潘傳龍, 余慶敏, 廖長劍, 劉志恒, 楊新平

深圳市第二人民醫(yī)院、深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科(廣東深圳 518035)

輕度燒傷是指燒傷面積在9%以下的Ⅱ度燒傷，中度燒傷是指Ⅱ度燒傷總面積在10%～29%之間，或Ⅲ度燒傷面積在10%以下的燒傷。輕至中度燒傷患者行植皮手術(shù)因手術(shù)時(shí)間較短、手術(shù)部位表淺，常在靜脈全麻(非插管)下完成。其優(yōu)點(diǎn)是實(shí)施簡單方便，患者舒適，經(jīng)濟(jì)成本低。但缺點(diǎn)是術(shù)中出現(xiàn)呼吸抑制及氣道梗阻導(dǎo)致低氧血癥、二氧化碳潴留的情況時(shí)有發(fā)生。低氧血癥及二氧化碳潴留會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不良影響，嚴(yán)重缺氧會(huì)導(dǎo)致患者昏迷、甚至死亡，因此有必要在進(jìn)行植皮手術(shù)麻醉時(shí)積極尋找有效防治低氧血癥及二氧化碳潴留的方法，以實(shí)現(xiàn)更好的治療效果[1-3]。濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣(humidified high flow nasal cannula，HFNC)，最大氧流量達(dá) 80 L/min，可迅速使FiO2達(dá)100%。HFNC作為氧療技術(shù)已被廣泛用于治療ICU、PICU保留自主呼吸的呼吸衰竭患者[4-6]。為此，本研究將2020年12月至2021年4月60例輕至中度燒傷患者納入研究，探討分析輕至中度燒傷患者在靜脈全麻(非插管)下行植皮手術(shù)時(shí)，經(jīng)鼻高流量供氧對(duì)通氣及氧合的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究方案通過我院倫理委員會(huì)審批，將2020年12月至2021年4月間60例輕至中度燒傷患者納入研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)18≤年齡≤65歲；(2)ASA Ⅰ～Ⅲ級(jí)；(3)Ⅱ度燒傷總面積在29%以下，或Ⅲ度燒傷面積在10%以下；(4)Mallampati氣道評(píng)級(jí)Ⅲ級(jí)及以下。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)體重<40 kg或體質(zhì)指數(shù)>30 kg/m2；(2)自主呼吸微弱、昏迷患者；(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；(4)通氣功能障礙或已行氣管切開；(5)嚴(yán)重心、肺、肝、腎，等重要臟器并發(fā)癥。

隨機(jī)將患者分為兩組：研究組30例，給予HFNC；對(duì)照組30例，給予面罩供氧。

1.2 研究方法 研究組給予HFNC治療：接入鼻導(dǎo)管系統(tǒng)，使用廣州鯨科醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的規(guī)格型號(hào)為HF807C的高流量呼吸濕化治療儀對(duì)氣體進(jìn)行加溫加濕處理，氧流量為40 L/min、氧濃度為99%、溫度為36℃、濕化100%，進(jìn)行HFNC(圖1)。對(duì)照組給予面罩吸氧治療：調(diào)節(jié)氧流量為6 L/min，使用德恩-歐美達(dá)公司生產(chǎn)的Despite7100麻醉機(jī)進(jìn)行面罩吸氧。

圖1 濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣儀示意圖

手術(shù)前由專人對(duì)擬納入研究的患者進(jìn)行術(shù)前訪視與評(píng)估，介紹研究情況，符合入選標(biāo)準(zhǔn)并愿意參與研究的患者簽署知情同意書后，記錄納入序列號(hào)材料，并記錄住院號(hào)、年齡、性別、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)、Mallampatti評(píng)級(jí)及既往病史。

