董建華

安徽省亳州市中醫(yī)院 安徽亳州 236800

過敏性紫癜（Cloche-Schonlein purpura，HSP）是兒童臨床上春秋季易發(fā)的可累及多個血管，以變態(tài)反應伴有出血性疾病，患兒常有高出皮面的紫癜、多累及大關節(jié)的腫痛、彌散性腹痛、伴或不伴有便血、血尿、蛋白尿等[1]?，F(xiàn)階段我們國家雖有地域差異，但總體發(fā)病率在10萬分之14，而且發(fā)病率呈逐年上升趨勢[2]，接觸易敏物質(zhì)、接種疫苗、誘發(fā)感染、周圍環(huán)境變化等均為誘因，病情呈自限性，但易反復。腹型紫癜見于HSP 近半數(shù)以內(nèi)，各種刺激因子，包括感染原和過敏原作用于具有遺傳背景的個體，激發(fā) B 細胞克隆擴增，導致IgA介導的系統(tǒng)性小血管炎，引起胃腸道水腫和出血，患者常反復出現(xiàn)陣發(fā)性劇烈腹痛、可伴嘔吐，但嘔血少見，偶見并發(fā)腸套疊、腸壞死或腸穿孔等，易并發(fā)腎臟損害，對患兒的身心健康有很大的危害。因此，近年來國內(nèi)外醫(yī)學專家對于該病的相關性研究愈來愈受到重視。筆者通過對 50 例腹型過敏性紫癜患兒的臨床資料進行歸納與分析，嘗試分析其發(fā)病特點和規(guī)律。

資料與方法

1 一般資料

選取我院兒科2019年2月-2020年12月治療的50例確診腹型HSP病兒（包括門診和住院患兒），其中男 34例，女 16例； 年齡3.5～13.0歲，平均7.24歲；均為初診病兒，治療前1月內(nèi)未接受糖皮質(zhì)激素和其他藥物治療。

2 診斷標準

參考文獻[3]標準：患兒往往除皮膚紫癜外，尚伴有胃腸道癥狀。臨床約75%病例可以出現(xiàn)惡心嘔吐，甚則嘔血、黑便等喜歡的受累癥狀，重者可引起腸套疊、腸穿孔、壞死性腸炎。

3 治療方法

入組病兒入院后均常規(guī)檢查血常規(guī)、大小便常規(guī)、C反應蛋白、凝血功能及肝腎功能。根據(jù)病情需要行腹部立位平片、腹部CT、腹部B超、胃鏡等檢查。

4 統(tǒng)計學處理

計數(shù)資料比較用χ2檢驗，計量資料比較用t或t'檢驗。

結(jié) 果

1 50例患兒病例一般資料統(tǒng)計

從表1中可以看出，3種類型與患兒發(fā)病年齡和性別無明顯相關度，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 50例患兒病例一般資料統(tǒng)計

2 臨床癥狀與預后相關度比較

3組患兒，在臨床表現(xiàn)腹痛程度上有區(qū)別，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2.

討 論

研究表明，60%～65%的患兒都是以皮疹為首發(fā)癥狀，因此皮疹是兒童腹型過敏性紫癜的一種特異性的征象[4]。根據(jù)腹痛與皮疹發(fā)生先后順序，分為三種類型。

皮疹先于腹痛出現(xiàn)者：最多見，患兒臨床表現(xiàn)典型，易確診，腹痛發(fā)作以陣發(fā)痙攣樣疼痛為主，多在臍周，腹部按摩或熱敷可很快緩解，亦可以自行緩解，可伴輕度消化不良癥狀。該類患兒預后良好，但部分患兒皮疹易反復。

皮疹與腹痛同時發(fā)生：這類患兒皮疹典型，腹痛顯著，臨床很少誤診。腹痛是腹型過敏性紫癜的最常見的消化系統(tǒng)表現(xiàn)，發(fā)生率高達40%-60%，很多患兒腹痛嚴重，部位不固定，18例患兒中，其中僅輕微腹痛者11例，并發(fā)消化道出血者6例，其中2例以嘔血為主，4例以便血為主，這與消化道受累而出血部位不同有關。2例出現(xiàn)反復嘔血伴有胰腺炎，1例反復嘔吐并發(fā)膽囊炎。2例并發(fā)闌尾炎。該類型患兒皮疹不易復發(fā)，多數(shù)預后良好，部分患兒可出現(xiàn)紫癜性腎炎。

皮疹后于腹痛出現(xiàn)者：共10例，患兒皮疹不典型，極易誤診，誤診率甚至達到65% 左右，在腹痛發(fā)作時和外科急腹癥相似，故易被誤診為闌尾炎、腸梗阻等外科疾病而手術(shù)治療，此時應仔細觀察四肢皮疹情況，多為不典型細小皮疹。該類患兒多具有以下特點：腹痛程度重但皮疹輕，腹痛明顯但腹部體征輕，依靠影像學檢查來確診，發(fā)生兇猛但恢復快，預后良好。

