黎耀輝, 曾彥茹

1廣州市番禺區(qū)第六人民醫(yī)院麻醉科(廣東廣州 511442)； 2廣州市第一人民醫(yī)院麻醉科(廣東廣州 510180)

濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣(humidified high flow nasal cannula，HFNC)是臨床一種新的氧療方式，通過鼻導(dǎo)管給患者提供可以調(diào)控，恒定吸氧濃度、濕度和溫度的高流量吸入氣體的方法[1-2]。多學科合力加速康復(fù)外科(ERAS)的發(fā)展是手術(shù)麻醉科關(guān)注的重要課題[3-4]。全麻術(shù)后拔出氣管導(dǎo)管時患者常出現(xiàn)MAP波動、躁動、低氧血癥、惡心嘔吐和寒顫等并發(fā)癥[5]。手術(shù)麻醉后在PACU何時拔管，對保障患者良好的氧合狀態(tài)與舒適度尤為重要[6]。據(jù)報道，監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)，深麻醉時拔管可減少患者的血流動力學波動[7]。本研究旨在探討HFNC對全麻術(shù)后深麻醉下拔管對改善患者氧合狀態(tài)與舒適度的影響，評價深麻醉下拔管的可行性，為保證手術(shù)麻醉患者的安全提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年10月至2021年4月期間廣州市番禺區(qū)第六人民醫(yī)院擇期行腹部手術(shù)的患者90例；入選標準：心肺功能無異常、ASAⅠ～Ⅱ級，年齡25～58歲、體質(zhì)指數(shù)≤27 kg/m2，無全麻插管禁忌證者。

排除標準：術(shù)前嚴重高血壓合并肺部、心臟、腦血管疾病，肝腎功能障礙者；肥胖、氣管插管困難者。剔除標準：拔管后SpO2≤75%，SpO2持續(xù)低于90%超過120 s，拔管后不能配合隨訪評估者以及術(shù)中發(fā)生嚴重失血需要輸血者等。

根據(jù)不同麻醉深度下拔出氣管導(dǎo)管的方法，將患者隨機分成3組。3組患者一般情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者一般情況比較

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h，不使用術(shù)前用藥。進入手術(shù)室選用多功能監(jiān)護儀(邁瑞N15 OR)監(jiān)測患者心電圖(ECG)、收縮壓/舒張壓(SBP/DBP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。使用邁瑞N15監(jiān)護儀(插件BIS U-EEG4-A)連接監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(BIS)麻醉深度變化，并記錄基礎(chǔ)值。開放上肢外周靜脈通路，局麻下左橈動脈行穿刺置管，監(jiān)測平均動脈壓(MAP)。麻醉前3組用靜脈泵注右美托咪定(揚子江藥業(yè)，國藥批號H20183219)首次劑荷量0.8 μg /kg，泵注時間12 min，隨后持續(xù)泵注Dex 0.4 μg/(kg·h)；患者閉目有睡意時靜脈注射丙泊酚(江蘇恩華藥業(yè)、國藥批號H20123138)1.6～2 mg/kg，芬太尼(宜昌人福，國藥批號H42022076)0.4 μg/kg，苯磺順阿曲庫銨(江蘇恒瑞，國藥批號H200608692)0.2 mg/kg，面罩輔助呼吸4～5 min后，經(jīng)口明視下氣管插管，確認氣管導(dǎo)管位置正確，連接麻醉機(Datex-Ohmeda Aespire)行機控呼吸，潮氣量8～10 mL/kg，氧流量2.0～3.0 L/min，F(xiàn)iO2為100%，吸呼比為1∶2，并使PETCO2維持在35～45 mmHg。3組均采用靜脈持續(xù)泵注瑞芬太尼(宜昌人福，國藥批號H20030197)0.08～0.12 μg/(kg·min)、 Dex 0.4 μg/(kg·h)、丙泊酚3～5 mg/(kg·h)、苯磺順阿曲庫銨2～3 μg/(kg·min)、吸入七氟醚0.8%～2%(Baxter，批號:H20160431)維持的麻醉深度(BIS：40～60)。術(shù)中給予晶膠液體比1∶1，維持患者MAP、HR 波動在基礎(chǔ)值的±20%以內(nèi)。手術(shù)結(jié)束前5 min停止泵注丙泊酚；3 min后靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg(用0.9%氯化鈉稀釋至8 mL)；手術(shù)結(jié)束送PACU觀察?；颊咚腿隤ACU 2 min停止泵注Dex。根據(jù)不同麻醉深度下拔出氣管導(dǎo)管的患者90例，采用電腦數(shù)據(jù)法隨機分成3組，A組(n=30)：深麻醉下麻醉深度監(jiān)測指數(shù)(BIS)68～75時拔出氣管導(dǎo)管，拔管后即刻采用呼吸濕化治療儀(廣州鯨科醫(yī)療公司生產(chǎn)，HF807C)HFNC(佩戴HFNC裝置，氧流量40～50 L/min，F(xiàn)iO250%，濕度100，溫度34℃)；B組(n=30)：深麻醉下拔管條件同A組，經(jīng)鼻傳統(tǒng)方法給氧,流量3.0～4.0 L/min, FiO2=100%；C組患者(n=30)：完全清醒時BIS為90～98拔管, 經(jīng)鼻傳統(tǒng)給氧方法同B組。

