張煥煥 江美燕 張紅艷 黃堅(jiān) 費(fèi)小陽

胚胎反復(fù)種植失?。╮ecurrent implantation failure,RIF）是目前生殖領(lǐng)域關(guān)注的焦點(diǎn)問題，目前暫無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般是指連續(xù)兩次優(yōu)質(zhì)胚胎移植，累計(jì)移植第3天優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)目≥4枚或囊胚≥2枚仍未妊娠[1]。RIF常見原因包括子宮因素、輸卵管積水、胚胎因素、染色體因素、免疫因素、子宮內(nèi)膜不同步等，但目前仍有50%～60%的患者找不到原因[2]。近年來有不少學(xué)者開始研究低分子肝素在RIF患者中的療效，但多為觀察性研究，部分隨機(jī)對照試驗(yàn)又存在異質(zhì)性或樣本量較小。因此，目前關(guān)于抗凝檢查和治療對RIF患者是否有益尚無統(tǒng)一定論。本研究對低分子肝素用于不明原因胚胎RIF患者輔助生殖的臨床效果作一探討，以期為臨床用藥提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年3月至2020年9月在杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院生殖中心行體外受精胚胎移植助孕的不明原因 RIF患者222例，年齡 22～40（33.43±5.16）歲。按隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，即肝素組114例、對照組108例。兩組患者年齡、不孕類型、不孕年限、基礎(chǔ)抗繆勒管激素（antimullerian hormone,AMH）水平、BMI、既往足月產(chǎn)史比例、既往難免流產(chǎn)史比例等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：新鮮/冷凍胚胎移植2個(gè)及以上周期，移植第3天優(yōu)質(zhì)胚胎≥4枚或第5天囊胚≥2枚仍未妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞40歲；（2）卵巢儲(chǔ)備功能低下[AMH＜1.1 g/L和（或）雙側(cè)基礎(chǔ)竇卵總數(shù)≤5枚]；（3）存在子宮因素、輸卵管積水、染色體異常、抗磷脂抗體綜合征、風(fēng)濕免疫性疾病、血栓前狀態(tài)等；（4）肝腎功能異常；（5）對低分子肝素過敏；（6）病例資料不全或拒絕參加本臨床試驗(yàn)者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過，所有患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 （1）對照組給予常規(guī)黃體支持治療[3]：新鮮胚胎移植自移植日起予以地屈孕酮片（規(guī)格：10 mg/片，批號(hào)：363429，比利時(shí)蘇威制藥）20 mg/次、2次/d口服+黃體酮針（規(guī)格：20mg/支，批號(hào)：201203，仙居制藥）40 mg/次、1次/d肌肉注射；冷凍胚胎移植自移植日起予以地屈孕酮片20 mg/次、2次/d口服+黃體酮針40 mg/次、2次/d肌肉注射+戊酸雌二醇片（規(guī)格：1 mg/片，批號(hào)：624A，德國拜耳醫(yī)藥）4 mg/次、2次/d口服。（2）肝素組在常規(guī)黃體支持的基礎(chǔ)上加用低分子肝素鈣注射液（規(guī)格：4 100 U/支，批號(hào)：9369，英國葛蘭素史克公司）4 100 U/次、1次/d皮下注射。自胚胎移植日開始使用，移植后12 d人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin,hCG）陰性者停用，hCG陽性者持續(xù)使用至移植后40 d超聲檢查見胎心搏動(dòng)，未見胎心搏動(dòng)者停用。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者輔助生殖情況（平均助孕周期數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎移植數(shù)等）、臨床妊娠結(jié)局（臨床妊娠率、流產(chǎn)率）等。優(yōu)質(zhì)胚胎按照國際形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分[4]：第3天1、2級(jí)胚胎和第5天3BB以上囊胚為優(yōu)質(zhì)胚胎。移植后26 d超聲檢查示宮內(nèi)孕囊回聲為臨床妊娠；移植后40 d超聲檢查未見胎心搏動(dòng)提示難免流產(chǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者輔助生殖情況比較 肝素組行輔助生殖助孕周期數(shù)418個(gè)，其中新鮮胚胎移植周期數(shù)94個(gè)，冷凍胚胎移植周期數(shù)324個(gè)；對照組行輔助生殖助孕周期數(shù)341個(gè)，其中新鮮胚胎移植周期數(shù)113個(gè)，冷凍胚胎移植周期數(shù)228個(gè)；兩組患者新鮮及冷凍胚胎移植周期比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。肝素組與對照組平均助孕周期數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎移植數(shù)比較，差異亦均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者平均助孕周期數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎移植數(shù)比較（個(gè)）

2.2 兩組患者臨床妊娠結(jié)局比較 肝素組臨床妊娠率為 50.0%（57/114），流產(chǎn)率為 10.5%（6/57）；對照組臨床妊娠率為 41.7%（45/108），流產(chǎn)率為 11.1%（5/45）；兩組患者臨床妊娠率、流產(chǎn)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05）。

2.3 有無難免流產(chǎn)史患者臨床妊娠結(jié)局比較 肝素組有難免流產(chǎn)史33例，無難免流產(chǎn)史81例；組內(nèi)有無難免流產(chǎn)史患者臨床妊娠率及流產(chǎn)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。對照組有難免流產(chǎn)史27例，無難免流產(chǎn)史81例；無難免流產(chǎn)史患者臨床妊娠率明顯高于有難免流產(chǎn)史患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組內(nèi)有無難免流產(chǎn)史患者流產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。有難免流產(chǎn)史患者中，肝素組臨床妊娠率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 有無難免流產(chǎn)史患者臨床妊娠結(jié)局比較[例（%）]

