李常洲， 李建輝， 郝 欣， 姜海斌， 王愛民， 花海洋， 齊 靜， 張靜哲

承德市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科， 河北 承德 067000

肝性胸水是肝硬化失代償期一種常見并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。為了治療和預防胸腔積液的出現(xiàn)，學者們探討了很多方案，如胸膜固定術(shù)——向胸膜腔內(nèi)注入固定劑[2-3],以期引起胸膜纖維黏連而減小胸膜腔[4]。理想的固定劑應(yīng)效果好、副作用少、成本低、易獲得[5]。硬化劑聚桂醇化學成分與聚多卡醇(POL)基本相同并用于治療嬰兒血管瘤[6]。Schibler等[7]報告1例患者大量應(yīng)用了POL，并沒有嚴重和長期的并發(fā)癥，證明POL只是具有局部麻醉作用的硬化劑。本文報道1例采用聚桂醇充當胸膜硬化劑治療肝性胸水的案例，效果良好。

1 病例資料

患者女性，65歲，2014年于外院診斷為重疊綜合征(原發(fā)性膽汁性肝硬化伴自身免疫性肝炎)，予口服熊去氧膽酸等治療，但病情仍持續(xù)進展，并多次因腹腔積液、消化道出血予補充蛋白、利尿及內(nèi)鏡下治療，但病情仍反復。2016年11月患者開始出現(xiàn)胸腔積液并進行性加重，行多次利尿、補充蛋白、胸腔穿刺、放胸水治療。

2017年10月5日患者因“呼吸困難伴發(fā)熱”再次來診，體溫最高38.5 ℃。胸部CT示右側(cè)大量胸腔積液，局部肺不張(圖1)。予留置胸腔引流管，胸水常規(guī)提示黃色混濁液體，胸水細胞總數(shù)1890×106/L，有核細胞360×106/L，淋巴細胞62%，黏蛋白試驗陽性，比密1.013。胸水Alb 11 g/L，胸水腺苷脫氨酶5 U/L，胸水CEA<0.2 ng/ml；血常規(guī)：WBC 3.9×109/L，RBC 3.32×1012/L，Hb 129 g/L，PLT 43×109/L，N 2.4×109/L，N% 64.7%；生化指標：膽堿酯酶2015 U/L，總蛋白58 g/L， Alb 23 g/L，TBil 41.5 μmol/L，DBil 19.3 μmol/L，總膽汁酸143.4 μmol/L，尿素氮4.2 mmol/L，尿酸336 μmol/L，肌酐 83 μmol/L；腫瘤標志物糖類抗原19-9(CA19-9) 17.6 U/μl，甲胎蛋白(AFP ) 4.9 ng/ml，癌胚抗原(CEA) 0.89 ng/ml，神經(jīng)元特異性烯醇化酶、細胞角蛋白19的可溶性片段(CYFRA21-1)正常范圍。胸水TB-DNA<1.0×103/ml?？紤]患者存在自發(fā)性細菌性膿胸(SBEM)[8-9]，每日胸水引流量500～1850 ml。予抗炎、利尿及補充白蛋白等治療，患者胸腹水無減少，建議行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)或肝移植術(shù)，患者及家屬拒絕后告知可行胸膜固定術(shù)，但關(guān)于胸膜固定的藥物選擇卻存在困擾。

注：a,冠狀位； b，橫斷位(縱隔窗)。右側(cè)大量胸腔積液，局部肺不張。

聚桂醇是有輕度麻醉作用的硬化劑[7]，成熟應(yīng)用于多種靜脈曲張(如食管靜脈及直腸靜脈等)的治療，且已被證明對成人乃至嬰幼兒都是安全的[10-11]。有研究證實硬化治療的效果跟劑量相關(guān)[12]，筆者試圖少量、多次胸膜腔注入觀察療效。