麻醉前準(zhǔn)備：所有患者均不給予麻醉前用藥，并按依照《成人與小兒手術(shù)麻醉前禁食和減少肺誤吸風(fēng)險(xiǎn)藥物應(yīng)用指南(2017)》規(guī)定，禁飲禁食。患者入室后開放上肢靜脈通路，建立常規(guī)監(jiān)測及BIS監(jiān)測。第1步：在吸空氣下，建立橈動(dòng)脈持續(xù)測壓并行第1次血?dú)夥治觥５?步：預(yù)充氧。對(duì)照組經(jīng)緊密貼合顏面部的全麻面罩給予6 L/min純氧吸入5 min。研究組經(jīng)鼻專用導(dǎo)管給予40 L/min純氧5 min。預(yù)充氧5 min后行第2次血?dú)夥治?。?步：麻醉誘導(dǎo)。誘導(dǎo)方案為：兩組均給予長托寧0.01 mg/kg，艾司氯胺酮0.5 mg/kg，丙泊酚TCI 2～4 μg/mL。BIS值達(dá)到40～60范圍內(nèi)，誘導(dǎo)完成。兩組在麻醉誘導(dǎo)完成后立即行第3次血?dú)夥治觥Ｊ中g(shù)開始前使用氟比洛芬酯50 mg靜脈推注。第4步：麻醉維持。所有患者均采取全憑靜脈麻醉(非插管)[艾司氯胺酮0.5 mg/(kg·h)+丙泊酚2～4 μg/mL]方案。所有患者術(shù)中保持自主呼吸。對(duì)照組經(jīng)緊密貼合顏面部的全麻面罩給予6 L/min純氧吸入。研究組經(jīng)專用鼻導(dǎo)管給予40 L/min純氧。BIS目標(biāo)值為40～60。術(shù)中根據(jù)血壓、心率及BIS值調(diào)整麻醉用藥。術(shù)中綜合考慮術(shù)前禁食水、術(shù)前準(zhǔn)備等術(shù)前液體丟失量、生理需要量、術(shù)中丟失量和尿量進(jìn)行補(bǔ)液。手術(shù)結(jié)束前10 min給予氟比洛芬酯50 mg及芬太尼0.1 μg/kg靜脈推注，并行第4次血?dú)夥治?。?步：麻醉蘇醒。手術(shù)結(jié)束時(shí)，停用所有麻醉藥物，待患者蘇醒并能維持足夠的通氣量后，停止吸氧。5 min后行第5次血?dú)夥治?。最后將患者送麻醉恢?fù)室。術(shù)中出現(xiàn)低氧血癥或脈搏氧飽和度低于90%時(shí)，予以托下頜，置入口咽通氣道處理。若處理后低氧血癥或氧飽和度下降沒有得到有效控制，且持續(xù)超過3 min則改行氣管內(nèi)插管全麻，機(jī)械通氣。

依先后順序?qū)?次血?dú)夥治鰰r(shí)點(diǎn)分別命名為麻醉前(T0)、預(yù)充氧5 min后(T1)、誘導(dǎo)完成后(T2)、手術(shù)結(jié)束前10 min(T3)、手術(shù)結(jié)束5 min后(T4)。記錄以上5個(gè)時(shí)點(diǎn)患者血?dú)庵祫?dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)。

1.3 觀察指標(biāo) 低氧血癥定義為：PaO2<80 mmHg。輕度低氧血癥動(dòng)脈血氧分壓為60～80 mmHg；中度低氧血癥動(dòng)脈血氧分壓為40～60 mmHg；重度低氧血癥動(dòng)脈血氧分壓<40 mmHg。比較研究組與對(duì)照組患者的低氧血癥發(fā)生率、SaO2、PaO2、PaCO2、MAP及HR水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 Mazzeff等[7]研究發(fā)現(xiàn)，靜脈全麻(非插管)時(shí)術(shù)中低氧血癥發(fā)生率達(dá)33.1%。基于此前10例患者應(yīng)用經(jīng)鼻高流量供氧的預(yù)實(shí)驗(yàn)中，未出現(xiàn)低氧血癥的結(jié)果，假設(shè)應(yīng)用高流量供氧可將術(shù)中低氧血癥發(fā)生率降低到5%。采用PASS 23.0軟件進(jìn)行兩組獨(dú)立樣本率比較，設(shè)α=0.05，β=0.2，結(jié)果提示每組病例數(shù)超過27例時(shí)可檢測到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。設(shè)置脫落率10%，因此最終設(shè)定每組樣本含量30例，兩組共60例。運(yùn)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)PaO2、SaO2、PaCO2、MAP及HR行t檢驗(yàn)；對(duì)低氧血癥發(fā)生率行2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組間年齡、性別等一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者一般資料

2.2 患者SaO2、PaO2、PaCO2、MAP、HR水平比較 在所有時(shí)點(diǎn)，兩組MAP及HR值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組在T0、T1時(shí)點(diǎn)，SaO2、PaO2及PaCO2值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組在T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)的SaO2比對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)的SaO2高(P<0.05)。研究組T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)的PaO2比對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)的PaO2高(P<0.05)。研究組T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)的PaCO2比對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)的PaCO2低(P<0.05)。見表2、圖2～3。

注：*為P<0.05圖2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)SaO2、PaO2、PaCO2的變化

圖3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)MAP及HR的變化

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)SaO2、PaO2、PaCO2、MAP、HR的變化

2.3 患者低氧血癥發(fā)生率比較 研究組發(fā)生低氧血癥2例，發(fā)生率為6.67%；對(duì)照組發(fā)生低氧血癥9例，發(fā)生率為30%。研究組低氧血癥發(fā)生率比對(duì)照組低(P=0.02)。

