陳勢, 楊坤, 陶真, 林忠宇
溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(浙江溫州 325000)
重癥患者血流量判斷臨床參考價(jià)值較大,準(zhǔn)確評(píng)估血容量能為臨床治療帶來指導(dǎo)意見,快速又足量的液體輸入至關(guān)重要,特別是感染性休克等患者對(duì)液體的復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)較高,早期干預(yù)能降低死亡率和多器官功能障礙的發(fā)生率[1-2]。液體容量負(fù)荷過重會(huì)帶來肺水腫等并發(fā)癥,故限制液體入量較為重要,進(jìn)而要求準(zhǔn)確評(píng)估患者血容量。以往臨床上醫(yī)生往往根據(jù)患者的血氨基末端腦鈉肽前體、各項(xiàng)生命體征等指標(biāo)來判斷患者血容量,但相關(guān)研究指出此法準(zhǔn)確性較低,且具有客觀依賴性[3-4]。目前臨床上常用血容量評(píng)估指標(biāo)有下腔靜脈塌陷指數(shù)、中心靜脈壓、全心舒張末期容積指數(shù)等,中心靜脈壓因腹腔壓力、機(jī)械通氣等因素導(dǎo)致其準(zhǔn)確性也受到了質(zhì)疑;全心舒張末期容積指數(shù)因其依靠的監(jiān)護(hù)儀價(jià)格昂貴,患者無法快速進(jìn)行評(píng)估而錯(cuò)過治療時(shí)機(jī);下腔靜脈塌陷指數(shù)不能準(zhǔn)確反映使用呼吸機(jī)的患者血容量,且對(duì)特殊情況如肥胖等患者不易取得圖像。近年來,有學(xué)者提出頸動(dòng)脈校正血流時(shí)間(FTc)可反映血容量以來,頸動(dòng)脈FTc因其操作簡便、無創(chuàng)并且無客觀依賴性等優(yōu)點(diǎn)受到了國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注[5-7]。但因目前的國內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)頸動(dòng)脈FTc的研究對(duì)象大多為獻(xiàn)血者、血液透析者等病情不復(fù)雜的患者,對(duì)重癥患者的研究較少。本研究認(rèn)真篩選研究對(duì)象,重點(diǎn)分析頸動(dòng)脈FTc在ICU重癥患者血容量評(píng)估中的價(jià)值,報(bào)告如下。
1.1 一般資料 選取本院2016年1月至2018年12月期間本院收治ICU的76例有效血容量不足患者作為觀察組,男36例,平均年齡(59.73±12.41)歲;女40例,平均年齡(58.66±11.36)歲。選取同期在本院健康體檢的健康者76例為對(duì)照組,男52例,平均年齡(48.41±9.37)歲;女24例,平均年齡(41.18±8.75)歲,觀察組基礎(chǔ)疾病情況見表1,不同性別及年齡段FTc范圍見表2。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
表1 觀察組患者基礎(chǔ)疾病情況
表2 患者不同性別及年齡段FTc范圍
1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)存在血容量不足的患者;(2)患者家屬知情并簽署同意書;(3)臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)動(dòng)脈瘤患者;(2)嚴(yán)重心律失?;颊?;(3)動(dòng)脈夾層患者;(4)孕婦;(5)合并其他并發(fā)癥者。
1.3 儀器與研究方法 使用意大利百勝集團(tuán)生產(chǎn)的MYLABClassC便攜式彩色超聲多普勒診斷儀,獲取頸動(dòng)脈圖像。使患者平臥,水平縱切頸總動(dòng)脈甲狀軟骨下緣,獲取右側(cè)頸動(dòng)脈長軸斷面,在斷面的彩色多普勒?qǐng)D像上獲取頸動(dòng)脈血流頻譜,對(duì)右側(cè)頸靜脈置管患者,獲取左側(cè)頸總動(dòng)脈頻譜。記錄患者就診后的失水量,難以進(jìn)食患者每天補(bǔ)充生理鹽水500 mL,10%氯化鉀30 mL,補(bǔ)充體液常用0.9%氯化鈉注射液、血制品、聚明膠肽等,補(bǔ)充熱量常用100 g/L葡萄糖注射液,酸中毒常用5%碳酸氫鈉或者11.2%乳酸鈉等,補(bǔ)液時(shí)先用晶體液擴(kuò)容,然后使用膠體液,先快后慢,滴速60滴/min,注意腎、腦、心功能異?;颊哐a(bǔ)液速度慢,休克患者要快,甘露醇脫水時(shí)要快。記錄24 h的液體出入量,分析觀察組患者在補(bǔ)液前后的平均動(dòng)脈壓、心率、阻力指數(shù)、校正血流時(shí)間、血氨基末端腦鈉肽前體的平均值;分析對(duì)照組的平均動(dòng)脈壓、心率、阻力指數(shù)、校正血流時(shí)間;比較觀察組患者與對(duì)照組患者差異。
2.1 兩組平均動(dòng)脈壓、心率、阻力指數(shù)等比較 觀察組補(bǔ)液前后平均動(dòng)脈壓、心率均高于對(duì)照組,補(bǔ)液后觀察組平均動(dòng)脈壓、心率均低于補(bǔ)液前,但是高于對(duì)照組,觀察組患者補(bǔ)液前FTc低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 平均動(dòng)脈壓、心率、阻力指數(shù)等指標(biāo)對(duì)比
