中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)

慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure, ACLF)是在慢性肝病基礎(chǔ)上，由各種誘因引起以急性黃疸加深、凝血功能障礙為肝衰竭表現(xiàn)的臨床癥候群，以慢性肝病急性失代償、多臟器功能衰竭及高病死率為主要特征。慢加急性肝衰竭屬于中醫(yī)“急黃”“瘟黃”等范疇，《諸病源候論·黃疸諸侯·急黃候》中記載“脾胃有熱，谷氣郁蒸，因?yàn)闊岫舅?，故卒然發(fā)黃，心滿氣喘，命在頃刻，故云急黃也”。其基本病機(jī)為“濕熱毒邪互結(jié)交蒸于脾胃，熏蒸肝膽，肝膽疏泄失司，膽汁不循常道外溢”。在發(fā)病過程中可出現(xiàn)“鼓脹”“血證”及“肝厥”等，病位在肝膽，連及脾腎，病機(jī)上多屬于“正虛邪實(shí)”。根據(jù)ACLF這些年的研究進(jìn)展，參考已公開發(fā)表的肝衰竭指南、專家共識(shí)以及在文獻(xiàn)調(diào)研的基礎(chǔ)上，本專家共識(shí)從“ACLF的流行病學(xué)現(xiàn)狀、中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)、中西醫(yī)結(jié)合辨證分型及分型論治、中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防調(diào)護(hù)”等方面進(jìn)行了全面系統(tǒng)的編寫。與以往發(fā)表的指南相比，本專家共識(shí)更加突出了中西醫(yī)結(jié)合的診治原則。在“病因病機(jī)”方面強(qiáng)調(diào)了中西醫(yī)結(jié)合對(duì)發(fā)病原因、病理機(jī)制的認(rèn)識(shí)，創(chuàng)新性提出了疾病不同進(jìn)展階段的中西醫(yī)病機(jī)演變及虛實(shí)變化，形成了“ACLF”中西醫(yī)結(jié)合病機(jī)的新認(rèn)識(shí)。在治療方面，本共識(shí)推薦根據(jù)ACLF的分期進(jìn)行中醫(yī)辨證治療，根據(jù)ACLF不同發(fā)病階段的特點(diǎn)，根據(jù)主要病機(jī)、主癥遣方用藥，同時(shí)根據(jù)次癥、兼夾癥進(jìn)行辨證加減，細(xì)化和優(yōu)化了診療方案，突出體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合診斷、治療疾病的理念。

ACLF的病名由日本學(xué)者Ohnishi H等于1995年首次提出。在“肝衰竭”概念出現(xiàn)以前，我國(guó)以“重型肝炎”定義類似疾病。2006年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)和肝病學(xué)分會(huì)制定的《肝衰竭診療指南》中首次提出我國(guó)慢加急性肝衰竭定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，并分別于2012年[1]和2018年[2]進(jìn)行了更新。2009年亞太肝病學(xué)會(huì)(APASL)發(fā)布了ACLF共識(shí)[3]，2013年歐洲肝病學(xué)會(huì)肝衰竭聯(lián)盟(EASL-CLIF)提出了新的ACLF診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。隨著對(duì)肝衰竭認(rèn)識(shí)和研究的深入，肝衰竭診療指南不斷更新和完善，但目前世界范圍內(nèi)仍未形成統(tǒng)一的診療標(biāo)準(zhǔn)。東西方定義的主要區(qū)別在于EASL-CLIF強(qiáng)調(diào)肝硬化基礎(chǔ)上的單器官或多器官衰竭，而APASL重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)慢性肝炎或肝硬化等慢性肝病的急性惡化加重, 我國(guó)的ACLF定義和APASL對(duì)ACLF定義相似。

近10余年來，國(guó)內(nèi)關(guān)于重型肝炎、肝衰竭的中醫(yī)證候規(guī)律、中西醫(yī)結(jié)合的辨證治療研究日趨增多，中西醫(yī)結(jié)合治療在改善癥狀、提高患者生存率等方面顯示了獨(dú)特的療效和優(yōu)勢(shì)。