3 討論

輕至中度燒傷患者行植皮手術(shù)因手術(shù)時(shí)間較短、手術(shù)部位表淺，常在靜脈全麻(非插管)下完成。但因?yàn)闊齻颊咄鶗?huì)合并不同程度的氣道損傷和全身炎癥反應(yīng)，故而患者術(shù)中出現(xiàn)呼吸抑制及氣道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更高，低氧血癥、二氧化碳潴留的發(fā)生率也更高[8-10]。低氧血癥及二氧化碳潴留會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不良影響，嚴(yán)重缺氧會(huì)導(dǎo)致患者昏迷、甚至死亡，在進(jìn)行麻醉時(shí)應(yīng)注意積極預(yù)防低氧血癥及二氧化碳潴留的發(fā)生[11-12]。

SaO2、PaO2下降是低氧血癥主要表現(xiàn)，而PaCO2上升會(huì)導(dǎo)致二氧化碳潴留。提高SaO2、PaO2，降低PaCO2水平是進(jìn)行氧療，防治低氧血癥及二氧化碳潴留的關(guān)鍵[13-14]。在本次研究中，HFNC是否有效主要從降低低氧血癥發(fā)生率來評(píng)估，結(jié)合對(duì)比兩組T0～T4各時(shí)點(diǎn)SaO2、PaO2、PaCO2的變化，從而綜合評(píng)價(jià)HFNC的有效性。

經(jīng)密閉全麻面罩預(yù)充氧是經(jīng)典方法[15]。平靜呼吸6 L/min純氧3～5 min[16-17]，可使呼氣末氧濃度(EtO2)達(dá) 87%～90%，完成預(yù)充氧[17]。本研究，對(duì)照組行經(jīng)密閉全麻面罩預(yù)充氧，研究組實(shí)施HFNC進(jìn)行預(yù)充氧，兩組在T0、T1時(shí)的SaO2、PaO2及PaCO2值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示采用HFNC技術(shù)進(jìn)行預(yù)充氧有效性與經(jīng)典預(yù)充氧方法相近。在本研究中，研究組在T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)的SaO2、PaO2比對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)的SaO2、PaO2高(P<0.05)；研究組T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)的PaCO2比對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)的PaCO2低(P<0.05)。本研究中HFNC作用機(jī)制可能為：(1)呼氣末正壓(PEEP)效應(yīng)：HFNC通過輸送高流速氣體的方式，可以維持一定水平的PEEP，維持肺泡開放，有利于呼氣末肺泡復(fù)張和氣血交換，及二氧化碳排出。(2)降低患者上氣道阻力和呼吸功：HFNC可以提供滿足患者吸氣流速需求、恒溫恒濕的高流量氣體，患者在吸氣時(shí)不需要用力吸氣也不需要對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫加濕，這樣不僅降低吸氣阻力，同時(shí)避免患者對(duì)吸入氣體進(jìn)行溫化濕化所需的代謝消耗，減少患者的呼吸做功[18-20]。此外，HFNC能提供符合或超過患者所需的吸氣峰流速，減少了吸氣時(shí)空氣的稀釋作用，使得吸入氧氣的濃度不會(huì)受到患者的呼吸頻率、吸氣流速、呼吸形態(tài)等因素的影響，為患者提供精確穩(wěn)定的吸氧濃度，有利于改善患者氧合[21]。(3)生理死腔沖刷效應(yīng)：HFNC通過為患者提供恒定的、可調(diào)節(jié)的高流速空氧混合氣體，沖刷患者呼氣末殘留在鼻腔、口腔及咽部的解剖無效腔的氣體，可明顯減少患者下一次吸氣時(shí)吸入的二氧化碳的含量[22]。研究組發(fā)生低氧血癥2例，發(fā)生率為6.67%；對(duì)照組發(fā)生低氧血癥9例，發(fā)生率為30%。兩組低氧血癥的發(fā)生均因較嚴(yán)重的舌后墜導(dǎo)致的上呼吸道梗阻。予以托下頜并置入口咽通氣道后，低氧狀態(tài)均明顯改善。因此對(duì)于易發(fā)生舌后墜者如呼吸睡眠暫停綜合征(OSA)及肥胖患者，HFNC是否適用仍需進(jìn)一步研究。從本研究中兩組低氧血癥發(fā)生率的差異可以看出，實(shí)施HFNC技術(shù)，可明顯減少患者術(shù)中PaO2及SaO2的下降，減少低氧血癥的發(fā)生。這與彭俊等[23]的研究結(jié)果是一致的。不僅如此，實(shí)施HFNCI技術(shù)還能明顯降低術(shù)中PaCO2。結(jié)合兩組患者各時(shí)段的血壓、HR比較(P>0.05)，說明與面罩吸氧相比，HFNC可以有效改善患者氧合能力，降低低氧血癥發(fā)生率，降低二氧化碳潴留，且其不會(huì)對(duì)HR、血壓產(chǎn)生影響。

綜上所述，在靜脈全麻(非插管)下，輕至中度燒傷患者植皮手術(shù)中HFNC可以有效降低低氧血癥及二氧化碳潴留的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者氧合能力，其應(yīng)用價(jià)值較高。