重視。劉娜等[37]對(duì)比康復(fù)護(hù)理和無康復(fù)護(hù)理對(duì)中風(fēng)病后遺癥期患者療效影響，發(fā)現(xiàn)康復(fù)護(hù)理能顯著改善患者焦慮、抑郁狀態(tài)，提高患者康復(fù)治療的依從性，進(jìn)而改善患者后遺癥狀。

4 小結(jié)

基于氣血水理論，中風(fēng)病中瘀血的病機(jī)貫穿始終，瘀血既影響氣機(jī)條暢，又能影響新血化生，或痰飲水濕膠結(jié)互化。血腦屏障是維持神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定的重要生理結(jié)構(gòu)，血腦屏障的破壞易導(dǎo)致血管性水腫和出血性轉(zhuǎn)化，可加劇腦組織和神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。研究表明，局部腦缺血后可導(dǎo)致腦組織釋放大量損傷蛋白，激活免疫炎癥反應(yīng)，釋放大量炎癥因子，導(dǎo)致血腦屏障損傷，亦可導(dǎo)致水通道蛋白4抗體表達(dá)增加，引起腦水腫[38-40]。中藥中提取的香豆素類化合物有類似活血化瘀的抗血小板凝集作用，LI YH[41]等人通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)香豆酸能提升腦水腫大鼠的血腦屏障完整性，抑制氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，從而改善腦水腫。

中風(fēng)病各期的病機(jī)是動(dòng)態(tài)演變的，起始痰濁、水濕較盛，而隨著治療的深入，痰濁、水濕的影響逐漸減少，氣虛、血虛、陰虛的影響逐漸增加?！秴蔷贤ㄡt(yī)案·中風(fēng)》中記載一則吳氏使用“辛涼開水道法”治療中風(fēng)病案，方用滑石、通草、防己、茯苓皮利水消腫；桂枝溫通血脈，助陽化氣；桑葉、石膏清熱平肝，并宣上而通下；半夏、蠶砂化濕和胃，其效“二帖而效，十四帖痊愈”，后又以補(bǔ)脾胃收全功，吳氏此案初期注重針對(duì)痰濁水濕的治療，后期以補(bǔ)虛為主，與本文提出的治療觀點(diǎn)相合。楊薇等[42]對(duì)14家三甲醫(yī)院的27678例中風(fēng)病急性期住院患者入院14天內(nèi)的中藥與西藥制劑應(yīng)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，中藥主要為活血化瘀和化痰醒腦藥物，化痰醒腦藥物在病情急、危、一般的患者中應(yīng)用逐漸減少，西藥中應(yīng)用最多的為抗凝、抗板、改善循環(huán)、保護(hù)神經(jīng)和脫水藥物，脫水藥物在三種病情患者中的應(yīng)用逐漸減少，與本文所論述基于氣血水理論的氣、血、水三者的動(dòng)態(tài)變化趨勢也基本一致。

因此，在中風(fēng)病的臨床治療中，始終應(yīng)注重保持血行通暢，根據(jù)不同時(shí)期的病機(jī)特點(diǎn)選用通絡(luò)活血、行氣活血、益氣活血等法，并且在初期注意對(duì)水濕的論治，隨著疾病的發(fā)展逐步開始對(duì)體內(nèi)蓄積的濁毒、瘀毒、熱毒清理，同時(shí)也應(yīng)注重固護(hù)正氣。故時(shí)刻把握中風(fēng)病的氣、血、水三者的動(dòng)態(tài)變化，可更加準(zhǔn)確的辨證施治，根據(jù)氣、血、水三者的變化靈活辨證施治，為中風(fēng)病的診治提供了新的思路。