本專家共識(shí)按照 GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第 1 部分： 標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)和編寫》規(guī)則起草。在參考既往已公開發(fā)表的肝衰竭指南、專家共識(shí)及文獻(xiàn)調(diào)研的基礎(chǔ)上，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合診治原則，細(xì)化和優(yōu)化診療方案。本專家共識(shí)將根據(jù)國(guó)內(nèi)外有關(guān)ACLF中西醫(yī)結(jié)合診療進(jìn)展進(jìn)行不斷更新和完善。

本專家共識(shí)證據(jù)評(píng)價(jià)分級(jí)和推薦等級(jí)按照《ZYYXH/T 中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療指南編制通則》(送審稿)提出的“中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”和“證據(jù)分級(jí)及推薦強(qiáng)度參考依據(jù)”實(shí)施。證據(jù)級(jí)別分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ五個(gè)級(jí)別，推薦等級(jí)分為A、B、C、D、E五個(gè)級(jí)別，見表1。

表1 證據(jù)評(píng)價(jià)分級(jí)和推薦等級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1 范圍

本共識(shí)提出了ACLF(急黃)的診斷、辨證、治療、預(yù)防與調(diào)護(hù)等的建議；適用于18周歲以上人群ACLF患者的診斷和治療；適合中醫(yī)科、中西醫(yī)結(jié)合科、感染科、肝病科、消化科等相關(guān)科室臨床醫(yī)師使用。

2 規(guī)范性引用文件

下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。

(1)GB/T 1.1 標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分： 標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)和編寫。

(2)GB/T 7714 文后參考文獻(xiàn)著錄規(guī)則。

3 術(shù)語和定義

ACLF是在慢性肝病基礎(chǔ)上，由各種誘因引起以急性黃疸加深、凝血功能障礙為肝衰竭表現(xiàn)的臨床癥候群，可合并包括肝性腦病、腹水、電解質(zhì)紊亂、感染、肝腎綜合征、肝肺綜合征等并發(fā)癥，以及肝外器官功能衰竭?；颊唿S疸迅速加深，血清總膽紅素(total bilirubin，TBil)≥10倍正常值上限或每日上升≥17.1 μmol/L，有出血表現(xiàn)，凝血酶原活動(dòng)度(prothrombin time activity，PTA)≤40%或國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值(international normalized ratio，INR)≥1.5[2]。

ACLF屬于中醫(yī)學(xué)急黃(或瘟黃)的范疇?；颊咧饕C候?yàn)槊婺?、皮膚、小便驟然發(fā)黃，伴有極度乏力、惡心、嘔吐等全身及消化道癥狀，部分患者可伴身熱、煩渴，甚則神昏、譫語或嗜睡，舌紅絳，苔黃燥，脈弦數(shù)或弦細(xì)數(shù)。

4 流行病學(xué)

ACLF是一種臨床綜合征，以慢性肝病急性失代償、多臟器功能衰竭及高病死率為主要特征，其中誘發(fā)因素主要為病毒感染、藥物及肝毒性物質(zhì)、細(xì)菌感染、過量飲酒等。在歐洲的研究中，ACLF患者年齡較輕(平均56歲)，酒精性肝硬化患者占60.3%，慢性丙型肝炎患者僅占9.3%，乙型肝炎患者極少；40%～50%的ACLF患者無明顯誘發(fā)因素，細(xì)菌感染及3個(gè)月內(nèi)大量飲酒被認(rèn)為是ACLF發(fā)生的主要誘因[4]。亞太肝衰竭聯(lián)盟(APASL ACLF Research Consortium, AARC)最新的數(shù)據(jù)[5]顯示，在過去的5年里酒精已經(jīng)成為亞洲地區(qū)最主要的急性肝損傷病因(49%)，與之前乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染占優(yōu)勢(shì)的數(shù)據(jù)形成了對(duì)比，由HBV、甲型或戊型肝炎病毒所致急性肝損傷誘發(fā)ACLF呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。因此，從全球角度看，酒精是導(dǎo)致ACLF的主要病因。在我國(guó)的發(fā)病人群中，HBV感染相關(guān)的ACLF占80%以上，其次為藥物及肝毒性物質(zhì)(如酒精、化學(xué)制劑等)，兒童肝衰竭還可見于遺傳代謝性疾病[2]。ACLF是肝臟疾病中的危急重癥，病情進(jìn)展迅速，常伴有一個(gè)或多個(gè)肝外器官功能衰竭，28天短期病死率高達(dá)40%～80%[4-5]。

