邵自強(qiáng) 呼邦傳 劉景全 陳敏華 楊向紅 孫仁華

胃腸道癥狀在ICU患者中十分常見，50%以上患者在1 d內(nèi)出現(xiàn)胃腸道癥狀，60%的重癥患者存在胃腸功能障礙[1]。多項(xiàng)研究證實(shí)，胃腸道是多臟器功能衰竭的中心器官，與重癥患者不良預(yù)后緊密相關(guān)。而胃腸道癥狀可以繼發(fā)于各種危重癥，也可以是消化系統(tǒng)本身疾病所致。2012年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會基于多項(xiàng)研究證據(jù)和專家意見，將重癥患者急性胃腸功能障礙定義為急性胃腸功能損傷（acute gastrointestinal injury,AGI），并根據(jù)原發(fā)疾病是否直接損傷胃腸道系統(tǒng)定義原發(fā)性AGI與繼發(fā)性AGI[2]。本研究旨在觀察原發(fā)性與繼發(fā)性AGI臨床特征的差異及對預(yù)后的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2014年3月1日至8月30日浙江省內(nèi)14家醫(yī)院ICU收治時發(fā)生AGI的患者470例，包括浙江省人民醫(yī)院60例，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院36例，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院40例，嘉興市第一醫(yī)院35例，紹興市人民醫(yī)院36例，浙江省臺州醫(yī)院31例，諸暨市人民醫(yī)院25例，杭州市第一人民醫(yī)院27例，湖州市中心醫(yī)院32例，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院34例，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院28例，金華市中心醫(yī)院29例，麗水市中心醫(yī)院31例，寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院26例。其中男327例，女143例；年齡22～98（64.96±18.06）歲；入ICU時急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHE Ⅱ）（19.62±7.88）分；并發(fā)膿毒癥 142例，急性腎損傷87例；需要血管活性藥物支持189例，機(jī)械通氣支持406例；原發(fā)性AGI 65例，繼發(fā)性AGI 405例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18 歲；（2）APACHE Ⅱ＞8 分；（3）ICU預(yù)期停留超過72 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕婦；（2）瀕臨死亡或液體復(fù)蘇失敗患者；（3）多臟器功能衰竭終末期患者；（4）惡性腫瘤患者；（5）短腸綜合征、克羅恩病或潰瘍性結(jié)腸炎患者。本研究經(jīng)浙江省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（批準(zhǔn)文號：2013KY050），所有患者或其法定代表人簽署知情同意書。

1.2 營養(yǎng)支持治療 入ICU后，若患者血流動力學(xué)穩(wěn)定或無腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition,EN）禁忌證，24～48 h后開始行EN治療?；颊弑３职肱P位，EN優(yōu)先使用鼻胃管進(jìn)行。在留置鼻胃管的條件下，殘胃量每4 h監(jiān)測1次，每天測量6次，記錄日均殘胃量。EN輸注速度取決于每日總輸注的EN，初始輸注速度為25 ml/h，根據(jù)患者的進(jìn)食耐受性和每日總輸注量確定最大速度。如果患者達(dá)到EN的喂養(yǎng)耐量（無嚴(yán)重腹脹、腹瀉、嘔吐，4 h殘胃量＜200 ml），則逐步增加25 ml/h，直至EN輸注速度達(dá)到目標(biāo)熱量（最大輸注速度為100 ml/h）。若患者4 h殘胃量＞200 ml，則給予腸動力藥物，提高其對EN的攝食耐量，爭取在48～72 h內(nèi)達(dá)到目標(biāo)熱量。EN執(zhí)行2 h后，如果殘胃量＞250 ml，則維持初始的EN輸注速度；2 h后再次評估殘胃量，如果殘胃量＜250 ml，則逐步增加25 ml/h，直到EN輸注速度達(dá)到目標(biāo)熱量（最大輸注速度100 ml/h）。如果患者蛋白質(zhì)和熱量通過EN無法滿足或不可能達(dá)到60%的目標(biāo)熱量（入住ICU的第1周內(nèi)），則在入ICU第4天開始給予靜脈營養(yǎng)支持。