1.3 觀察指標與評估標準 (1)圍術(shù)期低氧血癥診斷標準, 正常值為SpO2≥95%；SpO290%～94%為氧失飽和狀態(tài)；輕度低氧血癥: 85%≤SpO2<90%；重度低氧血癥：75%5次/min、SpO2>95%、仍然深睡眠、無意識狀態(tài)，而吸痰管在口咽部和氣管內(nèi)吸痰患者無嗆咳反射、潮氣量和分鐘通氣量恢復(fù)量不限，注意此時候還有部分肌肉松馳劑的殘留作用；拔管后如果出現(xiàn)舌后墜造成的上呼吸道梗阻，干預(yù)手段是在調(diào)整頭頸位置的前提下，托起下頜采用口咽通氣管使上呼吸道保持通暢, 必要時面罩加壓給氧或者重新二次氣管插管機械通氣。傳統(tǒng)的拔管標準：患者完全清醒時，睜眼、意識恢復(fù)、抬頭5 s、握手有力、潮氣量>6 mL/kg、自主呼吸頻率≥12次/min、SpO2>95%。(4)記錄Ricker鎮(zhèn)靜-躁動1～7分評分[5]。(5)記錄拔管時間、PACU留置時間。(6)送患者出PACU的標準：患者肌力、意識恢復(fù)，潮氣量和分鐘通氣量均已恢復(fù)正常， Steward 評分>4分，BIS指數(shù)90～98，各生命體征均平穩(wěn)，無不良反應(yīng)。(7)記錄患者MAP和HR波動情況、低氧血癥、惡心嘔吐、躁動、寒顫等可能發(fā)生的不良反應(yīng)。(8)綜合滿意舒適度評級，分為優(yōu)良、一般、差3個等級，計算出百分率(%)。達到出室標準患者送回病房。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究無脫落剔除病例。3組患者術(shù)中BIS值、手術(shù)時間及麻醉時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 3 組患者手術(shù)時間和麻醉時間比較

2.2 圍拔管期生命體征的變化 在T2時點，C組MAP和HR明顯高于A組和B組(P<0.05)；A組各時間點MAP與HR平穩(wěn)(P>0.05)。拔管后C組T2時點RR明顯快于A組和B組(P<0.05)，但A組和B組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)； B組患者在T1鼻導(dǎo)管給氧情況下, T2有15例(50%)SpO2<90%需要面罩供氧，在T3時仍有3例(10%)SpO2<90%需要面罩供氧，T4之后則均SpO2>95%；C組在T2時有3例(10%)SpO2<90%需要面罩加壓供氧(P>0.05)，在T3時SpO2逐步回升, SpO2>95%，無呼吸暫停病例。A組經(jīng)鼻高流量氧療SpO2≥95%，無舌后墜造成的上呼吸道梗阻, 無二次重新插管病例。見表3。