5 發(fā)病機(jī)制和病因病機(jī)

慢性原發(fā)性肝病和急性病因誘發(fā)肝損傷是ACLF發(fā)病的必備條件，急性病因包括感染因素和非感染因素[4-7]。感染因素包括肝炎病毒急性感染、肝炎病毒再激活(應(yīng)用免疫抑制劑、停用抗病毒藥或病毒學(xué)突破等)以及其他部位的感染和炎癥；非感染性因素包括酒精、肝毒性藥物、自身免疫性肝炎、遺傳代謝性肝病、外科手術(shù)等，多發(fā)生于肝硬化或慢性肝炎基礎(chǔ)上。

ACLF的發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，其發(fā)生與發(fā)展主要受致病因素和宿主兩方面因素的影響。在肝衰竭的發(fā)生發(fā)展過程中，致病因素所誘發(fā)的免疫病理損傷及宿主機(jī)體的炎癥反應(yīng)、免疫失衡及免疫應(yīng)答發(fā)揮重要作用。全身炎癥反應(yīng)是ACLF的標(biāo)志，過度的炎癥反應(yīng)表現(xiàn)為促炎細(xì)胞因子水平的增高以及在免疫應(yīng)答過程中各種免疫細(xì)胞的活化[8-9]。各種致肝損傷因素通過氧化應(yīng)激、細(xì)胞凋亡、免疫炎癥等機(jī)制對(duì)肝臟造成原發(fā)性損傷，稱為對(duì)肝臟的“初次打擊”，由于原發(fā)性肝損傷造成的腸源性內(nèi)毒素血癥激活Kupffer細(xì)胞，釋放多種細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)導(dǎo)致繼發(fā)性肝損傷及肝臟微循環(huán)障礙，抑制效應(yīng)T淋巴細(xì)胞增殖和發(fā)揮功能，出現(xiàn)炎癥因子風(fēng)暴，則稱為對(duì)肝臟的“二次打擊”[10-11]。原發(fā)性肝損傷和繼發(fā)性肝損傷相互疊加，導(dǎo)致了大量的肝細(xì)胞凋亡、壞死，發(fā)生嚴(yán)重肝功能失代償，從而導(dǎo)致肝功能衰竭，出現(xiàn)黃疸、凝血功能障礙、腹水、肝性腦病等表現(xiàn)。ACLF歸屬于中醫(yī)學(xué)“急黃”“瘟黃”“肝瘟”等范疇，其致病因素包括外感時(shí)邪疫毒，或飲食所傷饑飽失常或嗜酒過度，或脾胃虛弱，或藥物毒物等。其病位主要在肝，橫連于膽，克伐脾胃，上行于腦、或陷于心包，下及于腎，最終導(dǎo)致血脈受損，脾腎虧虛，肝膽脾腎俱損。基本病機(jī)為在慢性肝病基礎(chǔ)上，濕熱毒邪互結(jié)交蒸于脾胃，蘊(yùn)結(jié)中焦，熏蒸肝膽，肝膽疏泄失司，膽液不循常道，則外溢肌膚而見身、目、小便發(fā)黃[12-13]。