1.3 觀察指標(biāo) 收集所有患者人口學(xué)特征、臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)。1周內(nèi)根據(jù)歐洲危重病醫(yī)學(xué)會2012年AGI共識進(jìn)行分級[2]，內(nèi)容包括胃腸道癥狀（殘胃量、腸鳴音、腹瀉、腹脹、腹痛、出血、惡心/嘔吐）、腹內(nèi)壓（intra-abdominal pressure,IAP）、EN喂養(yǎng)耐受、多器官功能等。嘔吐定義為任何可見的胃腸內(nèi)容物反流；腹瀉定義為每日解3次及以上的稀水樣便，且在200 g/d及以上。AGI分級：Ⅰ級為胃腸道功能部分受損，表現(xiàn)為與已知病因相關(guān)的胃腸道癥狀，被認(rèn)為是一過性的；Ⅱ級為胃腸道不能充分消化、吸收以滿足機(jī)體對營養(yǎng)和液體的需求；Ⅲ級為胃腸道功能喪失，盡管進(jìn)行干預(yù)但胃腸道功能仍不能恢復(fù)；Ⅳ級為隨著多器官功能障礙綜合征和休克的惡化，AGI可直接危及生命。綜合AGI分級是根據(jù)受試者入ICU 7 d內(nèi)每日AGI分級情況，采取從差原則進(jìn)行評估的。原發(fā)性AGI定義為原發(fā)性于胃腸道系統(tǒng)的疾病或直接損傷導(dǎo)致的AGI，如胰腺或肝臟疾病、腹膜炎、腹部手術(shù)或創(chuàng)傷等；繼發(fā)性AGI定義為機(jī)體對危重癥疾病反應(yīng)的結(jié)果，無胃腸系統(tǒng)原發(fā)性疾病，如肺炎、心臟疾病、心肺復(fù)蘇后等。主要研究終點(diǎn)為7 d綜合AGI分級，次要終點(diǎn)為28、60 d死亡率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。AGI患者60 d死亡的影響因素分析采用Cox比例風(fēng)險回歸模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)性與繼發(fā)性AGI患者基本資料比較 繼發(fā)性AGI患者收縮壓低值、舒張壓低值、合并糖尿病比例、入ICU時APACHEⅡ均明顯高于原發(fā)性AGI患者，合并膿毒癥比例、乳酸水平均明顯低于原發(fā)性AGI患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；而兩者性別、年齡、BMI、合并慢性阻塞性肺疾病比例、合并慢性心功能不全比例、合并急性腎損傷比例、連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy,CRRT）比例、需要血管活性藥物支持比例、需要機(jī)械通氣支持比例、入ICU時序貫器官衰竭評分（sequential organ failure assessment,SOFA）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 原發(fā)性與繼發(fā)性AGI患者基本資料比較

2.2 原發(fā)性與繼發(fā)性AGI患者營養(yǎng)支持情況及胃腸道癥狀比較 繼發(fā)性AGI患者綜合AGI分級Ⅰ及Ⅱ級比例、48 h內(nèi)建立EN比例、7 d內(nèi)腹瀉發(fā)生率及第1、4、7天EN熱量均明顯高于原發(fā)性AGI，7 d平均殘胃量、7 d平均IAP均明顯低于原發(fā)性AGI，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩者 7 d內(nèi)惡心/嘔吐、腹脹、腹痛、胃內(nèi)容物或大便隱血陽性、腸鳴音減弱或消失等發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 原發(fā)性與繼發(fā)性AGI患者營養(yǎng)支持情況及胃腸道癥狀比較

2.3 原發(fā)性與繼發(fā)性AGI患者臨床預(yù)后比較 繼發(fā)性AGI患者ICU住院時間、機(jī)械通氣時間、第7天APACHEⅡ及28、60 d死亡率均明顯高于原發(fā)性AGI，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩者第7天SOFA比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 原發(fā)性與繼發(fā)性AGI患者臨床預(yù)后比較

2.4 AGI患者60 d死亡的影響因素分析 經(jīng)單因素分析顯示，年齡、綜合AGI分級、APACHEⅡ、乳酸水平、AGI類型與AGI患者60 d死亡有關(guān)（均P＜0.05）；進(jìn)一步作多因素分析顯示，年齡、綜合AGI分級、APACHEⅡ、乳酸水平、AGI類型為繼發(fā)性是AGI患者60 d死亡的獨(dú)立影響因素（均P＜0.05），見表4。

