田青山， 馮少培， 郭亞民， 韓秀敏， 趙順云， 葉成杰， 安永德， 吳世樂，王向前, 鄭海波, 朱文君， 阿吉德， 高 偉， 潘洪帥

1 青海省人民醫(yī)院 普外科， 西寧 810000； 2 青海大學(xué) 研究生院， 西寧 810000

肝泡型包蟲病(hepatic alveolar echinococcosis，HAE)是由多房棘球絳蟲幼蟲引起的一種慢性人獸共患寄生蟲病，在我國主要流行于青海、新疆、四川等西部地區(qū)[1-4]。該病起病隱匿，潛伏期可長達5～15年[5-7]，有“蟲癌”之稱[8]。根治性手術(shù)切除被認(rèn)為是HAE首選的治療方法[9-10]，但晚期HAE常常侵犯肝內(nèi)重要血管，無法行根治性切除[11]。同種異體肝移植術(shù)曾被認(rèn)為是晚期HAE最終的治療手段[12]，但不得不面臨肝源短缺、費用昂貴等問題。在過去的10年間，體外肝切除聯(lián)合自體肝移植術(shù)(ex vivo liver resection and autotransplantation，ELRA)得到了前所未有的快速發(fā)展，為常規(guī)方法難以切除的肝內(nèi)占位性病變提供了新的解決思路[13]，新疆溫浩教授團隊發(fā)表了目前ELRA治療晚期HAE的最大樣本量的臨床研究成果[14]。青海省人民醫(yī)院位于青藏高原地區(qū)，自2013年開展首例ELRA以來，截止2019年3月，共完成11例，本文著力于分享高原地區(qū)ELRA手術(shù)情況，并針對并發(fā)癥進行分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2013年1月—2019年3月于青海省人民醫(yī)院行ELRA治療的11例晚期HAE患者的臨床資料及隨訪資料。所有患者就診時都存在不同程度的腹脹、腹痛、黃疸等癥狀。所有患者均有牧區(qū)居住史或牛、羊、犬密切接觸史，所有患者行人包蟲IgG抗體酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)均為陽性,手術(shù)后標(biāo)本常規(guī)病檢均報告為泡型包蟲病。

1.2 ELRA手術(shù)適應(yīng)證 (1)包蟲病灶侵犯第二肝門、肝后下腔靜脈、或門靜脈程度較為嚴(yán)重，侵襲血管周徑>1/2或長度>4 cm,需重建肝后下腔靜脈、肝靜脈血管者；(2)移植肝體積(FLV)需≥40%標(biāo)準(zhǔn)肝體積(SLV)；(3)肝功能Child-Pugh分級需為A級或B級；(4)吲哚菁綠 15分鐘滯留率<20%；(5)TBil<正常值上限的2倍[11]。

1.3 術(shù)前評估方法 所有患者術(shù)前均行腹部CT、MRI及門、腔靜脈造影以對病灶侵犯程度進行評估，并根據(jù)華西標(biāo)準(zhǔn)肝體積公式計算標(biāo)準(zhǔn)肝體積(SLV)[15][SLV=11.508×BW+334.024，其中BW為體質(zhì)量(kg)]。欲使用自體大隱靜脈作為下腔靜脈重建材料的患者術(shù)前均行雙下肢靜脈彩超以明確深靜脈是否通暢，并預(yù)估移植自體血管的直徑及長度是否符合要求。所有患者的手術(shù)方案都經(jīng)本院多學(xué)科討論通過。

1.4 手術(shù)過程

1.4.1 麻醉、切口與解剖 所有患者均采用全麻，麻醉顯效后，體表消毒，鋪無菌巾單，取上腹部“人”字形切口，中間垂直向上延伸至劍突，右側(cè)切口至腋中線，左側(cè)切口至腋前線，逐層切開進腹，切口置無菌保護圈，切斷肝圓韌帶，探查腹腔及包蟲病灶位置。離斷鐮狀韌帶、冠狀韌帶及左右三角韌帶，充分游離肝臟。解剖第一肝門，游離左右肝動脈、門靜脈主干及膽總管。解剖第二肝門，充分游離肝上下腔靜脈并預(yù)置阻斷帶。解剖第三肝門，離斷、結(jié)扎腔靜脈韌帶及肝短靜脈，游離肝后下腔靜脈。

