孔玉琴，唐志宇，張密，沈夢(mèng)玥，王猛，左玲

1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川區(qū)中醫(yī)院，重慶 402160；2.重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，重慶 400016

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD，簡(jiǎn)稱慢阻肺）以持續(xù)存在呼吸道癥狀和氣流受限為特點(diǎn)，可進(jìn)一步發(fā)展為肺源性心臟病和呼吸衰竭［1-2］。COPD病程遷延，病情反復(fù)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，增加社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)，亟待作用機(jī)制明確的防控藥物［3-4］。氧化應(yīng)激是導(dǎo)致COPD發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素［5］。在COPD急性加重期及終末期，氧化與抗氧化動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)，產(chǎn)生氧化應(yīng)激，血清超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平降低，引起蛋白質(zhì)、脂質(zhì)及脫氧核糖核酸（deoxyribo nucleic acid，DNA）損傷，進(jìn)一步導(dǎo)致細(xì)胞死亡和組織損傷，參與COPD的發(fā)生與發(fā)展。

慢阻肺屬于中醫(yī)“肺脹”范疇［6］，陽(yáng)虛水泛證是肺脹終末期表現(xiàn)。真武湯和五苓散為治療腎陽(yáng)虛衰、水飲內(nèi)停的方劑，具有溫陽(yáng)健脾、化飲利水之功。臨證發(fā)現(xiàn)，真武湯合五苓散聯(lián)用西藥治療COPD陽(yáng)虛水泛證可有效改善患者的臨床癥狀及心肺功能［7］，但藥物作用機(jī)制尚不明確。本研究旨在比較治療后患者臨床癥狀改善情況和治療有效率的差異，同時(shí)分析其對(duì)外周血SOD、丙二醛（malondialdehyde，MDA）水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料所有病例均為2018年7月至2019年12月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川區(qū)中醫(yī)院肺病科住院或門診治療的COPD陽(yáng)虛水泛證患者，共46例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各23例。實(shí)驗(yàn)過(guò)程中剔除和失訪6例（對(duì)照組4例，觀察組2例）。最終對(duì)照組19例，男15例，女4例；年齡51～80（69.68±6.85）歲；病程（19.73±9.41）年；吸煙史（19.47±17.78）年；粉塵接觸史（10.53±14.70）年。觀察組21例，男17例，女4例；年齡51～80（68.19±6.95）歲；病程（14.47±9.95）年；吸煙史（21.90±18.06）年；粉塵接觸史（5.61±9.67）年。兩組年齡、性別構(gòu)成、病程及吸煙史、粉塵接觸史等進(jìn)行均衡性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合我院倫理委員會(huì)相關(guān)規(guī)定。

1.2病例納入標(biāo)準(zhǔn)①符合COPD西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病情分期符合急性加重期，肺功能分級(jí)為II～I(xiàn)II級(jí)；③符合肺脹陽(yáng)虛水泛證診斷標(biāo)準(zhǔn)；④年齡30～80歲，性別不限；⑤患者依從性較好，同意并配合試驗(yàn)，簽署知情同意書及相關(guān)協(xié)議。

1.3病例排除標(biāo)準(zhǔn)①合并有其他嚴(yán)重肺部疾病，如肺結(jié)核、肺癌等；②對(duì)治療藥物過(guò)敏或不能耐受者；③妊娠期或哺乳期；④合并有嚴(yán)重的心血管、肝、腎等原發(fā)性疾??；⑤患有精神疾病者。

1.4治療方法對(duì)患者進(jìn)行病知識(shí)宣教，遠(yuǎn)離煙酒，少食多餐，高蛋白優(yōu)質(zhì)飲食，預(yù)防感冒，保持心情愉快，進(jìn)行適當(dāng)鍛煉。

1.4.1 對(duì)照組 采用常規(guī)治療，①布地奈德福莫特羅吸入劑，吸入，每次1吸，每日2次。②多索茶堿注射液0.2 g，加入0.9%生理鹽水中靜脈滴注，日2次。③注射用鹽酸氨溴索15 mg加入0.9%生理鹽水中靜脈滴注，日2次。④在上述治療基礎(chǔ)上給予氧療、補(bǔ)液、維持電解質(zhì)平衡、基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)等支持治療。

