吳強, 劉民強, 林靜, 王艷麗, 玄鵬, 王松, 何仁亮

深圳市第三人民醫(yī)院 1麻醉科， 2消毒供應中心(廣東深圳 518112)

隨著人民生活水平的提高，對舒適化醫(yī)療的需求也日益增加。纖維支氣管鏡(以下簡稱纖支鏡)檢查是呼吸科常用的診療手段，雖然手術時間較短，但氣道刺激強烈，患者耐受性差。既往涉及氣道的手術為保障患者的安全，麻醉方式多數(shù)采用喉罩全麻或氣管插管。雖然有效地保證了氣道安全，但增加了患者的費用和恢復時間。濕化高流量鼻導管通氣(humidified high flow nasal cannula，HFNC)技術可迅速升高吸入氧濃度至100%，有效改善患者氧合水平，現(xiàn)已經(jīng)廣泛應用于各種重癥呼吸衰竭患者，但該技術應用于麻醉領域尚不普遍[1-3]。本研究將HFNC應用于纖支鏡檢查術的非插管全靜脈麻醉，期望達到保證患者舒適性和安全性的基礎上，同時達到快速恢復的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2021年2—4月?lián)衿跀M行纖維支氣管鏡檢查術患者60例，年齡18～60歲，ASAⅠ～Ⅲ級，隨機分為對照組(C組)和HFNC組(H組)，每組30例。實驗方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者術前簽屬知情同意書。

排除標準：合并低氧血癥、呼吸衰竭、高血壓、心功能不全、糖尿病或肝腎功能不全，患有活動性呼吸道或上消化道出血、貧血、血小板計數(shù)<50×109·L-1、對阿片類藥物過敏、合并有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神性疾病及使用精神類藥品者。

1.2 研究方法 所有患者術前禁食8 h、禁飲4 h，入室后取平臥位，開放上肢靜脈通道，生理鹽水維持輸注。連續(xù)監(jiān)測心電圖(electrocardiogram，ECG)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)和腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)。H組采用濕化高流量鼻導管通氣(廣州鯨科醫(yī)療科技有限公司，HF807C)，初始流量20 L/min，吸入氧濃度100%，溫度34℃，連續(xù)吸5 min后開始麻醉誘導，待患者入睡后將氧流量調整至40 L/min，溫度37℃。麻醉方法：采用全靜脈TCI麻醉方式，丙泊酚(四川科倫藥業(yè)股份有限公司，批號E21041702)靶濃度為2～4 μg/mL，瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批號6160902)1～2 ng/mL，待BIS低于60開始纖支鏡檢查術。術中根據(jù)患者的生命體征和對手術刺激的反應適時調整丙泊酚和瑞芬太尼的用量。C組圍術期持續(xù)予鼻導管吸氧3 L/min，麻醉方法同前。兩組支氣管鏡初次進入聲門及隆突時各噴灑2%利多卡因3 mL。術中患者發(fā)生嗆咳反應時追加2%利多卡因或加大瑞芬太尼靶濃度，SpO2低于95%或明顯有上呼吸道梗阻癥狀時適當調整麻醉深度并給予手法托下頜開放氣道，持續(xù)低于90%超過1 min且開放氣道無明顯改善時暫停手術操作，改為全麻面罩手控輔助呼吸，必要時置入喉罩/氣管導管。

1.3 監(jiān)測指標 記錄各組患者麻醉前(T0)、纖支鏡檢查即刻(纖支鏡第1次通過聲門，T1)、術畢(T2)及離室(T3)的HR、MAP、SpO2，觀察患者圍術期低血壓(MAP<70 mmHg)、高血壓(MAP>105 mmHg)、心動過速(HR>100次/min)、心動過緩(HR<60次/min)低氧血癥、惡心嘔吐、鼻干癥、鼻出血等不良反應發(fā)生情況，記錄手術時間、麻醉時間、患者蘇醒時間、麻醉藥用量以及患者滿意程度。

圍術期低氧血癥診斷標準(參照文獻略作修改)[4]：無，SpO2≥95%；輕度缺氧，90%≤SpO2<95%；重度缺氧，75%≤SpO2<90%或SpO2持續(xù)低于90%超過60 s。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，所有資料以“均數(shù)±標準差”表示。計數(shù)資料組間兩兩比較采用獨立樣本t檢驗，組內及組間不同時點比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析。計數(shù)資料的統(tǒng)計比較釆用2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 兩組患者一般資料包括性別、年齡、身高、體重以及手術時間的比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 圍術期血流動力學及SpO2變化 兩組患者的MAP、HR在組內各時間點比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與T0相比，兩組患者SpO2在T1、T2時間點差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組間比較，MAP相同時間點比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；HR在T1時間點比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；SpO2在T1和T2時間點比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組患者圍術期MAP、HR、SpO2的比較