1.4.2 全離體肝切除聯(lián)合自體肝移植術(shù) 9例行全離體肝切除。完全離斷肝上、下腔靜脈及肝后下腔靜脈、門靜脈、肝動脈、膽總管。用人造血管對肝后下腔靜脈與門靜脈之間進行搭橋建立體外臨時靜脈轉(zhuǎn)流。將肝臟完整移除體外置于放有冰塊的修肝盆中進行修肝(內(nèi)襯無菌塑料膜將冰塊與肝臟隔開)，切除的肝臟用4 ℃的威斯康星大學(xué)灌洗液(University of Wisconsin solution，UW)約3000 ml通過門靜脈進行持續(xù)肝臟灌洗。在持續(xù)灌洗過程中，另一組手術(shù)人員于修肝盆中沿正常肝組織邊緣完整切除病灶，仔細(xì)檢查肝后下腔靜脈及肝靜脈受侵程度，受侵程度輕時可用自體肝圓韌帶修復(fù)，有條件時也可考慮同種異體肝靜脈移植，如肝后下腔靜脈受侵嚴(yán)重?zé)o法修復(fù)時，亦可使用自體血管或人造血管重建流出道。將修好的剩余肝臟原位移植入腹腔，肝周加以冰屑降溫并用紗布保護，肝素鈉鹽水不斷沖洗將要吻合的血管，5-0 Prolene線連續(xù)端端吻合肝上、下腔靜脈和肝后下腔靜脈，6-0 Prolene線連續(xù)端端吻合門靜脈分支與門靜脈主干，8-0 Prolene線連續(xù)端端吻合肝左右動脈與肝固有動脈，吻合即將結(jié)束時使用大量熱鹽水復(fù)溫，同時外周靜脈給予甲強龍靜推，依次開放門靜脈、肝上、下腔靜脈，循環(huán)開放后，肝臟斷面仔細(xì)止血并檢查有無膽漏，視膽總管受侵和修復(fù)程度決定是否行膽腸吻合術(shù)。ELRA部分手術(shù)過程見圖1。

注：a，探查腹腔及病灶位置； b，切除的肝臟置于放有冰塊的修肝盆中，內(nèi)襯無菌塑料膜(將冰塊與肝臟隔開)，用4 ℃的灌洗液通過門靜脈行肝臟灌洗，沿正常肝組織邊緣完整切除病灶，然后進行修肝； c，人工血管重建肝后下腔靜脈并與肝靜脈吻合； d，吻合肝動脈。

1.4.3 半離體肝切除聯(lián)合自體肝移植術(shù) 2例行半離體肝切除。以病灶位置在右半肝為例，則需先游離肝右動脈、門靜脈右支及右肝管，距病灶2 cm縱形劈開肝臟，至第二肝門處離斷肝右靜脈，至腔靜脈肝后段處，離斷、結(jié)扎第三肝門處肝短靜脈，離斷肝右動脈、門靜脈右支及右肝管，阻斷肝上及肝下腔靜脈，切除肝臟右三葉。離斷左肝靜脈，切開門靜脈左支前壁，自此插入輸液管，用4 ℃ UW液持續(xù)經(jīng)門靜脈左支、肝左動脈灌注左半肝，在持續(xù)灌注過程中，切除病肝，肝后下腔靜脈如有侵犯，可視病灶浸潤情況用自體血管或肝圓韌帶修復(fù)，行肝左靜脈與肝后下腔靜脈的端側(cè)吻合，如肝后下腔靜脈受侵嚴(yán)重?zé)o法修復(fù)時，亦可使用人造血管重建流出道。并用5-0 Prolene線關(guān)閉門靜脈右支、肝右動脈，開放循環(huán)后，仔細(xì)檢查肝斷面是否有出血及膽漏。

1.5 術(shù)后處理 11例患者術(shù)后均轉(zhuǎn)至ICU進行觀察，并給與保肝、護胃、抗感染、補液、維持血容量及水、電解質(zhì)、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療措施，定時復(fù)查患者的肝腎功能、血常規(guī)、凝血等指標(biāo)。待患者情況穩(wěn)定時轉(zhuǎn)入專護病房，如出現(xiàn)發(fā)熱、術(shù)后疼痛等情況及時處理。術(shù)中行人造血管置換的患者，術(shù)后排除腹腔活動性出血后即開始使用低分子肝素鈉注射液(0.4 ml，每12 h 1次)抗凝治療3～5 d，預(yù)防血栓形成，并根據(jù)患者的體質(zhì)量及血液國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)不斷調(diào)整給藥劑量，停藥后患者需繼續(xù)口服華法林抗凝治療至少半年，并維持INR在2.0～3.0。所有患者術(shù)后定期復(fù)查CT及MRI觀察殘肝體積、門靜脈、下腔靜脈血流灌注情況。所有患者出院后均要求按醫(yī)囑規(guī)律服用阿苯噠唑片(15 mg·kg-1·d-1，分2次口服)，并定期來院復(fù)診(每3～6月來院進行1次肝功能、腹部CT或彩超檢查)。