表4 AGI患者60 d死亡的影響因素分析

3 討論

2012年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會根據(jù)原發(fā)疾病是否直接損傷胃腸道系統(tǒng)，將AGI分為原發(fā)性AGI與繼發(fā)性AGI[2]。在本研究中，原發(fā)性AGI的病因主要有急性胰腺炎、腹部創(chuàng)傷、腹部手術(shù)、腹膜炎等；由于其直接累及胃腸道，均可引起IAP升高，胃腸蠕動功能下降，延遲EN時間的建立[3-5]，故原發(fā)性AGI患者AGI嚴(yán)重程度高于繼發(fā)性AGI患者。但是，本研究發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性與原發(fā)性患者入ICU后7 d內(nèi)消化道癥狀發(fā)生率比較差異不明顯，甚至繼發(fā)性AGI患者腹瀉發(fā)生率明顯高于原發(fā)性AGI患者。因?yàn)槲Ｖ丶膊顟B(tài)會導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)毛細(xì)血管滲漏、大量液體滲出、組織缺氧缺血、血管舒縮功能障礙，而這些因素都會累及胃腸道[6-7]。因此，繼發(fā)性AGI患者胃腸道癥狀發(fā)生率并不低于原發(fā)性AGI患者。

20世紀(jì)90年代，人們意識到繼發(fā)性AGI可能是多臟器功能衰竭的先兆。Balogh等[8]研究證實(shí)，非腹部因素所致腹腔間隔室綜合征是多臟器功能衰竭的先兆。Chen等[9]回顧性分析874例ICU重癥患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性AGI患者死亡風(fēng)險較原發(fā)性AGI患者明顯升高。本研究發(fā)現(xiàn)，繼發(fā)性AGI患者28、60 d死亡率均明顯高于原發(fā)性AGI患者；進(jìn)一步作Cox比例風(fēng)險模型分析，結(jié)果在校正年齡、APACHEⅡ評分、綜合AGI分級后，繼發(fā)性AGI仍是重癥AGI患者60 d死亡的獨(dú)立危險因素。但是Padar等[10]對3 959例重癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示原發(fā)性與繼發(fā)性胃腸功能衰竭（具有3個及以上胃腸道癥狀）患者90 d死亡率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這可能與胃腸功能衰竭的定義不一致有關(guān)，將來仍需要更大樣本的研究證實(shí)。

既往臨床研究表明AGI分級與AGI患者臨床預(yù)后密切相關(guān)。Hu等[11]研究表明，AGI分級與重癥患者28、60 d死亡率呈正相關(guān)，是重癥患者病死的獨(dú)立危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)，繼發(fā)性AGI患者的綜合AGI分級低于原發(fā)性AGI患者，但死亡風(fēng)險卻高于原發(fā)性AGI患者?？赡茉蛉缦拢海?）繼發(fā)性AGI患者APACHEⅡ明顯高于原發(fā)性AGI患者，即繼發(fā)性AGI患者疾病程度更嚴(yán)重。（2）既往研究發(fā)現(xiàn)，繼發(fā)性AGI患者消化道癥狀發(fā)生率與原發(fā)性AGI患者相似[12]，甚至本研究發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性AGI患者腹瀉發(fā)生率高于原發(fā)性AGI患者。有研究認(rèn)為，腹瀉是重癥患者28 d死亡的獨(dú)立危險因素[13]。這表明繼發(fā)性AGI患者胃腸道雖然未直接受累，但其嚴(yán)重程度與原發(fā)性AGI患者相差無幾。（3）繼發(fā)性AGI并未直接累及胃腸道，能更早接受EN，但這可能會引起喂養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生。一項(xiàng)在27家ICU開展的隨機(jī)對照試驗(yàn)中，相較于未接受早期EN的對照組，更早接受EN的患者院內(nèi)死亡率、平均住院時間、ICU住院時間并沒有得到明顯改善[14]。而Reignier等[15]發(fā)現(xiàn)與早期腸外營養(yǎng)相比，等熱量的早期EN并不減少患者死亡或繼發(fā)感染的風(fēng)險，反而增加消化系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。近年來研究主張延遲AGI重癥患者EN的“胃腸休息策略”[16]，與上述研究結(jié)果一致。

綜上所述，繼發(fā)性AGI患者入ICU后胃腸功能損傷程度相對較輕，但胃腸道癥狀發(fā)生率與原發(fā)性AGI患者相當(dāng)，而機(jī)械通氣時間及ICU住院時間明顯延長。繼發(fā)性AGI是AGI重癥患者60 d死亡的獨(dú)立危險因素。