表3 3組患者圍拔管期MAP、HR、RR與SpO2變化的比較

2.3 蘇醒期情況 3組患者術(shù)后蘇醒時間均在30 min內(nèi)(P>0.05)。A組和B組拔管時間明顯快于C組(P<0.05)。A組拔管期間更為安靜， B組低氧血癥和呼吸抑制需面罩加壓給氧人次為15例(50%)，B組明顯多于C組和A組(P<0.05)；3組患者PACU留觀時間基本相似，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表4。隱匿監(jiān)測到C組患者完全清醒時BIS為95±2。

表4 3組術(shù)后拔管時間和PACU留觀時間比較

2.4 不良反應(yīng) C組Ricker 鎮(zhèn)靜-躁動評分明顯高于A組和B組(P<0.05)；C組嗆咳21例(70.0%)，惡心嘔吐7例(23.3%)，明顯多于A組和B組(P<0.05)；A 組與B組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。C組寒顫發(fā)生率多于A組和B組，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 3組患者恢復(fù)期不良反應(yīng)的發(fā)生情況

2.5 滿意舒適度 綜合滿意舒適度評級為優(yōu)良級A組(97%)高于B組(35%)和C組(30%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),B 組與C組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

ERAS是在圍手術(shù)期實施各種已證實有效的方法加速手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)、減少手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、減輕患者痛苦，縮短住院時間[4]。本研究全麻手術(shù)患者在PACU深麻醉下BIS指數(shù)68～75時拔出氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻高流量氧療，觀察患者低氧血癥、血流動力學波動、躁動、惡心嘔吐、寒顫等不良反應(yīng)，提高舒適度與加速患者康復(fù)，并與傳統(tǒng)完全清醒時拔管(BIS 90～98)的方法比較，結(jié)果顯示深麻醉下拔出氣管導(dǎo)管結(jié)合HFNC效果最佳，MAP和HR平穩(wěn)，氧合狀態(tài)良好(P<0.05),無低氧血癥發(fā)生, Ricker 鎮(zhèn)靜-躁動評分明顯降低(P<0.05)，拔管期間更為安靜，不良反應(yīng)最少；提示全麻腹部手術(shù)患者在PACU深麻醉下(BIS為68～75)拔管，可以減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，使全麻患者的蘇醒期過渡更加平穩(wěn)，增加了蘇醒期的安全性，并提高患者滿意舒適度。深麻醉下(BIS為68～75)拔管，拔出氣管導(dǎo)管后僅用傳統(tǒng)的鼻導(dǎo)管導(dǎo)給氧(FiO2=100%,氧流量3.0～4.0 L/min)患者容易發(fā)生低氧血癥，患者呼吸抑制需面罩加壓給氧人次50%；完全清醒時拔管應(yīng)激反應(yīng)較強，患者難受，嗆咳例次達70%，故拔管后須用高流量氧療方法，保證患者充分氧合，方有利于ERAS,使PACU的工作流程更加舒適安全高效。

