劉 勝， 唐豪佑， 楊 洋， 曾 新， 黃孝彬， 顧秋紅， 李建水

1 川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 肝膽外二科， 四川 南充 637000；

2 德陽(yáng)市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科， 四川 德陽(yáng) 618000

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)是癌癥相關(guān)死亡的最主要因素之一，2018最新的GLOBOCAN統(tǒng)計(jì)顯示其占所有癌癥死亡8.2%[1]。其中，肝細(xì)胞癌(HCC)占90%以上，因起病隱匿，發(fā)現(xiàn)較晚，預(yù)后欠佳[2]。根據(jù)BCLC分期診療指南，0/A期肝癌優(yōu)先考慮手術(shù)切除治療，而稍晚期的則推薦其考慮經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)治療，但療效差異較大[3]。因此，早期發(fā)現(xiàn)并行根治性切除是HCC患者獲得較長(zhǎng)總體生存最重要的治療方法。然而，術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移卻極大影響療效，研究[4]表明術(shù)后5年復(fù)發(fā)率高達(dá)70%，而且目前尚無(wú)針對(duì)復(fù)發(fā)后治療優(yōu)良方案，導(dǎo)致長(zhǎng)期存活率低。因此，如何預(yù)測(cè)術(shù)后患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，建立相關(guān)的預(yù)警系統(tǒng)來(lái)指導(dǎo)患者術(shù)后復(fù)查及治療顯得尤其重要。根據(jù)預(yù)測(cè)系統(tǒng)為患者擬定個(gè)體化復(fù)診方案，以達(dá)到早期治療、分類干預(yù)、降低復(fù)發(fā)率從而提高生存率的目的。以期為根治性切除BCLC 0/A期肝癌患者獲得更好的術(shù)后生存提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2009年1月—2015年1月在川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院接受根治性外科切除術(shù)治療的BCLC 0/A期 HCC患者相關(guān)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)美國(guó)肝病學(xué)會(huì)(AASLD)和歐洲肝病學(xué)會(huì)(EASL)肝癌治療指南診斷為BCLC 0/A 期的HCC患者，并在第一次診斷后即接受手術(shù)切除；(2) Child-Pugh A～B級(jí)、ECOG-PS 0分；(3)影像學(xué)檢查明確未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)BCLC分期更晚者；(2)既往有微波及射頻消融、放化療、靶向藥物等相關(guān)治療史者；(3) 伴有嚴(yán)重的心、肺、腎功能不全或其他系統(tǒng)惡性腫瘤者；(4)臨床資料不全及失訪者。

1.2 治療方式 開(kāi)腹手術(shù)與腹腔鏡下手術(shù)的選擇，在以能更好地達(dá)到根治性切除的前提下，根據(jù)臨床主刀醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及習(xí)慣進(jìn)行選擇。所納入病例的手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的教授主刀完成(主刀臺(tái)次>100例同類手術(shù))。本研究中根治性外科切除術(shù)定義：完全切除腫瘤結(jié)節(jié)，主要采取解剖性切除，不能行解剖性切除的要求至少達(dá)到無(wú)肉眼可見(jiàn)腫瘤切緣。根據(jù)Couinaud的分類，解剖性切除是指對(duì)肝功能儲(chǔ)備滿意的患者進(jìn)行至少一個(gè)節(jié)段(即節(jié)段切除、扇形切除或半肝切除)的完全切除。非R0切除患者術(shù)后予以口服中成藥(半年至一年)：十味蒂達(dá)膠囊0.9 g(2粒)每天3次、復(fù)方斑蝥膠囊750 mg(3粒)每天2次；術(shù)前HBsAg陽(yáng)性患者且病毒滴度高的患者，術(shù)前行抗病毒治療待病毒滴度下降后行手術(shù)治療；所有術(shù)前HBsAg陽(yáng)性患者術(shù)后長(zhǎng)期予以抗病毒治療(恩替卡韋0.5 mg每天1次)。復(fù)發(fā)前，余未行其他方式治療，門診定期復(fù)查隨訪。

1.3 數(shù)據(jù)收集 收集入組患者的一般人口學(xué)資料(年齡、性別、體質(zhì)量等)，血液化驗(yàn)結(jié)果(肝腎功能、血常規(guī)等)，影像學(xué)檢查結(jié)果(腫瘤數(shù)目、血管包膜侵犯、腫瘤最大直徑等)。入組患者均在術(shù)后通過(guò)住院資料及電話咨詢等方式進(jìn)行回顧性隨訪統(tǒng)計(jì)，咨詢和統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括臨床查體，血液學(xué)檢查(腫瘤標(biāo)志物、血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能等)，影像學(xué)檢查(胸部、腹部平掃及增強(qiáng)掃描CT或磁共振等)。總生存期(overall survival，OS)定義為：從患者接受治療之日開(kāi)始到患者死亡或最后一次臨床隨訪的時(shí)間為止。最后一次臨床回顧性隨訪(<5年)無(wú)復(fù)發(fā)則默認(rèn)該患者5年時(shí)間內(nèi)未復(fù)發(fā)。