2.3 手術期間的呼吸情況 兩組患者均無臨時需要置入喉罩或氣管導管的病例。C組患者輕度缺氧發(fā)生率為23.3%，重度缺氧發(fā)生率為46.7%，但大部分(43.3%)只需開放氣道即可改善，僅13%的患者需要臨時輔助呼吸。H組輕度缺氧發(fā)生率為3.3%，重度缺氧為10.0%，明顯優(yōu)于C組(P<0.001)。H組需要開放氣道的發(fā)生率為(13.3%)，與C組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；需要輔助呼吸的發(fā)生率為13.3%，與C組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 各組患者手術期呼吸情況 例(%)

2.4 丙泊酚、瑞芬太尼用量及術后睜眼時間 兩組丙泊酚、瑞芬太尼用量及睜眼時間的比較均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者丙泊酚、瑞芬太尼用量及睜眼時間的比較

2.5 患者滿意度及術中不良反應 兩組患者圍術期滿意度均為100%非常滿意，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；C組與H組的不良反應發(fā)生率分別為13%(4/30)和10(3/30)，不良反應的比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

纖支鏡檢查是呼吸科常用的診療手段，雖然手術短小時間不長，但氣管刺激強烈，患者難以耐受，對麻醉的需求強烈。與其他舒適化醫(yī)療如無痛胃腸鏡、無痛人流不同，纖支鏡檢查涉及到氣道，傳統(tǒng)麻醉方式為安全起見，常采用喉罩或氣管內全麻。雖然保障了患者安全，但恢復期長且費用較高，不符合目前快速康復的理念[5-6]。本研究嘗試HFNC結合全靜脈非插管全麻模式應用于纖支鏡檢查，結果表明臨床效果比較滿意。

丙泊酚復合瑞芬太尼是門診或短小手術常見的麻醉用藥組合，優(yōu)點是起效快、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用強、蘇醒快速完全；但該方法有較高的呼吸抑制發(fā)生率，有一定的安全顧慮，特別是涉及氣道的手術[7-8]。HFNC是近些年來發(fā)展的呼吸支持新技術，可迅速大幅提高吸入氧濃度最高至100%、有效改善氧合，可以使患者在無自主呼吸的情況下保持較長的滿意氧合狀態(tài)；同時具有加溫加濕功能，患者耐受性好[9-10]。HFNC改善通氣的機制，現(xiàn)在認為主要有以下兩點：一是“窒息彌散氧合(apneic diffusion oxygenation)”效應[11-12]，即HFNC可使上呼吸道與肺泡間、肺泡與肺毛細血管間的O2壓差梯度、從而驅動氧氣由上呼吸道向肺毛細血管彌散，二是， HFNC可在口咽腔和上呼吸道形成低水平的PEEP，可促進氧氣的彌散，從而在自主呼吸較弱或暫停的狀態(tài)下維持氧合[13-14]。

本研究將丙泊酚復合瑞芬太尼全靜脈麻醉和HFNC相結合應用于纖支鏡檢查術，期望兩者取長補短，在取得有效麻醉和快速蘇醒的基礎上，同時有效提高其安全性。結果顯示，兩組患者均順利在非插管全靜脈麻醉下完成了手術，無中途需要氣管插管病例。兩組的手術時間、麻醉藥物用量、蘇醒時間、不良反應、滿意度等均無明顯差異，但H組術中的呼吸相關指標大幅優(yōu)于C組，證實HFNC用于纖支鏡手術的麻醉可有效改善患者的氧合狀況，提高手術麻醉的安全性。兩組患者的MAP均保持平穩(wěn)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。HR比較僅T1時間點比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，可能和此時間點氧合狀態(tài)差異有關。

在使用HFNC過程中，因為過高的氣流會導致患者感覺不適，所以在患者清醒狀態(tài)下流量不宜過高，20 L/min是能夠接受的高限值，可待患者入睡后逐步提升到40 L/min。高流量氧氣可導致鼻黏膜干燥，必須加溫濕化最好至100%，對應的溫度為37℃[4]。但此溫度患者有灼熱感，清醒狀態(tài)下可從34℃起步，待麻醉后逐步調整至37℃。另外，在纖支鏡手術過程中，因共用氣道，術者在操作可能會導致HFNC的鼻導管脫落，導致患者意外缺氧，術中麻醉醫(yī)師需密切關注。尤其需要注意的是，盡管HFNC可以大幅改善氧合狀態(tài)，但兩組患者需要輔助呼吸的發(fā)生率無明顯差異，提示HFNC對于嚴重的呼吸抑制并不能完全解除。術中需加強監(jiān)護，做好輔助/控制呼吸的準備。

綜上所述，HFNC用于非插管全靜脈麻醉下纖支鏡檢查術可有效改善患者氧合狀態(tài)，提高手術麻醉的安全性，有較高的臨床使用價值。