首先，給予患者留置胸腔引流管并充分引流，這樣有兩方面好處，一是方便給藥，二是如果患者胸水增加，可以隨時引流。起初給予患者胸膜腔內(nèi)注入聚桂醇注射液10 ml，在給藥前后分別給予50%葡萄糖注射液20 ml[13-14]，之后關(guān)閉胸腔引流管。術(shù)后關(guān)閉引流管4 h后打開。但患者胸腔積液沒有減少，術(shù)后3 d達2050 ml/d。復查胸部X線提示右側(cè)大量胸腔積液，但有局部組織黏連。筆者認為聚桂醇引起了局部炎癥及黏連。在整個過程中，患者沒有出現(xiàn)胸痛、胸悶、發(fā)熱等不適。但因患者胸水無明顯減少，因而停止進一步治療。

2個月后患者因喘憋、發(fā)熱再次入院，胸部CT示右側(cè)仍有大量胸腔積液(圖2)。血常規(guī)：WBC 2.5×109/L，RBC 3.06×1012/L，PLT 41×109/L，N% 61.7%；轉(zhuǎn)氨酶、腎功能正常，TBil 40.4 μmol/L，DBil 24.9 μmol/L，Alb 23 g/L，胸水常規(guī)示黃色微混液，細胞總數(shù)450×106/L，有核細胞92×106/L，黏蛋白陰性，比密1.008，再一次留置胸腔引流管引出大量胸水，最多至3200 ml/d，可能因為胸水引流的丟失，積極補充白蛋白后復查Alb仍明顯低于正常。引流充分后(圖3)再次予胸膜腔內(nèi)注入聚桂醇50 ml，術(shù)后關(guān)閉引流管?；颊哂休p度惡心、胸痛，伴發(fā)熱，最高溫度38.2 ℃，血常規(guī)WBC 7.3×109/L，RBC 2.49×1012/L，PLT 29×109/L，N% 80.4%，TBil 56.8 μmol/L，DBil 28.7 μmol/L，Alb 25 g/L，肌酐90 μmol/L，予物理降溫后體溫降至正常。關(guān)于先前胸膜固定術(shù)失敗原因，分析可能與閉管時間短相關(guān)，本次延長閉管時間，術(shù)后24 h打開，引出胸水約5 ml，見少量血絲。每日尿量從1800 ml增加到3450 ml，術(shù)后48 h胸腔引流量約10 ml，無血絲。1周后復查胸部CT(圖4)，胸水明顯減少。1個月后再次復查胸腹CT(圖5)，無明顯胸腔積液，同時腹水也減少。

注：a，冠狀位； b，橫斷位(肺窗)。右側(cè)大量胸腔積液、右肺不張。

注：經(jīng)胸腔引流管充分引流后見胸腔積液已明顯減少，右肺復張。

注：a，橫斷位(縱隔窗)； b，橫斷位(肺窗)； c，腹部CT。僅見右肺葉間裂少量積液，右肺中葉膨脹不好， 右肺上下葉均復張較好。

注：a，冠狀位； b，橫斷位(縱隔窗)； c，橫斷位(肺窗)； d，腹部CT。胸腔積液已消失，右肺膨脹良好，同時腹水也明顯減少。

2 討論

肝性胸水常發(fā)生在右側(cè)(65%～87%)[15]，是肝硬化失代償期的常見并發(fā)癥，發(fā)生率4%～6%。也有研究認為其發(fā)病率可能更高[16-17]。其形成機制復雜,可能與門靜脈高壓、奇靜脈壓增加、腹水經(jīng)橫膈膜孔遷移至胸腔等因素相關(guān)[18-19]。而由于橫隔膜的存在缺陷，大多數(shù)胸腔積液出現(xiàn)在右側(cè)[15,20]。據(jù)Villena等[21]報道，約有1/3的肝性胸水演變?yōu)殡y治性胸腔積液。由于胸腔的局限性，即使是少量的積液也會引起嚴重的臨床癥狀，給患者帶來極大的痛苦。

為了解決這個棘手的問題，學者們探索了許多治療方法。如限鹽限水處理、應(yīng)用利尿劑等，但增加利尿劑的劑量往往會有氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂和肝性腦病的風險[17,22]。然而，這些措施對大多數(shù)胸腔積液是不夠的，特別是自發(fā)性細菌性膿胸[8]和難治性胸腔積液[23]。