1.4.2 觀察組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，采用真武湯合五苓散治療，藥物組成：制附片10 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，生姜10 g，白芍15 g，桂枝10 g，豬苓10 g，澤瀉15 g。水煎300 mL，日1劑，分3次溫服。服藥期間忌食辛辣、油膩食物。治療前后進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1 生活質(zhì)量評(píng)分 參照最新改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)問(wèn)卷（mMRC）及慢阻肺評(píng)估測(cè)試表（CAT）進(jìn)行評(píng)分，評(píng)估生活質(zhì)量。

1.5.2 炎癥指標(biāo) 主要觀察白細(xì)胞（white blood cell，WBC）計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比率（neutrophil%，NEUT%）、MDA、SOD水平，治療前后采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，對(duì)血液標(biāo)本進(jìn)行離心處理后，取上清液進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)。通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)（ELISA法）測(cè)定。

1.5.3 安全性指標(biāo) 治療后檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖、凝血四項(xiàng)等。

1.6療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中醫(yī)證候積分變化計(jì)算療效指數(shù)。臨床控制：癥狀：體征消失或基本消失，證候積分減少率＞70%；顯效：癥狀、體征明顯改善，30%≤證候積分減少率≤70%；有效：癥狀：體征無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，證候積分減少率＜30%；無(wú)效：癥狀、體征加重，證候積分增加。

證候積分減少率＝［（治療前積分-治療后積分）］／治療前積分×100%

有效率＝（臨床控制＋顯效＋有效）／n×100%

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料使用（±s）表示，符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組COPD陽(yáng)虛水泛證患者臨床療效比較對(duì)照組臨床控制2例，顯效9例，有效6例，無(wú)效2例，有效率為89.5%，觀察組臨床控制6例，顯效13例，有效1例，無(wú)效1例，有效率為95.2%，兩組有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組COPD陽(yáng)虛水泛證患者臨床療效比較例

2.2兩組COPD陽(yáng)虛水泛證患者治療前后CAT、mMRC評(píng)分比較兩組患者治療前CAT、mMRC評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后CAT、mMRC分?jǐn)?shù)較治療前均降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組COPD陽(yáng)虛水泛證患者治療前后CAT、mMRC評(píng)分比較 （±s，分）

表2 兩組COPD陽(yáng)虛水泛證患者治療前后CAT、mMRC評(píng)分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，＃P＞0.05

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2.3兩組COPD陽(yáng)虛水泛證患者治療前后證候積分比較兩組COPD陽(yáng)虛水泛證患者治療前證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后證候積分明顯降低，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組咳痰、小便不利緩解程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組COPD陽(yáng)虛水泛證患者治療前后證候積分比較 分

2.4兩組COPD陽(yáng)虛水泛證患者治療前后WBC計(jì)數(shù)及NEUT%比較兩組患者治療前WBC計(jì)數(shù)及NEUT%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者WBC計(jì)數(shù)、NEUT%均降低，且觀察組NEUT%下降幅度大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組COPD陽(yáng)虛水泛證患者治療前后WBC計(jì)數(shù)及NEUT%比較 （±s）

表4 兩組COPD陽(yáng)虛水泛證患者治療前后WBC計(jì)數(shù)及NEUT%比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05

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2.5 兩組COPD陽(yáng)虛水泛證患者治療前后血清SOD、MDA表達(dá)水平比較兩組治療前患者M(jìn)DA、SOD水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組治療后SOD水平較治療前上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組MDA含量均下降，但與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組COPD陽(yáng)虛水泛證患者治療前后血清SOD、MDA表達(dá)水平比較 （±s）

表5 兩組COPD陽(yáng)虛水泛證患者治療前后血清SOD、MDA表達(dá)水平比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05

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2.6兩組COPD陽(yáng)虛水泛證患者治療前后安全性指標(biāo)比較兩組患者治療前后肝腎功能、尿常規(guī)、血常規(guī)、心電圖等安全性指標(biāo)均未出現(xiàn)明顯異常。

