薛建華，成揚，2，胡曉鳳，朱敏芳，杜秀萍，龔亞華，陳建杰，2，吳香香

1.上海市浦東新區(qū)傳染病醫(yī)院，上海 201299；2.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海 201203；3.上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437

慢性乙型病毒性肝炎（簡稱慢性乙肝）是嚴重危害人類健康的一種疾病，在慢性乙肝感染者中，每年大約存在1／3患者會出現(xiàn)肝炎急性發(fā)作，病情加重。此外，由于長期服用藥物導致的潛在藥物依賴性以及早期一些藥物的病毒變異合并感染其他嗜肝病毒，均可使患者出現(xiàn)慢性乙肝急性加重，導致相當一部分患者進展為肝功能衰竭［1］。肝功能衰竭的病死率較高，尤其是經(jīng)過核苷酸類似物治療的患者。筆者采用茵陳五苓散化裁聯(lián)合恩替卡韋治療乙肝合并肝功能衰竭，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1月1日至2017年12月31日就診于上海市浦東新區(qū)傳染病醫(yī)院肝病科，臨床診斷符合乙肝合并肝功能衰竭診斷標準的52例患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組，每組各26例。治療組男19例，女7例；年齡25～63（46.35±15.84）歲；病程9～35（12.17±7.13）d。對照組男22例，女4例；年齡22～64（47.17±14.32）歲；病程7～34（15.78±9.32）d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 符合《肝衰竭診治指南》［1］的診斷標準：①存在極度乏力，且顯著的消化道癥狀；②血清總膽紅素（prothrombin activity，PTA）高于正常上限的10倍值或以每天高于17.1μmol·L-1的速度上升；③存在著出血傾向，凝血酶原活動度總膽紅素（total bilirubin，TBIL）≤40%（或國際化標準比值≥1.5），同時需排外其他藥物、血液系統(tǒng)疾病等原因引起的凝血功能異常；④失代償性腹水；⑤伴有或無肝性腦??；⑥病因診斷為慢性乙肝病毒感染（在慢性乙肝或乙肝肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)病）。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《慢性乙型肝炎中醫(yī)診療專家共識》［2］中的辨證要點，符合濕熱蘊結(jié)證：主癥：①身目黃染，黃色鮮明；②小便黃赤；③口干苦或口臭；④舌苔黃膩。次癥：①脘悶、或納呆、或腹脹；②惡心或嘔吐；③大便秘結(jié)或黏滯不暢；④胸脅脹；⑤脈弦滑或滑數(shù)。

1.3病例納入標準符合上述診斷標準的患者；年齡18～65歲，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.4病例排除標準合并感染其他傳染性慢性肝炎病毒的患者；自身免疫性肝病的患者；有嚴重的其他內(nèi)科慢性疾病患者；具有精神疾病的患者；處于妊娠期或哺乳期的婦女；無法配合口服中藥湯劑的患者。

1.5治療方法

1.5.1 對照組 給予常規(guī)西藥治療，異甘草酸鎂注射液（正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司，批號：國藥準字H20051942）200 mg，每日1次，靜脈滴注；注射用還原型谷胱甘肽（重慶藥友制藥有限責任公司，批號：國藥準字H19991068）1.8 g，每日1次，靜脈滴注；多烯磷脂酰膽堿注射液（成都天臺山制藥有限公司，批號：國藥準字H20057684）697.5 mg，每日1次，靜脈滴注；恩替卡韋分散片（正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司，批號170419101）0.5 mg，每日1次，以上藥物均加入9 ng·L-1氯化鈉注射液中靜脈滴注。

1.5.2 治療組 在對照組的基礎(chǔ)上給予茵陳五苓散加減治療，具體藥物組成：茵陳15 g，虎杖12 g，赤芍12 g，金錢草15 g，車前草15 g，丹參12 g，茯苓15 g，黃芩20 g，雞內(nèi)金9 g，陳皮9 g，制半夏9 g，枳殼9 g，豬苓15 g，郁金9 g。濕邪困脾明顯者加蒼術(shù)20 g，薏苡仁15 g，砂仁3 g；納差明顯者加山楂炭9 g，六神曲9 g；便秘者加制大黃12 g；黃疸消退緩慢者茵陳改30 g，加焦梔子9 g。兩組患者治療周期均為4周，并且隨訪12周。中藥湯劑委托上海養(yǎng)和堂中藥制劑廠煎制。每日1劑，每劑湯藥共煎煮2次，共取汁300 mL，每日早晚餐后0.5 h服用，溫服，每次服用150 mL。

1.6觀察指標

1.6.1 好轉(zhuǎn)率 根據(jù)《肝衰竭診治指南》［1］中關(guān)于本病的療效標準為參考，臨床治療的療效判定以臨床好轉(zhuǎn)率作為判斷標準。①肝性腦病消失，乏力、胃納減退、脘腹脹滿及出血傾向等情況顯著改善；②腹水及黃疸等臨床體征顯著好轉(zhuǎn)；③生化功能顯著好轉(zhuǎn)：TBIL下降到正常參考值的五倍以下，PTA上升到40%以上。