1.6 倫理學(xué)審查 本研究由青海省人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)執(zhí)行,批號： 2021-10。文中所涉及患者病歷及隨訪資料均獲得患者及其家屬的知情同意。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 11例患者中男性6例(55%)，女性5例(45%)；年齡19～62歲，平均年齡(36.55±13.66)歲。術(shù)前合并乙型肝炎1例，合并肺包蟲轉(zhuǎn)移2例?；颊咭话阗Y料見表1。

軍民排閘布置1孔，孔深15m。閘基高程5～8m為第②層壤土，具中等壓縮性，微透水性，強度較高；高程1.5～5m為第②2層砂壤土、第②1層粉土和第③2砂壤土，飽和，埋深3m（自然地面以下），標(biāo)貫擊數(shù)10～14擊打，為液化土。

表1 11例行ELRA的晚期HAE患者一般資料

2.2 術(shù)前評估結(jié)果 經(jīng)CT三維重建測算，所有患者的移植肝體積(FLV)均≥40%標(biāo)準(zhǔn)肝體積(SLV)[16]。同時，所有患者吲哚菁綠 15分鐘滯留率均<15%。黃疸患者術(shù)前經(jīng)保肝、PTCD等治療后，TBil控制在不超過正常值上限的2倍[17]。11例患者術(shù)前Child-Pugh分級：A級9例，B級2例?；颊咝g(shù)前評估情況詳見表2、圖2。

表2 11例行ELRA的晚期HAE患者術(shù)前評估結(jié)果

注：a，包蟲侵犯第一、第二肝門(箭頭所示)； b，包蟲病灶緊鄰心包，下腔靜脈受侵(箭頭所示)； c，CT三維重建顯示肝臟全貌(正面)； d，包蟲病灶與下腔靜脈、門靜脈、肝動脈位置關(guān)系(背面)。

2.3 患者手術(shù)情況 11例晚期HAE患者均成功行自體肝移植術(shù)，無術(shù)中死亡病例。移植肝質(zhì)量為640～2400 g，中位數(shù)為1260 g；病肝質(zhì)量為905～5811 g，中位數(shù)為1700 g；病灶最大直徑為8～20 cm，中位數(shù)16 cm；手術(shù)時長546～1070 min，中位手術(shù)時長765 min；無肝期時間187～467 min，中位無肝期345 min；術(shù)中失血量600～12 000 ml，中位失血量2600 ml；術(shù)中輸紅細(xì)胞懸液2～60 U，中位數(shù)6 U；術(shù)中輸新鮮冰凍血漿600～5401 ml，中位數(shù)2060 ml。下腔靜脈重建方式中有2例采用自體大隱靜脈重建，4例采用人造血管重建，5例保留自體肝后下腔靜脈。膽道重建方式中，8例行膽腸吻合術(shù)，3例行膽管端端吻合。另有2例同時行同種異體肝靜脈移植術(shù)?；颊呤中g(shù)結(jié)果見表3 。

表3 11例行ELRA的HAE患者手術(shù)情況

2.4 患者預(yù)后及并發(fā)癥情況

2.4.1 住院天數(shù) 11例HAE患者平均住院時間50.09 d，術(shù)后平均住院時間為24.63 d。

2.4.2 圍術(shù)期結(jié)局 發(fā)生圍術(shù)期死亡2例，其余9例患者均好轉(zhuǎn)出院。圍術(shù)期死亡的2例患者中，1例于術(shù)后2 h出現(xiàn)腹腔大量出血，并于術(shù)后38 h因失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)死亡；另1例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)膽汁漏，隨后出現(xiàn)肺部感染、腹腔感染，雖經(jīng)積極治療，但終因多臟器功能衰竭、感染性休克、膿毒血癥、肝性腦病等并發(fā)癥于術(shù)后29 d死亡。