3 討論

慢阻肺是一種全球性疾病，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)［8］。中醫(yī)多將COPD歸屬于“肺脹”范疇，認(rèn)為正虛為肺脹發(fā)生的前提，六淫是發(fā)病外因。陽(yáng)虛水泛是COPD急性加重后期主要病機(jī)之一，治療以溫陽(yáng)化飲，宣肺平喘為主，方選真武湯合五苓散為主。方中附子辛甘性熱，為陽(yáng)中之陽(yáng)，可散寒除濕，溫?zé)嵋骊?yáng)；豬苓、茯苓淡滲利水，白術(shù)甘溫微苦，降濁陰而進(jìn)飲食，升清陽(yáng)而消水谷；合咸寒之澤瀉，燥土瀉濕，利水通淋；佐以桂枝溫陽(yáng)化氣利水，解表散寒祛表。膀胱津液之出，皆由肺氣，白芍利小便以行水氣，其味酸苦，可瀉水中之火；生姜溫胃散寒，瀉滿開郁，甘草培植中州，沖和四旁。諸藥合用，標(biāo)本兼顧，共奏溫腎助陽(yáng)，化飲利水之功。

本研究對(duì)照組采用常規(guī)西藥治療，觀察組在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上采用真武湯合五苓散治療，結(jié)果顯示，觀察組治療后效果優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究進(jìn)一步對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)治療后兩組患者的mMRC和CAT評(píng)分均降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與患者咳嗽、咳痰、胸悶、氣短、心悸、小便不利等臨床癥狀的改善程度一致。COPD急性加重期患者存在全身炎癥反應(yīng)，氣道壁及肺組織局部黏液分泌物增加，進(jìn)一步導(dǎo)致氣管狹窄，氣流受限而出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘促、呼吸困難等一系列臨床表現(xiàn)［9］。治療后兩組患者WBC計(jì)數(shù)、NEUT%水平均降低，且觀察組的NEUT%水平顯著低于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明加用真武湯合五苓散可較好降低患者炎癥水平。

在COPD急性發(fā)作中，氧化應(yīng)激所激發(fā)超氧離子及細(xì)胞因子在COPD的發(fā)病機(jī)理中起重要作用［10］。氧化應(yīng)激不僅能直接損傷氣道，還能通過(guò)參與不同的分子機(jī)制來(lái)發(fā)揮損傷作用，這些作用包括肺內(nèi)微循環(huán)中性粒細(xì)胞的聚集與活化、炎性因子的基因表達(dá)、促進(jìn)氣道黏液高分泌等［11］。在疾病發(fā)生發(fā)展進(jìn)程中，機(jī)體出現(xiàn)氧化／抗氧化動(dòng)態(tài)失衡，導(dǎo)致超氧化物歧化酶清除氧自由基能力下降，細(xì)胞核氧化裂解，作用于脂質(zhì)發(fā)生過(guò)氧化反應(yīng)，從而引起蛋白質(zhì)、核酸等交聯(lián)聚合，產(chǎn)生細(xì)胞毒性。超氧化物歧化酶是機(jī)體內(nèi)重要的抗氧化指標(biāo)，其氧化活性在一定程度上代表了體內(nèi)抗氧化能力的高低［12-13］。丙二醛是脂質(zhì)過(guò)氧化物最重要代表產(chǎn)物之一，能夠反映組織細(xì)胞脂質(zhì)過(guò)氧化速率和強(qiáng)度［14］。因此，可以通過(guò)測(cè)定SOD和MDA含量了解氧自由基和脂質(zhì)過(guò)氧化的程度，從而間接反映機(jī)體內(nèi)氧化應(yīng)激水平變化。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者M(jìn)DA含量有下降趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與觀察時(shí)間過(guò)短有關(guān)。數(shù)據(jù)結(jié)果提示，觀察組抗氧化應(yīng)激能力高于對(duì)照組，能更好地清除活性氧自由基，減緩細(xì)胞的損傷和衰亡，減輕氣道和肺組織的損傷。

綜上所述，在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上，采用真武湯合五苓散治療COPD陽(yáng)虛水泛證可有效增強(qiáng)抗氧化作用，減輕血管內(nèi)皮損傷，改善患者臨床癥狀，提高生存質(zhì)量。