過敏性紫癜是兒童常見病證， 常以皮膚紫癜、消化道癥狀、關節(jié)腫痛和腎臟受累等臨床表現(xiàn)為主，其中以消化道癥狀為主者，稱腹型紫癜，因其臨床表現(xiàn)復雜多變，輕重不一，臨床上極易誤診[5]。從表1中可看出：第I類型者入院前多已治療，服過藥物；而第2、3類型者因癥狀重，入院時間短，能得到更合理用藥。從表2可以看出：三組治療病人臨床癥狀多類似，但由于皮疹和腹痛出現(xiàn)先后順序，故消化道程度亦有輕有重，表現(xiàn)仍有差異。多數(shù)患兒預后良好，少數(shù)出現(xiàn)血尿、蛋白 尿[6]，尤其是反復復發(fā)者。一些皮疹不典型或未出現(xiàn)，而腹痛嚴重者，和外科急腹癥相似，易誤診誤治，被稱為腹痛鑒別診斷中的“幽靈”[7]。凡臨床遇到反復腹痛、疼痛劇烈，而部位不定的患兒需謹慎查體，找到不典型皮疹，以便及時確診、正確治療。

表2 臨床癥狀與預后相關度比較

紫癜病在古代中醫(yī)學謂之“葡萄疫”“血證”、“紫癜風”等疾病范疇，《醫(yī)宗金鑒》云：“感癘氣，郁肌膚，凝而成斑，以下肢居多”。隋代巢元方在《諸病源候論》云：“斑毒之病，是熱氣挾毒蘊于胃腑，疫毒發(fā)于肌膚，赤斑起，周匝遍體”。小兒臟腑稚嫩，形體欠固，衛(wèi)外未實，易感邪毒，伏于營血，灼絡傷脈，瘀滯外溢肌膚，發(fā)為紫癜[8]。

紫癜病初多邪實為主，系風熱傷絡、血熱妄行、濕熱蘊結(jié)之證；久病，紫癜反復發(fā)作，多屬虛證或虛實夾雜之證；瘀既為病理產(chǎn)物，又為致病因素，故活血化瘀貫穿整個治療過程。病因可分實虛兩面，實則歸于風、熱、濕、瘀，虛則多與先后天脾腎之臟腑關聯(lián)[9]。胃腸型紫癜往往以腹痛為主癥，有則伴惡心嘔吐，甚則嘔血或便血，皮疹或有或無。目前腹型紫癜的辨證論治缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的認識，而且中醫(yī)學對本病在診療及評定療效標準方面缺乏專家共識，導致了臨床觀察的局限性。?？私淌谡J為[10]胃熱發(fā)疹是該病的基本病機，脾胃濕熱證較常見，濕熱困阻胃腸氣機，氣機升降失常，氣滯于中焦，故腹痛陣作；氣為血之帥，氣滯則血運受阻，加之胃為多氣多血之腑，胃腸積熱化火，火熱迫血妄行，血溢脈外，上行則發(fā)為嘔血，下行則發(fā)為便血。金中義等[11]提出了寒熱錯雜證類型的兒童腹型紫癜，此類患兒多有腹痛欲嘔，疼痛喜溫喜按，四肢不溫的表現(xiàn)。另有學者認為[12]熱毒血瘀證候臨床最為常見，治則以清熱解毒、涼血化瘀為主，采用青紫合劑配合西藥治療兒童過敏性紫癜，臨床療效 顯著。

本文通過對50例腹型過敏性紫癜的臨床資料分析，總結(jié)以下特點：以腹痛為主要臨床表現(xiàn)，腹痛部位不定、程度劇烈，但腹部體征不明顯，且易反復發(fā)作，檢查治療中需要依靠影像學檢查，如胃鏡來了解有無消化道潰瘍、穿孔，腹部B超或CT了解有無腸梗阻、腸套疊、膽囊炎、胰腺炎等表現(xiàn)。臨床治療除常規(guī)抗過敏治療外，需要使用糖皮質(zhì)激素抗免疫、阻斷炎癥反應治療，絕大部分可治愈，并發(fā)紫癜性腎炎的危險性無明顯增加。本病容易復發(fā)，除應驅(qū)除感染外，尚需注意飲食禁忌，飲食結(jié)構(gòu)中稍有不當極易致腹痛的反復或加重，故應在入院宣教中加強過敏性紫癜的飲食和生活護理是關鍵[13]，嚴格控制飲食，避風寒，切忌勞累。