宋冰冰

壓力性損傷（pressure injury,PI）是指皮膚表面及皮下軟組織的損傷，以骨隆突位置多見(jiàn)，常伴有不同疼痛程度的潰瘍[1]。開(kāi)顱手術(shù)患者由于需要耐受較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，是發(fā)生急性PI的高危人群[2]。而PI會(huì)增加患者住院時(shí)間和費(fèi)用，甚至?xí)T發(fā)敗血癥等并發(fā)癥，對(duì)患者的預(yù)后造成不良影響。因此，預(yù)測(cè)開(kāi)顱手術(shù)患者發(fā)生PI的風(fēng)險(xiǎn)并及早制定預(yù)防策略，對(duì)于其預(yù)后改善十分重要。但目前開(kāi)展的PI相關(guān)研究多數(shù)注重于PI危險(xiǎn)因素的分析[3]，而根據(jù)分析結(jié)果構(gòu)建預(yù)測(cè)模型較為少見(jiàn)。列線圖是統(tǒng)計(jì)模型中的一種，能將多因素logistic回歸分析結(jié)果以易理解的圖形模式展示出來(lái)，目前國(guó)內(nèi)外已構(gòu)建了預(yù)測(cè)肝衰竭、肝癌術(shù)后生存、胃癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等的列線圖[4-6]。本研究擬探討開(kāi)顱手術(shù)患者發(fā)生PI的危險(xiǎn)因素，并根據(jù)分析結(jié)果構(gòu)建列線圖，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2015年1月至2018年12月在杭州市中醫(yī)院接受開(kāi)顱手術(shù)的318例患者為研究對(duì)象，其中發(fā)生PI 73例，未發(fā)生PI 245例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）開(kāi)顱手術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU；（2）入住ICU時(shí)間≥3 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前存在皮膚紅腫、缺損等；（2）病例資料不完整；（3）患有免疫性疾病、細(xì)菌或病毒感染導(dǎo)致的皮膚病等。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)，所有患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 資料收集 收集患者性別、年齡、偏癱、糖尿病史、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級(jí)、意識(shí)狀態(tài)、水腫、術(shù)前Hb水平、術(shù)前血清白蛋白水平、術(shù)前血乳酸水平、手術(shù)時(shí)間、有創(chuàng)機(jī)械通氣、住ICU時(shí)間等臨床資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。開(kāi)顱手術(shù)患者發(fā)生PI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析采用多因素logistic回歸。根據(jù)多因素logistic回歸分析結(jié)果，在R3.4.0軟件中繪制列線圖。采用H-L擬合優(yōu)度檢驗(yàn)和ROC曲線評(píng)估該模型的預(yù)測(cè)效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 是否發(fā)生PI患者臨床資料比較 PI組與非PI組在年齡、水腫比例、術(shù)前血乳酸水平、手術(shù)時(shí)間、有創(chuàng)機(jī)械通氣比例、入住ICU時(shí)間等方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者在性別、偏癱比例、有糖尿病史比例、ASA分級(jí)、意識(shí)狀態(tài)及術(shù)前Hb、血清白蛋白水平等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 是否發(fā)生PI患者臨床資料比較

2.2 開(kāi)顱手術(shù)患者發(fā)生PI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析 以上述P＜0.05的6個(gè)因素為自變量、是否發(fā)生PI為因變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡（OR=1.66）、水腫（OR=2.28）、術(shù)前血乳酸水平（OR=1.07）、有創(chuàng)機(jī)械通氣（OR=2.48）、入住 ICU 時(shí)間（OR=2.27）是影響開(kāi)顱手術(shù)患者發(fā)生PI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 開(kāi)顱手術(shù)患者發(fā)生PI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

2.3 預(yù)測(cè)開(kāi)顱手術(shù)患者發(fā)生PI風(fēng)險(xiǎn)的列線圖構(gòu)建與效能分析 預(yù)測(cè)開(kāi)顱手術(shù)患者發(fā)生PI風(fēng)險(xiǎn)的列線圖，見(jiàn)圖1。該列線圖的C指數(shù)及95%CI為0.85（0.80～0.89），提示區(qū)分度和穩(wěn)定性較好；其預(yù)測(cè)開(kāi)顱手術(shù)患者發(fā)生PI風(fēng)險(xiǎn)的 AUC 及 95%CI為 0.78（0.75～0.86），提示預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度較好，ROC曲線見(jiàn)圖2。