1.4 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入232例BCLC 0/A期HCC患者，依據(jù)5年內(nèi)復(fù)發(fā)狀態(tài)分為復(fù)發(fā)組(103例)和非復(fù)發(fā)組(129例)。在所有納入研究的根治性切除的BCLC 0/A期HCC患者中，復(fù)發(fā)部位絕大部分(83.4%)為肝內(nèi)復(fù)發(fā)，其次為肺、腹腔，也包括骨、腦、淋巴結(jié)等。兩組比較，BCLC 0/A分期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中性別、年齡、體質(zhì)量、術(shù)前RBC、WBC、PLT、TBil、DBil、腫瘤數(shù)、分化程度、并發(fā)癥、住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)；而術(shù)前AST、ALT復(fù)發(fā)組明顯高于非復(fù)發(fā)組，術(shù)前Alb復(fù)發(fā)組明顯低于非復(fù)發(fā)組(P值均<0.05)；復(fù)發(fā)組HBsAg陽(yáng)性、包膜侵犯、微血管侵犯(MVI)、腫瘤直徑≥5 cm、肝硬化(中重度)、非R0切除、5年死亡數(shù)所占比例顯著高于非復(fù)發(fā)組(P值均<0.05)；復(fù)發(fā)組的OS明顯低于非復(fù)發(fā)組(P<0.05)(表1)。

表1 術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組相關(guān)基線資料、并發(fā)癥及結(jié)局的比較

2.2 影響B(tài)CLC 0/A期HCC患者術(shù)后5年復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素 以入組患者的基線資料及術(shù)前部分化驗(yàn)指標(biāo)為自變量，術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)狀態(tài)為因變量，進(jìn)行二元logistic回歸分析。單因素分析結(jié)果顯示，術(shù)前Alb<40 g/L、術(shù)前ALT≥40 U/L、MVI、HBsAg陽(yáng)性、包膜侵犯、腫瘤直徑≥5 cm、肝硬化(中重度)、非R0切除均是根治性切除的BCLC 0/A期HCC患者術(shù)后5年復(fù)發(fā)的影響因素(P值均<0.05)(表2)。

表2 BCLC 0/A期HCC患者行根治性切除術(shù)5年復(fù)發(fā)的logistic單因素分析

將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素納入多因素分析，結(jié)果顯示， 術(shù)前Alb<40 g/L(OR=5.796，P<0.001)、術(shù)前ALT≥40 U/L(OR=3.029，P=0.002)、MVI(OR=3.981，P=0.003)、HBsAg陽(yáng)性(OR=7.829，P<0.001)、包膜侵犯(OR=5.357，P<0.001)、非R0切除(OR=3.048，P=0.018)均為根治性切除的BCLC 0/A期HCC患者術(shù)后5年復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表3)。因此，對(duì)肝功能異?；颊?，術(shù)前應(yīng)積極保肝、糾正低蛋白血癥等對(duì)癥治療，對(duì)于HBsAg陽(yáng)性、包膜侵犯、MVI、腫瘤直徑≥5 cm、中重度肝硬化、非R0切除的患者告知復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)律按時(shí)復(fù)診十分關(guān)鍵。因此，本研究希望通過(guò)對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行聯(lián)合分析，建立患者術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)警系統(tǒng)。

表3 BCLC 0/A期HCC患者行根治性切除術(shù)5年復(fù)發(fā)的logistic多因素分析

2.3 肝癌根治性切除術(shù)后復(fù)發(fā)評(píng)分預(yù)警系統(tǒng)(PLC-EWSPRS)評(píng)分分布及差異 根據(jù)危險(xiǎn)因素建立PLC-EWSPRS評(píng)分系統(tǒng)，其中獨(dú)立危險(xiǎn)因素賦值為2分，危險(xiǎn)因素賦值為1分，該評(píng)分系統(tǒng)的閾值為0～14分，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示復(fù)發(fā)組最低分2分，最高分14分，平均(8.39±2.58)分；非復(fù)發(fā)組最低分0分，最高分11分，平均(4.33±2.35)分；即復(fù)發(fā)組的最低分與最高分均高于非復(fù)發(fā)組。將其分為0～5、6～10、11～14低中高3個(gè)分?jǐn)?shù)段。復(fù)發(fā)組病例主要分布在中、高分?jǐn)?shù)段，非復(fù)發(fā)組病例主要分布在低、中分?jǐn)?shù)段，復(fù)發(fā)組中高分?jǐn)?shù)段所占比例遠(yuǎn)高于非復(fù)發(fā)組，即中高分?jǐn)?shù)段的復(fù)發(fā)率顯著高于低分段(P<0.05)(表4)。