2.4.3 出院后結(jié)局 9例患者中，多數(shù)患者經(jīng)積極抗感染、保肝、補液、穿刺引流等治療后好轉(zhuǎn)出院，發(fā)生出院后死亡2例(1例于術(shù)后8月因膽汁漏、腹腔感染、感染性休克、多臟器功能衰竭死亡；另1例患者于術(shù)后38 d因膽道出血、凝血功能紊亂死亡)。患者預(yù)后及并發(fā)癥情況見表4。

表4 11例ELRA患者的膽道重建方式、肝后下腔靜脈重建方式與術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后情況

2.5 隨訪 采用門診、電話等方式進行隨訪，隨訪截止日期為2020年1月31日。隨訪時間1～48個月，平均25個月。術(shù)后4年仍生存者2例，術(shù)后2年仍生存者5例，術(shù)后1年內(nèi)死亡者4例。

3 討論

ELRA于1988年由Pichlmayr[18]首先報道用于肝臟腫瘤的治療，使肝占位性病變的外科治療在體外實施成為了可能[19-20]。ELRA具有顯而易見的優(yōu)點，首先，體外切除病灶，可以在直視狀態(tài)下全方位暴露病灶，最大程度保證修補后的殘肝切緣殘留包蟲的機會最小，其次，體外修肝使得脈管重建不受時間限制，術(shù)者可不懼怕常規(guī)手術(shù)肝門阻斷的時間限制和術(shù)中出血給手術(shù)進程帶來的阻礙[21]，且患者無需供肝，術(shù)后無需服用免疫抑制藥物[22]。在本研究中，9例出院患者的術(shù)后2年無病生存率55.56%(5/9)、術(shù)后4年無病生存率22.22%(2/9)，表明ELRA是治療終末期HAE的有效手段。但該術(shù)式技術(shù)復(fù)雜、時間長、風(fēng)險大、術(shù)后并發(fā)癥多。在本研究中，11例手術(shù)患者的圍術(shù)期病死率為18.18%(2/11)，出院后病死率為22.22%(2/9)，高于溫浩等[14]、楊先偉等[23]所報道的數(shù)據(jù)(圍術(shù)期病死率分別為5.24%、9.52%)。故本文就高原地區(qū)ELRA術(shù)后發(fā)生上述主要并發(fā)癥的原因及防治策略探討如下。

出血是ELRA術(shù)后常見的并發(fā)癥，包括腹腔活動性出血、肝創(chuàng)面滲血、消化道出血等[24]。本研究中有1例患者于術(shù)后2 h出現(xiàn)腹腔大量出血，隨即停止抗凝治療，并給予積極的搶救措施，但患者血壓仍不穩(wěn)定，出現(xiàn)DIC，于術(shù)后38 h 死亡，推測出血原因，可能是肝靜脈流出道吻合口出血所致。腹腔活動性出血多與血管吻合口出血、右腎上腺創(chuàng)面出血、殘肝修整時血管未結(jié)扎牢靠等有關(guān)。因此，術(shù)中務(wù)必保證血管吻合口無較大張力，對右腎上腺與肝臟之間的血管做牢靠結(jié)扎，對殘肝上變異的細(xì)小血管進行仔細(xì)甄別、修補和結(jié)扎[25]。若患者自體的肝靜脈、肝后下腔靜脈缺損不大，可選擇患者自體血管予以修補[17]，但如果患者門靜脈左右支或肝后下腔靜脈受侵范圍>血管周徑的1/2、門靜脈長度>2 cm、腔靜脈長度>4 cm，應(yīng)考慮使用人工血管置換[9]。重建的肝靜脈流出道恢復(fù)血流后需多次檢查確認(rèn)血管吻合口及肝創(chuàng)面有無活動性出血；術(shù)后需密切監(jiān)測患者的凝血功能、血壓、血紅蛋白及引流管引流情況。若引流液持續(xù)為血性液體, 1天內(nèi)>50 ml/h, 或引流液2 h>200 ml,12 h>400 ml, 提示腹腔內(nèi)有活動性出血[25]，應(yīng)積極行腹部彩超和腹腔穿刺明確診斷，確診后立即開放靜脈通路，抗休克治療的同時積極準(zhǔn)備手術(shù)探查止血。