2.2 正態(tài)性檢驗(yàn)及FTc與平均動(dòng)脈壓、心率、阻力指數(shù)等的相關(guān)性 分析顯示,F(xiàn)Tc與平均動(dòng)脈壓、心率無明顯相關(guān)性(P>0.05),與性別、年齡相關(guān)(P<0.05),F(xiàn)Tc和RI呈負(fù)相關(guān),見表4。
表4 FTc和平均動(dòng)脈壓、心率、阻力指數(shù)等相關(guān)性
2.3 △FTc與△入量的相關(guān)性和回歸方程 △FTc與△入量呈正相關(guān)(r=0.44,P=0.01),回歸方程為△FTc=3.75×10-4×△入量+0.189,見表5。
表5 △FTc回歸方程相關(guān)系數(shù)
ICU患者如出現(xiàn)重度低血容量,可導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓,但對(duì)血容量的整體變化表現(xiàn)較輕微,即臨床常規(guī)檢測不敏感。依據(jù)常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)輸液療法可能存在結(jié)果干預(yù),同時(shí)危重病患者血容量處理不善,導(dǎo)致重要臟器供氧不足,造成較多并發(fā)癥。對(duì)重癥患者血流動(dòng)力學(xué)的判斷,其臨床治療的意義十分重要,而急性患者血流量減少而引發(fā)的休克是醫(yī)院急診室最常見的情形,因患者的起病急而檢測方法有限,導(dǎo)致臨床醫(yī)生在診療過程中存在困難。相關(guān)研究表示休克患者又常因有效循環(huán)血容量減少或組織缺氧等原因引發(fā)死亡[8],所以早期診斷和評(píng)估患者的血容量狀態(tài)及容量反應(yīng)是治療的基礎(chǔ)。在急重癥患者的治療中,評(píng)估其血容量狀態(tài)是十分重要的。全心舒張末期容積指數(shù)雖然能夠準(zhǔn)確評(píng)估血容量,但其費(fèi)用昂貴、有創(chuàng),在臨床上的推廣受到限制[9]。既往研究中得出中心靜脈壓因受到的胸腔壓力、體位等因素的影響,其評(píng)估血容量的準(zhǔn)確性也有待考究[10]。下腔靜脈直徑及其塌陷指數(shù)也能評(píng)估血容量,但對(duì)使用呼吸機(jī)的患者的評(píng)估準(zhǔn)確性也存在爭議[11]。有學(xué)者提出通過超聲測量頸動(dòng)脈FTc評(píng)估重癥患者容量狀態(tài)是一種可行性高并無創(chuàng)的方法,該方法是通過頸動(dòng)脈多普勒血流頻譜追蹤獲取頸動(dòng)脈血流時(shí)間[12]。并有國外學(xué)者認(rèn)為主動(dòng)脈FTc與外周血管阻力呈負(fù)相關(guān)[13],認(rèn)為FTc減小可能是由于血容量血容量的減少。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者在補(bǔ)液前頸動(dòng)脈FTc與頸動(dòng)脈RI呈負(fù)相關(guān),這證明頸動(dòng)脈FTc隨血管阻力增大而減小故對(duì)使用血管加壓素的患者不一定適用。
主動(dòng)脈FTc與外周血管阻力呈負(fù)相關(guān),在臨床診療中數(shù)值減小可能是因?yàn)檠萘康臏p少,同時(shí)也可能是血管收縮導(dǎo)致。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者補(bǔ)液前頸動(dòng)脈FTc與對(duì)照組頸動(dòng)脈FTc差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,觀察組補(bǔ)液前后平均動(dòng)脈壓、心率均高于對(duì)照組,補(bǔ)液后觀察組平均動(dòng)脈壓、心率均低于補(bǔ)液前,但是高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明頸動(dòng)脈FTc能敏感反映血容量狀態(tài)。并且△FTc與△入量呈正相關(guān),說明頸動(dòng)脈FTc的變化能反映血容量的變化,這可能是與患者自身情況相關(guān),如:補(bǔ)液后仍處于血容量不足狀態(tài);且頸動(dòng)脈FTc對(duì)心功能不好的患者不一定適用;同時(shí)納入本研究的患者病情復(fù)雜也可能導(dǎo)致前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往研究表明左室收縮射血時(shí)間與心率相關(guān),這表明頸動(dòng)脈FTc在透析患者、急性血容量人群中隨血容量的變化而改變[14],監(jiān)測長期禁食脫水患者血流動(dòng)力學(xué)變患者行液體治療有臨床意義。
綜上所述,血容量不足患者補(bǔ)液前的頸動(dòng)脈FTc比體檢健康者減小,并且△FTc和△入量呈正相關(guān),證明頸動(dòng)脈FTc能夠評(píng)估重癥患者血容量狀態(tài),后期需進(jìn)一步研究。但對(duì)心功能異?;虿∏檩^為復(fù)雜的研究對(duì)象效果尚不明確,后期可針對(duì)單一病種以及心功能正常的患者進(jìn)行研究。