2.4 診斷預(yù)測(cè)效能 為了進(jìn)一步證實(shí)PLC-EWSPRS評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分越高，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越大，具有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值，同時(shí)評(píng)估其對(duì)根治性切除的BCLC 0/A期HCC患者術(shù)后5年生存狀態(tài)是否具有預(yù)測(cè)價(jià)值，本研究對(duì)該系統(tǒng)評(píng)分進(jìn)行診斷效能分析。ROC曲線分析結(jié)果顯示，預(yù)測(cè)根治性切除的BCLC 0/A期HCC患者術(shù)后5年死亡的AUC(95%CI)為0.672(0.599～0.744)，P<0.001；亞組預(yù)測(cè)低、中、高分?jǐn)?shù)段術(shù)后5年死亡的AUC(95%CI)分別為：0.478(0.338～0.619),P=0.595；0.544(0.436～0.652),P=0.425；0.571(0.315～0.826),P=0.770。預(yù)測(cè)根治性切除的BCLC 0/A期HCC患者術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)的AUC(95%CI)為0.918(0.883～0.953),P<0.001;亞組預(yù)測(cè)低、中、高分?jǐn)?shù)段術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)的AUC(95%CI)分別為：0.796(0.695～0.896),P=0.002；0.859(0.791～0.927),P<0.001；0.944(0.839～1.000),P=0.044。因此，PLC-EWSPRS系統(tǒng)對(duì)根治性切除的BCLC 0/A期HCC患者術(shù)后5年內(nèi)生存狀態(tài)預(yù)測(cè)價(jià)值有限，各亞組預(yù)測(cè)無(wú)意義(P>0.05)；而對(duì)術(shù)后5年復(fù)發(fā)具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，各亞組預(yù)測(cè)價(jià)值仍較高(P<0.05)(圖1、2)。

圖2 PLC-EWSPRS預(yù)測(cè)術(shù)后5年死亡的ROC曲線

3 討論

PLC嚴(yán)重威脅著人類的健康，是全球癌癥相關(guān)死亡的第三大主要原因[5]，根治性外科切除是HCC極其重要的治療方式[6]。HCC治療方式的選擇當(dāng)前主要以BCLC分期為主要參考標(biāo)準(zhǔn)，其中BCLC 0/A期主要首選根治性手術(shù)[3]。雖然已經(jīng)有研究預(yù)擴(kuò)大BCLC肝癌切除標(biāo)準(zhǔn)，即對(duì)BCLC-B甚至BCLC-C期HCC患者也行手術(shù)切除治療[7]。已經(jīng)有部分回顧性分析提出肝切除術(shù)能夠使部分BCLC B/C期患者取得可接受的結(jié)果[7-8]，但還需要大量前瞻性臨床研究加以證實(shí)。因此，本研究選擇以BCLC 0/A期HCC患者為研究對(duì)象，探究術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)問(wèn)題。早期HCC往往具有更大的手術(shù)治療機(jī)會(huì)，掌握手術(shù)時(shí)機(jī)及積極術(shù)前準(zhǔn)備均十分關(guān)鍵[9]。盡管BCLC 0/A期HCC多數(shù)具有良好的手術(shù)治療指征，本應(yīng)取得良好的手術(shù)效果，然而肝癌切除術(shù)后5年腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高達(dá)40%～70%[10]，本研究術(shù)后5年復(fù)發(fā)率為44.40%，亦在此高發(fā)范圍內(nèi)。并且在本研究中復(fù)發(fā)組的5年病死率為49.5%，非復(fù)發(fā)組的5年病死率為22.5%，由此可見(jiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)嚴(yán)重制約著肝癌患者術(shù)后生存。因此，建立一個(gè)全面系統(tǒng)的肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)警系統(tǒng)十分關(guān)鍵，通過(guò)預(yù)警系統(tǒng)為患者擬定個(gè)性化的治療及復(fù)診方案，以達(dá)到預(yù)防或減少?gòu)?fù)發(fā)、提高OS的目的。