當(dāng)肝衰竭發(fā)生后，如不能控制病情進(jìn)展，肝臟的功能則進(jìn)一步下降，在肝衰竭的基礎(chǔ)上出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重感染、出血、肝腎綜合征、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥，進(jìn)而累及多臟器，出現(xiàn)多臟器功能衰竭。我國(guó)學(xué)者認(rèn)為在肝衰竭的不同階段，隨著病程而發(fā)生病機(jī)演變和不同程度的虛實(shí)變化[14-15]。ACLF早期階段，在ACLF發(fā)生發(fā)展過程中，此期以正邪交爭(zhēng)、氣血兩燔為主要病機(jī)，肝膽熱毒熾盛，濕熱壅滯中焦，此時(shí)邪正交爭(zhēng)劇烈，機(jī)體炎癥反應(yīng)過度，免疫功能亢進(jìn)，導(dǎo)致大量肝細(xì)胞炎癥、壞死，患者多表現(xiàn)出身目發(fā)黃，黃色鮮明，舌紅苔黃膩、脈弦滑等實(shí)證；疾病中期，熱毒之邪深入血分或內(nèi)迫心營(yíng)，以致脈絡(luò)瘀阻或閉阻心包，在“濕熱膠結(jié)”的基礎(chǔ)上形成“毒瘀阻絡(luò)”；熱壅營(yíng)血?jiǎng)t傷及氣陰，瘀阻脈絡(luò)、臟腑氣機(jī)失調(diào)則腑氣不通，濁氣上擾，則變證叢生，多表現(xiàn)為邪實(shí)正損、虛實(shí)夾雜之證；肝衰竭晚期，肝體肝用俱損，腎火漸衰無以溫煦脾陽，導(dǎo)致陰竭陽亡，多器官功能衰竭，此時(shí)正虛邪陷，以虛證為主。肝衰竭恢復(fù)期，病變?nèi)站?，正氣耗傷，脾腎同虧，氣血陰陽俱損，此期肝細(xì)胞再生活躍、肝功能逐漸恢復(fù)，體現(xiàn)出邪衰正復(fù)的病愈趨勢(shì)。

6 中西醫(yī)結(jié)合診斷與分型

6.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組制定的《肝衰竭診治指南(2018年版)》[2]，《中國(guó)科技術(shù)語·中醫(yī)內(nèi)科婦科兒科名詞》(2011年)以及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(周仲英主編，中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008年)中相關(guān)內(nèi)容制定。

臨床診斷：在慢性肝病基礎(chǔ)上，由各種誘因引起以急性黃疸加深、凝血功能障礙為肝衰竭表現(xiàn)的綜合征，可合并包括肝性腦病、腹水、電解質(zhì)紊亂、感染、肝腎綜合征、肝肺綜合征等并發(fā)癥，以及肝外器官功能衰竭?；颊唿S疸迅速加深，血清 TBil≥10×ULN 或每日上升≥17.1 μmol/L;有出血表現(xiàn)，PTA≤40% (或INR≥1.5)。在“黃疸”“脅痛”“積聚”“鼓脹”等病史基礎(chǔ)上，由于疫毒復(fù)發(fā)、飲酒、重感外邪、勞累等誘因急驟起病，出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染明顯，困倦乏力，脘腹脹滿等癥狀，常伴發(fā)熱煩躁，或見神昏譫語，或見吐血、衄血、便血、或肌膚出現(xiàn)瘀斑，可見舌質(zhì)紅絳，苔黃而膩，脈弦數(shù)或弦細(xì)數(shù)。

6.2 分型分期 根據(jù)不同慢性肝病基礎(chǔ)分為3型，A 型:在慢性非肝硬化肝病基礎(chǔ)上發(fā)生的ACLF；B型:在代償期肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的ACLF，通常在4周內(nèi)發(fā)生；C型:在失代償期肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的ACLF[2]。根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，慢加急性肝衰竭可分為前期、早期、中期和晚期[2]。

(1)前期：①極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀；②丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和/或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)大幅升高，黃疸進(jìn)行性加深(85.5 μmol/L≤TBil<171 μmol/L)或每日上升≥17.1 μmol/L；③有出血傾向，40%