圖1 預(yù)測(cè)開(kāi)顱手術(shù)患者發(fā)生PI風(fēng)險(xiǎn)的列線圖（PI為壓力性損傷）

圖2 所構(gòu)建的列線圖預(yù)測(cè)開(kāi)顱手術(shù)患者發(fā)生PI風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線（PI為壓力性損傷）

3 討論

臨床上應(yīng)用Braden量表評(píng)估PI較為廣泛，但有學(xué)者認(rèn)為其在ICU的實(shí)用性較低，一些ICU患者易被錯(cuò)誤評(píng)估為PI高危患者[7]。另有研究表明，Braden量表的特異度不高，在不同疾病狀態(tài)的患者中，其預(yù)測(cè)效能并不穩(wěn)定[8]。開(kāi)顱手術(shù)復(fù)雜精細(xì)，術(shù)中需要患者一直維持同一姿勢(shì)，這會(huì)導(dǎo)致骨隆突處受壓組織長(zhǎng)期處于血流灌注不足狀態(tài)。研究表明，2.5 h以上的手術(shù)時(shí)間是發(fā)生PI的高危因素，且手術(shù)時(shí)間每延長(zhǎng)0.5 h則PI發(fā)生率升高約33%[9]。因此，對(duì)開(kāi)顱手術(shù)患者發(fā)生PI的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與及早預(yù)防十分重要。

列線圖是一類基于logistic回歸的預(yù)測(cè)模型，可以量化計(jì)算出各風(fēng)險(xiǎn)因素的權(quán)重分值，通過(guò)各項(xiàng)得分的疊加最終計(jì)算出臨床結(jié)局的發(fā)生概率，這種方法對(duì)于個(gè)體結(jié)局的精確預(yù)測(cè)有著重要意義。所構(gòu)建的列線圖上每一項(xiàng)預(yù)測(cè)因素（包括年齡、水腫、術(shù)前血乳酸水平、有創(chuàng)機(jī)械通氣、入住ICU時(shí)間）刻度線上的數(shù)值與評(píng)分刻度線對(duì)應(yīng)，將每一項(xiàng)得分相加得到總分，在總分欄上找到與其對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)值。通過(guò)該模型，醫(yī)護(hù)人員可以推算出每例患者PI發(fā)生概率，并對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者及早采取預(yù)防措施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置。本研究結(jié)果顯示，所構(gòu)建的列線圖預(yù)測(cè)開(kāi)顱手術(shù)患者發(fā)生PI風(fēng)險(xiǎn)的區(qū)分度較好，準(zhǔn)確性較高，避免了Braden量表主觀性較強(qiáng)的缺點(diǎn)。

本研究所構(gòu)建的列線圖中，影響開(kāi)顱手術(shù)患者發(fā)生PI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括年齡、有創(chuàng)機(jī)械通氣、水腫、術(shù)前血乳酸水平、入住ICU時(shí)間。大部分PI發(fā)生于老年人，因?yàn)樗麄兺喜⒍喾N慢性病、血管粥樣硬化等，活動(dòng)能力及營(yíng)養(yǎng)狀況較差，因此是臨床護(hù)理的重點(diǎn)。血乳酸水平升高往往預(yù)示著組織微循環(huán)灌注不足，這將增加局部組織PI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，床頭抬高約30°，但這也會(huì)增加患者尾骶部與創(chuàng)面的壓力[10]，因此有創(chuàng)機(jī)械通氣是PI的危險(xiǎn)因素之一。組織水腫預(yù)示著患者局部皮膚菲薄，抵抗力差，且水腫患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況也較差，會(huì)降低組織修復(fù)能力。而入住ICU時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致局部皮膚受壓迫時(shí)間延長(zhǎng)，進(jìn)而加重皮膚功能障礙，導(dǎo)致PI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。Edsberg等[11]研究表明，組織灌注不足、組織水腫、周圍血管收縮等因素不會(huì)直接誘發(fā)PI，但是會(huì)降低皮膚的屏障功能和自我修復(fù)能力，從而加快PI進(jìn)程。值得注意的是，既往研究認(rèn)為外科手術(shù)時(shí)間是PI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]，與本研究結(jié)果不符，可能與樣本量有限有關(guān)。

綜上所述，所構(gòu)建的ICU開(kāi)顱手術(shù)患者PI預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)的列線圖綜合了年齡、有創(chuàng)機(jī)械通氣、水腫、術(shù)前血乳酸水平及入住ICU時(shí)間等對(duì)PI的影響，其預(yù)測(cè)效能良好，可作為一種有效的評(píng)估工具。