HBV可促進(jìn)中國(guó)人群肝癌的侵襲性[11]。抗病毒治療應(yīng)貫穿乙型肝炎相關(guān)HCC的外科手術(shù)前、術(shù)后及非手術(shù)治療的全過(guò)程[12]。既往研究提出術(shù)前HBV DNA高負(fù)荷是肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)示著更低的復(fù)發(fā)后生存率[7]，這與本研究證實(shí)HBsAg陽(yáng)性為術(shù)后復(fù)發(fā)獨(dú)立危險(xiǎn)因素結(jié)果一致。Wu等[13]通過(guò)多因素分析表明HBV DNA水平>106拷貝/ml與遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)(>2年)顯著相關(guān)，因此術(shù)前降低病毒滴度和術(shù)后抗病毒及抗炎治療對(duì)降低復(fù)發(fā)至關(guān)重要。有研究[14-15]表明腫瘤直徑與早期復(fù)發(fā)及MVI發(fā)生也顯著相關(guān)，而MVI與肝癌預(yù)后不良及早期復(fù)發(fā)亦密切相關(guān)[11,16-17]。對(duì)腫瘤肌肉壁及距包膜1 cm外的血管被侵潤(rùn)的患者，術(shù)后更加容易復(fù)發(fā)[18]。但MVI目前只能通過(guò)術(shù)后病理獲得，具有局限性，迫切需要新的指標(biāo)和方法來(lái)預(yù)測(cè)MVI的發(fā)生[19]。也有更早的研究[20]提出腫瘤直徑≥5 cm為肝切除術(shù)后1年內(nèi)進(jìn)展導(dǎo)致早期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以上都表明腫瘤直徑及MVI與預(yù)后不良密切相關(guān)。對(duì)于肝功能異常的患者，如：低蛋白血癥、轉(zhuǎn)氨酶升高、高膽紅素血癥等，需要積極糾正后再行手術(shù)治療。有學(xué)者[21]總結(jié)肝內(nèi)膽管癌及HCC行手術(shù)治療時(shí)，提出切緣陰性(R0切除)可顯著降低復(fù)發(fā)、提高生存率，并且如果能夠保留足夠的功能性肝殘余，建議對(duì)HCC和肝內(nèi)膽管癌進(jìn)行寬切緣的解剖切除，與本研究結(jié)果相同，也體現(xiàn)了行R0切除的必要性。要求術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富，做到精準(zhǔn)解剖十分關(guān)鍵。包膜侵犯與HCC患者的總體生存及術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)，對(duì)于HCC術(shù)后化療患者，包膜浸潤(rùn)為OS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[22]。以上研究結(jié)果均與本研究確立的危險(xiǎn)因素吻合，因此將這些危險(xiǎn)因素納入預(yù)測(cè)系統(tǒng)。

面對(duì)目前尚無(wú)針對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)有效預(yù)測(cè)系統(tǒng)的現(xiàn)狀， PLC-EWSPRS評(píng)分系統(tǒng)的建立具有重要意義。并且該系統(tǒng)通過(guò)危險(xiǎn)因素進(jìn)行賦值評(píng)分加以匯總，綜合臨床指標(biāo)更加全面具體，比單一因素具有更強(qiáng)的客觀預(yù)測(cè)價(jià)值。在本研究中發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)組中高分?jǐn)?shù)段所占比例遠(yuǎn)高于非復(fù)發(fā)組，提示該系統(tǒng)評(píng)分越高，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越大，應(yīng)該引起臨床醫(yī)師及患者的注意。根據(jù)總體及分層分析的ROC曲線的AUC值可知，PLC-EWSPRS系統(tǒng)對(duì)根治性切除的BCLC 0/A期HCC患者術(shù)后5年內(nèi)生存狀態(tài)預(yù)測(cè)價(jià)值有限，而對(duì)術(shù)后5年復(fù)發(fā)具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究為單中心、小樣本的回顧性研究，研究中兩組患者腫瘤數(shù)和腫瘤分化程度無(wú)顯著差異，與目前共識(shí)存在差異，未能納入進(jìn)行分析，這可能與研究樣本量及病例納入標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。另外，因目前肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)預(yù)警系統(tǒng)罕見(jiàn)，未能進(jìn)行預(yù)測(cè)價(jià)值的對(duì)比分析。后續(xù)還可以擴(kuò)大納入對(duì)象范圍，以BCLC分期進(jìn)行亞組分析，評(píng)估該系統(tǒng)對(duì)不同分期患者是否均具有術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)價(jià)值。最后，因納入對(duì)象的無(wú)瘤生存時(shí)間不明確病例較多，故未能行時(shí)間相關(guān)性的Cox回歸分析，在后續(xù)驗(yàn)證中可以進(jìn)行探究。因此，該系統(tǒng)還需要大樣本、多中心、前瞻性的研究加以完善。但不能否認(rèn)其在預(yù)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)中所表現(xiàn)出的潛在價(jià)值。

綜上，PLC-EWSPRS對(duì)BCLC 0/A期HCC患者術(shù)后5年復(fù)發(fā)具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，對(duì)根治性切除的BCLC 0/A期HCC患者術(shù)后復(fù)查及治療策略的制訂具有重要的指導(dǎo)意義。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開(kāi)研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：劉勝負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫論文；唐豪佑、楊洋、曾新、黃孝彬、顧秋紅參與收集數(shù)據(jù)和分析，修改論文；李建水負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。