(2)早期：①有極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀；②黃疸進(jìn)行性加深(血清 TBil≥171 μmol/L 或每日上升≥17.1 μmol/L)；③有出血傾向，30%

(3)中期：在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者：①出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和(或)明顯腹水、感染；②出血傾向明顯(出血點(diǎn)或淤斑)，20%

(4)晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，有嚴(yán)重出血傾向(注射部位淤斑等)，PTA≤20%，(或 INR≥2.6)，并出現(xiàn)以下之一者：肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染、Ⅱ 度以上肝性腦病。

6.3 中醫(yī)辨證分型 ACLF證候均為本虛標(biāo)實(shí)，實(shí)證中以毒、熱、濕、瘀為主，虛證以陽虛、氣虛、陰虛最為常見，疾病早期以實(shí)證為主，中期多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，晚期多表現(xiàn)為陰陽氣血俱損，則以虛證為主。為便于臨床掌握及指導(dǎo)治療，本共識(shí)把臨床中最常見的實(shí)證、虛證列出如下[16-22]，以下證型中凡具備主癥3項(xiàng)(其中主癥①必備)，或主癥2項(xiàng)(其中主癥①必備)加次癥2項(xiàng)，即可診斷。

(1)毒熱瘀結(jié)證

證候特征：

主癥：①發(fā)病急驟，身黃、目黃，顏色鮮明甚至其色如金；②困倦乏力；③嘔惡厭食或脘腹脹滿；④或見壯熱、神昏譫語，或有出血表現(xiàn)(吐血、衄血、便血、肌膚瘀斑)。

次癥：①口干口苦，或口渴但飲水不多；②大便秘結(jié)；③尿黃赤而短少；④皮膚瘙癢，或抓后有出血點(diǎn)，或皮膚灼熱；⑤苔黃干燥或灰黑，脈數(shù)有力(洪數(shù)、滑數(shù)、弦數(shù)等)；或舌少苔、苔薄白或薄黃，脈弦或弦澀；或舌質(zhì)紅，或紅絳，或紫暗，或有瘀斑、瘀點(diǎn)。

(2)濕熱蘊(yùn)結(jié)證

證候特征：

主癥：①身目黃染，小便短黃；②肢體困重，乏力明顯；③口苦泛惡，脘腹脹滿；④高熱或身熱不揚(yáng)。

次癥：①大便黏滯穢臭或先干后溏；②口干欲飲或飲而不多；③舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦滑或弦數(shù)。

(3)脾腎陽虛證

證候特征：

主癥：①身目黃染、色黃晦暗；②畏寒肢冷，或少腹腰膝冷痛；③神疲，納差；④食少便溏或飲冷則瀉。

次癥：①腹脹，惡心嘔吐；②頭身困重；③口干不欲飲；④下肢浮腫，或朱砂掌、蜘蛛痣，或有脅下痞塊；⑤舌質(zhì)淡胖，或舌邊有齒痕，舌苔膩或滑、舌苔白或稍黃，脈沉遲或弱。

(4)肝腎陰虛證

證候特征：

主癥：①身目晦暗發(fā)黃或黃黑如煙熏；②頭暈?zāi)繚?，腰膝酸軟；③口干，口渴；④全身燥熱或五心煩熱?/p>

次癥：①形體消瘦；②少寐多夢(mèng)；③脅肋隱痛，遇勞加重；④腹壁青筋，朱砂掌及蜘蛛痣；⑤腹脹大如鼓，水腫；⑥舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。

7 中西醫(yī)結(jié)合治療

7.1 治療原則

7.1.1 西醫(yī)治療原則 參照《肝衰竭診治指南(2018年版)》，肝衰竭診斷明確后，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估病情、積極采取治療措施，早期診斷、早期治療一定程度能改善患者的預(yù)后。目前，肝衰竭的內(nèi)科治療主要采取相應(yīng)的病因治療和綜合治療，并積極預(yù)防和治療各種并發(fā)癥，病情較重者可進(jìn)行人工肝治療，并根據(jù)病情進(jìn)展情況進(jìn)行肝移植前準(zhǔn)備。