治療性胸腔穿刺術(shù)或反復胸腔穿刺和留置胸腔引流管是緩解患者癥狀的快速有效的方法，但是這種方法不能延長患者的生存時間[24]。此外，胸腔穿刺術(shù)可引起低蛋白血癥、局部疼痛、軟組織感染等，多次操作可增加氣胸的風險，有些甚至是致命的[2]，即使如此，也不能延緩胸水再次聚集[5]，長期療效較差。

多項研究[2,4,21,24]發(fā)現(xiàn)化學胸膜固定術(shù)對肝性胸水甚至難治性胸腔積液均有良好的臨床效果，包括惡性胸腔積液。自從瑞士外科醫(yī)生Lucius Spengler在1906年首次進行胸膜硬化術(shù)以來，科學家們已經(jīng)研究了人和動物的胸膜結(jié)構(gòu)[25-27]，為胸膜固定術(shù)的進一步開展提供了理論基礎(chǔ)。1681年，Mullen首次提出大象的胸膜不同于其他四足動物，因為看不到胸膜之間的分隔[26]。此后，許多學者進行了不同的研究并證實大象確實沒有胸膜腔[26-27]，而只是一些結(jié)締組織。此外，在臨床實踐中還發(fā)現(xiàn)給予胸膜固定術(shù)后，患者呼吸困難等不適癥狀可以減輕甚至緩解[25]。關(guān)于胸膜固定術(shù)，有學者認為胸膜固定術(shù)能迅速有效地緩解患者的癥狀[4,24]，也有學者認為胸膜固定術(shù)副作用多，易復發(fā)而不推薦使用[21]。因此，對胸膜硬化的機制又進行了研究，一方面是藥物的選擇，另一方面是藥物引起的胸膜反應(yīng)[28]。

如果胸膜固定術(shù)不被接受，那么對一部分患者來說，可用的治療就很有限。如TIPS手術(shù)和外科手術(shù)，雖TIPS手術(shù)可以緩解患者的胸腔積液，但其諸多副作用也不能忽視[29-30]，如肝血流減少、肝損傷加重和復發(fā)性肝性腦?。涣硗釺IPS有嚴格的手術(shù)限制[31]。臨床上并不是所有的患者都有機會等待肝源，患者是否能耐受肝移植也是存在的問題[31]。而胸膜固定術(shù)就不同，即使在凝血功能不佳的情況下也可進行。

綜上，肝硬化患者，特別是失代償期，其肝腎功能損害更為嚴重。對于胸腔積液的治療，胸膜固定術(shù)仍是值得研究和考慮的方法。該操作的目的是減少或消除胸腔積液。經(jīng)觀察，胸膜腔內(nèi)注入聚桂醇治療肝性胸水的方法是有效的。經(jīng)多次治療，逐漸增加聚桂醇用量，延長閉管時間后，胸腔積液是減少的。在肝硬化晚期，其他治療措施受限的情況下，即使每2～3個月行一次胸膜固定術(shù)來緩解胸腔積液也是值得的，至少可以減少蛋白和電解質(zhì)的丟失、減輕患者不適。聚桂醇胸膜腔注入的臨床療效是否與用量、閉管時間及給藥方式有關(guān)尚需進一步研究。此外，當門靜脈壓力一定時，胸腔積液的減少導致腹水的增加，從該患者胸腹CT也得以確認。但腹腔空間大于胸膜腔，臨床癥狀較胸腔積液輕[17]，且腹腔穿刺比胸腔穿刺更安全、方便。如果確實有效，那么值得臨床推廣。此外,對其他原因引起的胸腔積液,如惡性胸水、結(jié)核性胸水等是否同樣有效仍然未知。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：李常洲負責文獻檢索、資料收集分析及論文撰寫；李建輝負責課題設(shè)計、論文修改及最后定稿；郝欣、姜海斌、王愛民、花海洋、齊靜、張靜哲負責文獻的搜索、分析和整理。