青藏高原平均海拔4000 m以上，含氧量只有平原地區(qū)的一半[26]，包蟲病患者多來自海拔較高的玉樹、果洛等牧區(qū)，在常年高寒缺氧的環(huán)境下，牧區(qū)患者身體各主要器官、系統(tǒng)在長時間低氧條件下會發(fā)生一系列適應(yīng)性的改變或功能上的代償，患者一旦因出血發(fā)生缺血缺氧，便會更容易遭受缺血缺氧所帶來的打擊，因而缺血再灌注損傷較重。因此，應(yīng)盡量做到ELRA流程的標(biāo)準(zhǔn)化，術(shù)中需保證充足的氧供和血供、合理的通氣，并連續(xù)監(jiān)測患者血氧、血紅蛋白及凝血等指標(biāo)的變化；應(yīng)用低中心靜脈壓技術(shù)控制中心靜脈壓維持在4 ～ 6 mm Hg以減少出血，并配合白蛋白、抗生素、血管活性藥物及激素類藥物的使用，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定；盡量縮短肝門阻斷時間，禁忌長時間的低血壓狀態(tài)，在遇有大量出血的情況下能保證迅速輸血，保證重要器官的有效灌注；術(shù)中盡可能不輸或少輸含糖溶液以減輕肝臟缺血-再灌注損傷；維持恰當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，減少全麻藥用量，以減輕肝臟負(fù)擔(dān)，并做好患者的術(shù)中保暖以及隨時應(yīng)對突發(fā)情況的準(zhǔn)備。

藏區(qū)牧民的飲食結(jié)構(gòu)單一，以肉食為主，蔬菜及水果攝入較少，從而缺乏一些人體必需的維生素和微量元素，進而導(dǎo)致某些凝血因子的合成障礙。加之患者長期處于高海拔低氧環(huán)境中，人體血管內(nèi)皮細(xì)胞很容易發(fā)生損傷[27]，凝血功能也表現(xiàn)為高凝和纖溶抑制狀態(tài)[28]。血管內(nèi)皮的損傷、內(nèi)外源及共同凝血途徑的激活致使凝血因子消耗過大，從而導(dǎo)致PT、APTT的延長[29]，這些因素都有可能造成患者凝血功能的紊亂。故在高原地區(qū)行ELRA術(shù)，術(shù)前需及時糾正患者貧血、凝血功能，改善肝功能及低蛋白血癥，對患者合并的肝硬化等疾患進行全面的內(nèi)科治療，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

消化道出血多發(fā)生在肝移植術(shù)后的3月內(nèi)，胃、食管、膽道是出血的主要部位[30]。本研究中有1例植入人造血管的患者于術(shù)后13 d出現(xiàn)反復(fù)嘔血及便血，診斷為膽道出血，出院后38 d再次發(fā)生膽道出血，并經(jīng)積極搶救無效后死亡，推測患者死亡原因可能與院外不正確使用凝血藥有關(guān)，但膽腸吻合口狹窄和膽道感染所致的膽道內(nèi)高壓是造成該患者膽道出血的根本原因。因此，膽管對端吻合后，應(yīng)常規(guī)加做T管引流，并配合抗生素的合理應(yīng)用以降低膽道壓力。

本研究中共有5例患者出現(xiàn)膽道并發(fā)癥，包括膽汁漏4例(其中有2例患者因膽汁漏并發(fā)腹腔感染致感染性休克及多臟器功能衰竭而死亡)、膽腸吻合口狹窄1例。肝移植術(shù)后的膽道并發(fā)癥最常見的是膽汁漏和膽道狹窄[31]，其發(fā)生機制主要由外科因素(如膽道重建方式與吻合技術(shù)、手術(shù)破壞肝膽管周圍毛細(xì)血管網(wǎng))和非外科因素(如肝動脈狹窄和血栓形成、冷缺血-再灌注損傷、膽汁的毒性作用)所致[32-33]。膽汁漏可分為吻合口漏和肝創(chuàng)面膽汁漏[34-35]，膽汁漏不僅可引發(fā)腹腔感染，而且可并發(fā)腹腔各組織器官的粘連及穿孔，甚至可能導(dǎo)致和加重膽道狹窄[36]。膽道狹窄常引起膽汁淤積，進而繼發(fā)膽道感染，長期的狹窄和阻塞可能會繼發(fā)膽汁淤積性肝硬化從而導(dǎo)致門靜脈高壓癥，甚至發(fā)生致命性的消化道大出血。