7.1.2 中醫(yī)治療原則

7.1.2.1 解毒涼血利濕是治療肝衰竭的重要法則 濕熱疫毒是主要病因，血分瘀熱是重要病機(jī)，濕熱瘀毒互結(jié)，熏蒸肝膽，彌漫三焦，阻遏氣血，則皮膚黃染深重?！梆鰺嵋孕校肀匕l(fā)黃”，瘀熱愈甚，毒邪愈烈，致使病情急轉(zhuǎn)直下。ACLF早期階段，毒邪侵襲，肝膽熱毒熾盛，濕熱壅滯中焦，此時(shí)邪正交爭(zhēng)劇烈，機(jī)體炎癥反應(yīng)過度，免疫功能亢進(jìn)，此時(shí)當(dāng)以驅(qū)除毒邪為主，解毒、涼血、利濕是此階段的重要治法。

7.1.2.2 截?cái)嗄嫱焓菗尵雀嗡ソ叱晒Φ年P(guān)鍵手段 肝衰竭病情兇險(xiǎn)，傳變極快。清熱解毒是截?cái)嗟年P(guān)鍵，通腑是截?cái)嗟霓D(zhuǎn)機(jī)，涼血化瘀是截?cái)嗟囊c(diǎn)。ACLF中期，熱毒之邪深入血分或內(nèi)迫心營(yíng)，在“濕熱膠結(jié)”的基礎(chǔ)上形成“毒瘀阻絡(luò)”；熱壅營(yíng)血?jiǎng)t傷及氣陰、瘀阻脈絡(luò)，導(dǎo)致臟腑氣機(jī)失調(diào)，腑氣不通、濁氣上擾，則變證叢生，此階段多表現(xiàn)為邪實(shí)正損、虛實(shí)夾雜；“逆流挽舟法”則強(qiáng)調(diào)先安未受邪之地，根據(jù)病情及早采用滋肝、健脾、溫陽、補(bǔ)腎等法，有助于截?cái)嗖?shì)[20,23]。

7.1.2.3 顧護(hù)脾胃、扶正固本是提高肝衰竭療效的基本法則

ACLF的基本病因病機(jī)是“本虛標(biāo)實(shí)”。肝衰竭晚期及恢復(fù)期，肝體肝用俱損，正虛邪陷，以虛證為主。此階段患者正氣耗傷，脾腎同虧，氣血陰陽俱損。脾胃為后天之本，氣血生化之源，大量臨床經(jīng)驗(yàn)表明，脾胃運(yùn)化功能是否正常與患者預(yù)后密切相關(guān)。 因此，顧護(hù)中焦脾胃、扶助正氣促進(jìn)患者生理機(jī)能的恢復(fù)，以達(dá)到正復(fù)邪退是提高肝衰竭療效的基本法則。

7.2 治療方法

7.2.1 病情監(jiān)護(hù) 評(píng)估精神狀態(tài)，監(jiān)測(cè)生命體征，記錄體質(zhì)量、24小時(shí)尿量、排便次數(shù)及性狀等；完善病因及病情評(píng)估的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括生化檢測(cè)、凝血功能、血常規(guī)、病毒標(biāo)志物、甲胎蛋白、銅藍(lán)蛋白、自身免疫性肝病相關(guān)抗體檢測(cè)、感染相關(guān)指標(biāo)及樣本培養(yǎng)；進(jìn)行心電圖、腹部彩超 (肝、膽、脾、胰、腎，腹水、胸水)、腹部CT或MRI、胸片(必要時(shí)胸部CT)等檢查，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝功能、凝血功能、腎功能、血常規(guī)等。(證據(jù)級(jí)別：Ⅲ)

