蔡 馨， 陳娟娟， 湯冬玲， 張平安

武漢大學(xué)人民醫(yī)院 檢驗科， 武漢 430060

全世界約有一半新診斷的肝細(xì)胞癌(hepatocellular cell carcinoma，HCC)病例發(fā)生在我國，其中HBV感染是主要危險因素，占全球HCC病例的50%～80%[1]。HBV通過多種機(jī)制在宿主細(xì)胞中持續(xù)存在，從而導(dǎo)致慢性HBV感染[2]，并且誘導(dǎo)HCC發(fā)生[3]。超過80%的HCC在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)展，這表明肝硬化在肝癌前環(huán)境中起著重要作用[4]。因此慢性HBV感染和肝硬化是肝癌發(fā)生的高風(fēng)險因素。由于缺乏明顯的癥狀和有效的篩查策略，80%的HCC患者被診斷時已為中晚期，其中僅有30%～40%患者符合當(dāng)前有效治療方案的條件[5]，故在早期將慢性HBV感染、肝硬化與HCC區(qū)分診斷是延長患者生存期甚至根治HCC的關(guān)鍵。現(xiàn)急需一種檢測方式能夠在患有良性肝病的肝癌高危人群中早期篩查出HCC，從而降低病死率。影像學(xué)檢查作為有效篩查方法被應(yīng)用于臨床，但是受限于設(shè)備以及檢測人員。實驗室檢測則更能篩查大量人群，目前主要的早期實驗室篩查方法為檢測患者血清AFP，但單一指標(biāo)檢測的敏感度與特異度存在限制?？紤]聯(lián)合指標(biāo)檢測能夠提高診斷效率，本文將探究AFP與GGT/AST聯(lián)合檢測在良性肝病和HCC區(qū)別診斷中發(fā)揮的作用，以期為臨床診斷提供新的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月15日—6月15日于本院診治的慢性乙型肝炎患者(CHB組)、乙型肝炎肝硬化患者(LC組)、HBV相關(guān)HCC患者(HCC組)，另選取同期健康體檢者作為對照(HC組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)HCC組患者HBsAg為陽性且診斷完全符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》[6]；(2)HCC組、CHB組和LC組患者均為首次診斷，在接受治療前收集生化指標(biāo)；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除HCC之外的惡性腫瘤；(2)排除HBV以外的其他肝炎病毒感染；(3)排除患有嚴(yán)重糖尿病、甲狀腺亢進(jìn)以及心血管疾病等患者；(4)排除妊娠患者。研究對象均自愿參與本項研究。

1.2 研究方法 采集所有研究對象空腹6～8 h后的靜脈血5 ml，以轉(zhuǎn)速3500 r/min(離心半徑=16 cm)離心5 min，分離血清后-80 ℃冷凍備用。采用Siemens公司ADVIACENTUAR XP全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑盒檢測血清AFP水平，參考區(qū)間為0～8.0 ng/ml。使用Siemens公司ADVIA2400全自動生化分析儀檢測AST、ALT、GGT水平，參考區(qū)間分別為15～40、5～40、10～60 U/L。以上操作嚴(yán)格依據(jù)說明書進(jìn)行，所有檢測均在試劑盒說明書規(guī)定時間內(nèi)完成，且嚴(yán)格遵守試驗相關(guān)操作規(guī)程。

1.3 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由武漢大學(xué)人民醫(yī)院臨床研究倫理委員會審批，批號： WDRY2018-K047。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入研究對象352例，其中HC組86例，男42例，女44例，年齡23～82歲，平均(55.90±15.19)歲；CHB組68例，男38例，女30例，年齡22～77歲，平均(51.40±10.59)歲，HBV DNA陽性50例；LC組69例，男34例，女35例，年齡28～79歲，平均(53.49±11.35)歲，HBV DNA陽性36例，Child-Pugh A級25例，B級32例，C級12例；HCC組129例，男70例，女59例，年齡24～78歲，平均(54.60±11.17)歲，HBV DNA陽性50例，Child-Pugh A級79例，B級41例，C級9例，BCLC分期A期21例，B期31例，C期77例。4組研究對象年齡(F=1.455，P=0.227)與性別分布(χ2=1.346，P=0.718)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 各指標(biāo)檢測結(jié)果比較 HCC組與HC組、CHB組、LC組之間患者的AFP、GGT/AST、GGT比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)(表1)。