國內(nèi)于布為倡導(dǎo)理想麻醉狀態(tài)和深麻醉下拔管[9]。腦電雙頻譜監(jiān)測儀主要監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度，而臨床監(jiān)測麻醉深度也常依靠BIS變化來評估[8]。用傳統(tǒng)完全清醒時拔管，患者往往易掙扎、躁動、血壓增高、心動過速，甚至造成心腦血管意外。本文提出深麻醉下(BIS 68～75)時拔出氣管導(dǎo)管的“深麻醉”是相對的，它比手術(shù)中的麻醉深度(BIS 40～60)要淺，比清醒期(BIS 90～98)的要深；此處的“深”，可以理解在術(shù)后恢復(fù)過程中，患者仍然處于較深鎮(zhèn)靜狀態(tài)(BIS 68～75)。在本研究中深麻醉下拔管的定義中指出，患者術(shù)后尚處于無意識-睡眠狀態(tài)，其對人體敏感的氣管內(nèi)吸痰無應(yīng)激反應(yīng)，避免了嗆咳、躁動等不適，減輕了血流動力學的波動，減少了患者在拔管過程中的不良反應(yīng)，拔管前在機械通氣時患者血氧合狀態(tài)良好，SpO2處于99%～100%間，在深麻醉下拔出氣管導(dǎo)管后即刻給予HFNC，此時患者自主呼吸>5次/min，持續(xù)保留高流量氧療,患者氧合效果良好穩(wěn)定。平時靜脈麻醉在誘導(dǎo)過程中患者可能呼吸抑制，甚至會發(fā)生低氧血癥和呼吸暫停，HFNC有利于患者肺的充分氧合，改善了氧合狀態(tài)，提升了舒適程度，有利于ERAS的實現(xiàn)。至于深麻醉下拔管的“深”如何掌握得更加精準，深鎮(zhèn)靜狀態(tài)下拔氣管導(dǎo)管是否可行？哪一種深度患者更加適應(yīng)則尚須有待進一步深入研究。

HFNC具有操作簡便，可對吸入氣流按照預(yù)設(shè)溫度、濕度進行加溫、加濕，為機體提供符合人體正常生理情況的溫化、濕化氣體，減少對氣道黏膜的刺激?？赏ㄟ^提供一定的呼吸末正壓及減少解剖生理死腔提高患者體內(nèi)氧合水平，因此是臨床上改善氧合的常用治療工具[10]。機械通氣后常易發(fā)生肺不張，萎陷的肺泡重新復(fù)張時，氣道易坍塌[11]。相對于常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，HFNC可以增大患者呼氣末肺容積，可對吸入氣體進行加溫加濕，有利于保持黏膜的功能，促進分泌物的排出。HFNC的作用機制是通過產(chǎn)生呼氣末正壓(PEEP)，進一步改善氧合，提供持續(xù)的高流量氧氣對咽部潛在死腔形成沖刷效應(yīng)，加速二氧化碳的排出，增加潮氣量和改善吸氣流量動力學，以保證充分的分鐘通氣量有關(guān)[12-13]。在實施深麻醉下拔管HFNC的優(yōu)點有：提供良好的氧合狀態(tài)、增加氧儲備，吸入氣體有一定濕度和溫度、可保護黏膜的自凈功能，HFNC降低肺不張、有機械性壓迫食管，增加食管流出阻力，有利于減少胃內(nèi)容物反流，減輕了應(yīng)激反應(yīng)，提高患者的耐受性和舒適度[14]。氣管導(dǎo)管拔出后僅用傳統(tǒng)常規(guī)的鼻導(dǎo)管導(dǎo)給氧不可避免混入室內(nèi)空氣，影響FiO2的穩(wěn)定性，而HFNC可以持續(xù)提供較為穩(wěn)定的吸入氧濃度，減少患者在鼻導(dǎo)管吸氧時氧流量不足帶來的危害[15]。拔管HFNC的注意事項中，除一般的問題之外，需要高度重視呼吸道通暢的管理，由于深麻醉下患者未蘇醒、仍然睡眠、無意識狀態(tài)，自主呼吸微弱，保持高流量鼻導(dǎo)管位置的正常、不移位、不脫落特別重要，拔管前要注意清理口咽部分泌物、應(yīng)吸凈氣管內(nèi)的痰液，防止高流量通氣時氣體進入胃內(nèi)，減少反流誤吸發(fā)生的風險，保持患者良好的氧合狀態(tài)與舒適度。

綜上所述，全麻手術(shù)患者在PACU深麻醉下(BIS 68～75)時拔出氣管導(dǎo)管后給予HFNC，可以減輕應(yīng)激反應(yīng)，改善患者氧合狀態(tài)，提高SpO2數(shù)值和患者舒適度，有利于促進患者早期快速康復(fù)，值得臨床選用。