因此在進行膽道重建時，可選擇包括左/右肝管與膽總管端端吻合、膽總管端端吻合、膽腸吻合及以上幾種方式的兩兩組合[37]。雖然沒有膽管端端吻合后膽道并發(fā)癥的發(fā)生率比膽管空腸吻合術(shù)要低的直接證據(jù)，但膽管端端吻合更符合生理狀態(tài)，可以防止腸內(nèi)容物污染，減少對腸的操作[38]，從而在理論上降低發(fā)生膽道感染的可能性，因此，在膽管吻合口類型的選擇上，僅對膽總管受侵較嚴(yán)重、端端吻合張力較大的病例才考慮行膽管空腸吻合術(shù)。其次，在重建患者膽道過程中，術(shù)者的膽管縫合技術(shù)要力求精細(xì)，做到黏膜對黏膜的精確外翻對合,同時保證縫線疏密均勻、松緊適度、吻合口無張力。在分離包蟲病灶的過程中，保持清晰的術(shù)野，遇有細(xì)小膽管時應(yīng)逐一使用連發(fā)鈦夾或絲線妥善結(jié)扎，在擬恢復(fù)肝血流前將美藍染料從膽囊管注入以檢查膽漏[39]。術(shù)后患者一旦出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛或腹膜炎表現(xiàn)或引流管中出現(xiàn)膽汁樣液體，應(yīng)警惕發(fā)生膽汁漏的可能[40]。此外，膽道微循環(huán)血供受損也會導(dǎo)致膽道狹窄和膽漏的發(fā)生，因此在解剖、游離患者膽道時，要確保膽管周圍微血管叢的完整性和充分血供；避免電刀電灼膽管及手術(shù)器械所致膽管壁機械性損傷；在保留的健側(cè)肝膽管與肝動脈之間盡量不作分離；肝動脈左右支與肝固有動脈的吻合過程中全程使用肝素鈉鹽水沖洗，避免肝動脈狹窄和血栓形成；移植后的肝臟應(yīng)做妥善固定，避免吻合后的膽管因肝臟位置的變化而發(fā)生被動扭轉(zhuǎn)，以防止繼發(fā)于肝動脈血供受損的膽道微循環(huán)障礙。

感染是肝移植術(shù)后患者死亡的主要原因[41-42]，肺部、腹腔和手術(shù)部位是發(fā)生感染的主要部位，感染病原體包括細(xì)菌、病毒、真菌感染等[43]。本組患者中，有2例死于術(shù)后腹腔感染所致的感染性休克，另有4例術(shù)后發(fā)生肺部感染。肝內(nèi)泡型包蟲病灶多累及膈肌，故術(shù)中行膈肌病灶切除和缺損修補，因此肺部極易出現(xiàn)感染。腹腔感染的原因多與膽汁漏和腹腔積液有關(guān)，不排除患者長時間腸外營養(yǎng)所導(dǎo)致的腸壁水腫、腸內(nèi)細(xì)菌移位的可能。肺部感染的原因多與術(shù)中對膈肌的擾動及術(shù)后患者長時間臥床有關(guān)。因此，圍手術(shù)期要對合并感染的患者進行靜脈廣譜抗生素輸注，并加強對患者的營養(yǎng)支持，術(shù)中應(yīng)加強無菌觀念，盡量縮短手術(shù)時間，術(shù)后需密切監(jiān)測患者生命體征，持續(xù)吸氧，適時給與鎮(zhèn)痛、抗生素、排痰、呼吸訓(xùn)練等治療。盡早實施腸內(nèi)營養(yǎng)，防止腸內(nèi)細(xì)菌移位。一旦患者有明確感染跡象，應(yīng)立即經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素并做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，明確病原菌后改用敏感抗生素治療。

綜上，出血、膽道并發(fā)癥和感染是造成高原地區(qū)ELRA術(shù)后患者死亡的主要原因。精準(zhǔn)把握手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)前仔細(xì)的多學(xué)科評估、術(shù)中精湛的操作、ELRA技術(shù)流程的標(biāo)準(zhǔn)化及精細(xì)的圍術(shù)期管理是降低ELRA圍術(shù)期病死率、避免和減少術(shù)后并發(fā)癥以及使患者獲得長期良好生存的關(guān)鍵。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻聲明：田青山負(fù)責(zé)文章的整體構(gòu)思及關(guān)鍵部分的撰寫；馮少培負(fù)責(zé)收集病例資料及文章的撰寫；郭亞民、韓秀敏負(fù)責(zé)修改文章結(jié)構(gòu)和部分關(guān)鍵內(nèi)容；郭亞民、田青山、趙順云、葉成杰、安永德、吳世樂、王向前、鄭海波、朱文君、阿吉德、高偉、潘洪帥參與了對文中關(guān)于圍術(shù)期處理與手術(shù)過程描述的校對與修改。