表1 各組AFP、GGT、AST及GGT/AST血清學(xué)水平比較

2.3 ROC曲線分析AFP與GGT/AST單獨或聯(lián)合檢測診斷HCC的價值 采用二元logistic回歸分析得到不同組別之間兩種指標(biāo)的聯(lián)合回歸模型，然后進(jìn)一步繪制其ROC曲線(圖1)，計算AUC(表2)，結(jié)果顯示，在HCC組與LC組、HCC組與HC組+CHB組+LC組、HCC組與CHB組+LC組中，AFP與GGT/AST聯(lián)合診斷的AUC均顯著高于AFP單獨診斷的AUC(Z值分別為2.684、2.241、2.415，P值分別為0.007、0.025、0.016)。

表2 AFP與GGT/AST單獨或聯(lián)合檢測在輔助HCC診斷中的價值

注： a，HCC組與CHB組；b，HCC組與LC組；c，HCC組與HC組+CHB組+LC組；d，HCC組與CHB組+LC組。

3 討論

HCC的發(fā)生通常伴有前期的慢性HBV感染和肝硬化，在慢性HBV感染以及患有肝硬化的高危人群中，利用有效的篩查方式早期發(fā)現(xiàn)HCC至關(guān)重要，是患者可能獲得根治的關(guān)鍵[7]。本文納入352例研究對象，基于相關(guān)納排標(biāo)準(zhǔn)將其分為4組，統(tǒng)計分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)HCC組與HC組、CHB組、LC組AFP和GGT/AST比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)，此結(jié)果與以往研究結(jié)果[8]相符。

AFP作為最早被發(fā)現(xiàn)的蛋白腫瘤標(biāo)志物之一[9]，其可反映肝功能情況，因此廣泛用于實驗室檢查。綜合全球多種指南，AFP在我國可作為良好的血清學(xué)指標(biāo)[10]，但其特異度低，易引起誤判[11]。在CHB、LC患者中AFP水平也會升高，因此鑒別診斷HBV相關(guān)HCC患者時，AFP具有一定局限性，且部分HBV相關(guān)HCC患者的AFP水平并未達(dá)到篩查標(biāo)準(zhǔn)，因此容易漏查[12]。

GGT在哺乳動物組織中廣泛分布，是一種質(zhì)膜結(jié)合蛋白，血清中的GGT主要來源于肝膽系統(tǒng)[13]。已有研究[14]表明GGT通過誘導(dǎo)DNA損傷來促進(jìn)腫瘤進(jìn)展和不良預(yù)后，釋放活性氧以激活與入侵相關(guān)的信號通路，與HCC發(fā)展關(guān)聯(lián)密切。AST主要分布于肝細(xì)胞線粒體內(nèi)，當(dāng)肝臟嚴(yán)重病變壞死時，血清中AST水平會顯著升高[15]，作為肝功能檢查常用生化指標(biāo)，GGT與AST在臨床中應(yīng)用廣泛[16]。本研究計算GGT/AST比值并發(fā)現(xiàn)其單獨或聯(lián)合AFP時在HBV相關(guān)HCC的診斷中具有一定價值，且該指標(biāo)計算簡單，不用另增檢驗項目，便于在HCC診斷過程中應(yīng)用。

本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，在HCC組與LC組中，GGT/AST聯(lián)合AFP后AUC明顯提高，表明GGT/AST與AFP聯(lián)合在鑒別HCC與LC時有良好的診斷效果；在HCC組與HC組+CHB組+LC組以及CHB組+LC組分別區(qū)別診斷時，二者聯(lián)合的AUC均明顯高于AFP單獨診斷的AUC，進(jìn)一步說明GGT/AST聯(lián)合AFP在鑒別HCC與良性肝病患者中有較好的診斷價值。

綜上所述，本研究表明GGT/AST聯(lián)合AFP在HBV相關(guān)HCC的臨床診斷中具有一定價值，提高了AFP的單獨診斷效率。由于本研究樣本量較小，因此相關(guān)研究結(jié)果仍需未來增加樣本量予以驗證。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：蔡馨負(fù)責(zé)課題設(shè)計，資料分析，撰寫論文；陳娟娟、湯冬玲參與收集數(shù)據(jù)、論文修改；張平安負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。