3 討論

隨著輔助生殖技術(shù)的不斷發(fā)展與突破，更多不可能自然受孕的夫婦實(shí)現(xiàn)生育，但臨床上仍有約10%的夫婦存在RIF。目前關(guān)于RIF尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)歷3次及以上胚胎移植且每次移植1～2個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎仍未獲得臨床妊娠可診斷為RIF[5]。但也有學(xué)者認(rèn)為相對于胚胎移植次數(shù)，移植胚胎質(zhì)量更應(yīng)該被關(guān)注[6]。本研究采用的RIF診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)某項(xiàng)系統(tǒng)回顧研究，該文作者根據(jù)當(dāng)下現(xiàn)有文獻(xiàn)及專家意見提出：連續(xù)兩次優(yōu)質(zhì)胚胎移植，累計(jì)移植第3天優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)目≥4枚或囊胚≥2枚仍未妊娠可診斷為RIF[1]。RIF的臨床表現(xiàn)包括移植后血hCG陰性、移植后血hCG陽性但超聲檢查未見宮內(nèi)孕囊回聲（即生化妊娠）。

胚胎移植是指胚胎黏附于子宮內(nèi)膜上皮表面，然后逐步侵入子宮內(nèi)膜深層。影響胚胎移植的因素很多，包括子宮因素、輸卵管因素、胚胎因素、染色體因素、免疫因素、血栓前狀態(tài)等。此外，也包括生殖高齡、肥胖、壓力大等[7]。移植前行超聲檢查有助于排除先天性子宮畸形、子宮腺肌癥、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、輸卵管積水等，必要時(shí)可行腹腔鏡探查及宮腔鏡檢查。免疫因素及血栓前狀態(tài)是最近研究的熱點(diǎn)。子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞蛻膜化，可調(diào)控滋養(yǎng)細(xì)胞入侵，從而抑制局部的母體免疫反應(yīng)，協(xié)助胚胎移植。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者抗心磷脂抗體、抗核抗體和抗甲狀腺過氧化物酶抗體陽性，TNF、IFN-γ、IL-6、輔助性T細(xì)胞 17水平均升高，F(xiàn)oxp3+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞減少，母體對胎兒或胎盤滋養(yǎng)層抗原的免疫反應(yīng)失調(diào)[8]。目前，低分子肝素廣泛用于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的治療中[9]，其作用機(jī)制包括抗凝以及潛在的免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用[10]。此外，低分子肝素也可能參與調(diào)節(jié)母胎的免疫耐受，如預(yù)防滋養(yǎng)層細(xì)胞凋亡[11]，增強(qiáng)滋養(yǎng)層侵襲性等[12]。反復(fù)生化妊娠在病因?qū)W上與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)高度相似，專家建議對反復(fù)生化妊娠患者可按照復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治規(guī)范進(jìn)行管理，先進(jìn)行嚴(yán)格病因篩查，再根據(jù)病因進(jìn)行抗凝治療。但目前對RIF患者行抗凝治療是否有益仍存在爭議。有研究表明，RIF與高凝狀態(tài)具有相關(guān)性[13-14]。但也有研究表明，相較于對照組，RIF患者與血液高凝狀態(tài)并未見更高的相關(guān)性[15-16]。有學(xué)者總結(jié)基因多態(tài)性與血栓易感性的多項(xiàng)研究，得出血栓前狀態(tài)在RIF患者中更為常見[17]。Qublan等[18]的一項(xiàng)隨機(jī)對照研究將83例RIF患者隨機(jī)分配至低分子肝素組與對照組（0.9%氯化鈉溶液），結(jié)果顯示肝素組種植率、妊娠率、活產(chǎn)率均明顯高于對照組，提示獲得性和遺傳性高凝狀態(tài)與RIF有關(guān)。Noci等[19]為評(píng)估抗凝治療能否使體外受精胚胎移植助孕患者受益，納入第1次行體外受精胚胎移植助孕且實(shí)驗(yàn)室檢查無血液高凝狀態(tài)、年齡＜40歲的患者172例，然后隨機(jī)分配至低分子肝素組和對照組，結(jié)果顯示肝素組臨床妊娠率和活產(chǎn)率較對照組明顯升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2018年Yang等[20]的一項(xiàng)Meta分析納入無血液高凝狀態(tài)的RIF患者935例，其中458例接受低分子肝素治療，477例接受常規(guī)黃體支持，結(jié)果顯示低分子肝素并未提高無血液高凝狀態(tài)的RIF患者臨床妊娠率。本研究結(jié)果表明，肝素組與對照組臨床妊娠率、流產(chǎn)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步分析有無難免流產(chǎn)史患者臨床妊娠結(jié)局顯示，肝素組有無難免流產(chǎn)史患者臨床妊娠率及流產(chǎn)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對照組無難免流產(chǎn)史患者臨床妊娠率明顯高于有難免流產(chǎn)史患者，但有無難免流產(chǎn)史患者流產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；有難免流產(chǎn)史患者中，肝素組臨床妊娠率明顯高于對照組。

綜上所述，低分子肝素能使有難免流產(chǎn)史的不明原因RIF患者受益，臨床妊娠率明顯增加；對于無難免流產(chǎn)史的不明原因RIF患者，使用低分子肝素未見臨床妊娠率及流產(chǎn)率明顯改善。此外，并不推薦對體外受精胚胎移植助孕的RIF患者行常規(guī)抗凝治療，若使用也應(yīng)嚴(yán)格把握抗凝治療的適用人群、起止時(shí)間、藥物劑量等。