1.6.2 肝功能及凝血功能 檢測兩組患者治療前后谷丙轉(zhuǎn)氨酶（glutamic-pyruvic transaminase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（glutamic oxaloacetic transaminase，AST）、TBIL、血清白蛋白（serum albumin，ALB）、凝血酶原活動度（prothrombin activity，PTA）變化情況。

1.7統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0專業(yè)統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組慢性乙肝合并肝功能衰竭患者好轉(zhuǎn)率比較對照組好轉(zhuǎn)率為50.0%，治療組好轉(zhuǎn)率為76.9%，兩組患者好轉(zhuǎn)率比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組慢性乙肝合并肝功能衰竭患者好轉(zhuǎn)率比較 例

2.2兩組慢性乙肝合并肝功能衰竭患者治療前后肝功能及凝血功能比較兩組患者治療2周、治療4周ALT、AST水平低于本組治療前，PTA高于本組治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療組治療2周時ALT、AST水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療組在治療4周TBIL水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療組治療2周時PTA水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組慢性乙肝合并肝功能衰竭患者治療前后肝功能及凝血功能比較 （±s）

表2 兩組慢性乙肝合并肝功能衰竭患者治療前后肝功能及凝血功能比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同期比較，＃P＜0.05

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3 討論

乙肝合并肝功能衰竭屬中醫(yī)學“黃疸”“臌脹”“急黃”“肝厥”等范疇［3］。本病主要以皮膚黃染，鞏膜黃染為主要臨床表現(xiàn)。肝功能衰竭患者大多有宿疾，短期內(nèi)驟急發(fā)病，極度乏力、納差，病情進展迅猛，甚則合并有神志不清、不同部位出血、腹脹等特點。乙肝病毒為濕熱邪毒，黃疸形成之關(guān)鍵在于濕邪為患，為“土壅木郁”所致，濕邪可由熱而化或由寒而化。因此，乙型感染所引起的肝功能衰竭中，常見證型尤以濕熱更為多見。濕邪易于困遏脾胃，進而壅塞肝膽，導致疏泄失司，膽汁溢于脈外而出現(xiàn)黃疸的表象?！端貑枴び駲C真臟論》中曾提道：“濕熱相交，民當病癉。”《臨證指南醫(yī)案》指出：“陽黃之作，濕從熱化，瘀熱在里，膽熱液泄，與胃之濁氣并存，上不得越，下不得泄，熏蒸抑郁……身目俱黃，溺色為變，黃如橘子色?！睗駸嵝岸狙舾文?，導致肝的疏泄失司，膽汁排于肌膚而導致身目俱黃，久而久之，則瘀熱阻滯脈絡。

基于上述理論，筆者認為“濕熱發(fā)黃，邪熱瘀于血分”是慢性乙肝合并肝功能衰竭的病機特點。結(jié)合這一辨證特點，筆者以清熱涼血化瘀為治則，茵陳五苓散化裁進行治療，方中茵陳為君藥，《本草經(jīng)疏》言茵陳：“治通身發(fā)黃，小便不利”，茵陳為清熱利濕退黃之要藥；虎杖、金錢草為臣藥，兩藥均入肝膽經(jīng)，清熱解毒作用強，輔助君藥發(fā)揮清熱利濕，清肝膽濕熱的作用；茯苓、豬苓、車前草具有淡滲利濕的功效，能佐助君藥，加強利濕驅(qū)邪的作用；赤芍、丹參具有涼血活血、祛瘀通經(jīng)的作用，二者與虎杖相輔相成，通過活血法，更強化了君藥的退黃之功；枳殼、雞內(nèi)金、郁金、陳皮、制半夏具有疏肝理氣消滯的功效，肝病日久，則肝氣郁滯，因此健脾疏肝理氣，可祛濕邪，扶正氣。諸藥合用，共奏清濕熱、解疫毒、涼血活血、利水滲濕之功效。

現(xiàn)代藥理學表明，茵陳中的三氯甲烷提取物及茵陳大孔樹脂提取物均可保護CCl4所導致的肝細胞損傷，降低ALT及AST水平，同時，茵陳可以改善膽汁瘀積性肝纖維化大鼠的肝功能，進而緩解膽汁瘀積性肝纖維化的程度［4-6］?；⒄染哂谢钛铕龅墓π?，能顯著降低三酰甘油水平［7］。金錢草含有的槲皮素和山柰酚可以降低小鼠肝脂質(zhì)過氧化、增強主要抗氧化酶SOD及CAT活力，從而達到保肝的作用［8］。試驗研究表明，丹參對肝纖維化、肝損傷等都擁有很強的保護作用，同時其多種提取物在保肝、護肝方面極具潛力［9］。

綜上所述，茵陳五苓散加減聯(lián)合西藥治療乙型病毒性肝炎合并肝功能衰竭，可改善患者肝功能指標，加速黃疸消退時間，提高好轉(zhuǎn)率。