7.2.2 支持治療 強(qiáng)調(diào)患者臥床休息，減少體力消耗，病情穩(wěn)定后可適當(dāng)活動(dòng)；營(yíng)養(yǎng)支持推薦低脂、高碳水化合物、適量蛋白飲食，夜間加餐補(bǔ)充能量，進(jìn)食量少者給予靜脈補(bǔ)充；補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿積極糾正低蛋白血癥、改善凝血功能，酌情補(bǔ)充凝血因子；糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；注意消毒隔離，預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染。(證據(jù)級(jí)別：Ⅲ)

7.2.3 病因治療 病因治療對(duì)肝衰竭的轉(zhuǎn)歸、預(yù)后具有重要意義，首先應(yīng)去除誘因(如重疊感染、飲酒、藥物影響等)；其次，針對(duì)不同的病因進(jìn)行治療[2]。(1)病毒性肝炎所致ALCF：HBV DNA陽性的肝衰竭患者，早期快速降低HBV DNA載量可提高患者的存活率，建議立即使用核苷(酸)類藥物抗病毒治療，優(yōu)先選用核苷類似物恩替卡韋或替諾福韋酯類快速強(qiáng)效低耐藥抗病毒藥[24](推薦強(qiáng)度：A;證據(jù)級(jí)別：Ⅱ)；丙型肝炎病毒(hepatitis C virus, HCV) RNA陽性的肝衰竭患者，可根據(jù)肝衰竭發(fā)展情況選擇抗病毒及藥物治療時(shí)機(jī)進(jìn)行無干擾素個(gè)體化治療。甲型、戊型病毒性肝炎引起的急性肝衰竭，目前尚未證明病毒特異性治療有效。對(duì)于其他病毒感染者，可依據(jù)病原學(xué)參考該病的抗病毒治療。(2)藥物性肝損傷：因藥物所致急性肝衰竭，應(yīng)立即停用所有可疑的藥物。研究[25]證明，N-乙酰半胱氨酸對(duì)藥物性肝損傷所致急性肝衰竭有效。(3)其他類型肝衰竭：如急性妊娠期脂肪肝導(dǎo)致的肝衰竭建議立即終止妊娠，如終止妊娠后病情仍持續(xù)進(jìn)展，需進(jìn)行人工肝和肝移植治療。肝豆?fàn)詈俗冃哉?，采用白蛋白透析、血液濾過、血漿置換等人工肝支持治療。

中醫(yī)在清除體內(nèi)致病毒素及腸源性內(nèi)毒素血癥方面具有一定療效，推薦應(yīng)用：(1)溫陽解毒化瘀方[26]，藥物組成：茵陳、薏苡仁各 30 g，白術(shù)、丹參各15 g，制附片 10 g，赤芍 60 g等(推薦強(qiáng)度：B;證據(jù)級(jí)別：Ⅱ)。(2)清毒湯[27]，藥物組成：黃連，大黃，厚樸，枳實(shí)，生地，烏梅，小薊，茜草，血余炭等(推薦強(qiáng)度：B，證據(jù)級(jí)別：Ⅱ)。(3)中藥保留灌腸聯(lián)合人工肝治療[28],藥物組成：大黃10 g( 后下) ，赤芍10 g，酒黃芩10 g，白芍15 g，茯苓15 g，生薏苡仁15 g，白及10 g，烏梅30 g等(推薦強(qiáng)度：B，證據(jù)級(jí)別：Ⅱ)。(4)祛毒護(hù)腸湯灌腸[29](推薦強(qiáng)度：B;證據(jù)級(jí)別：Ⅱ)，藥物組成：蒲公英30 g，茯苓20 g，大黃20 g，黃芩15 g，赤芍15 g，薏苡仁 15 g，甘草8 g等(推薦強(qiáng)度：B;證據(jù)級(jí)別：Ⅱ)。

7.2.4 保肝治療 推薦應(yīng)用肝細(xì)胞膜保護(hù)劑(如多烯磷脂酰膽堿等)、解毒保肝藥物(如水飛薊類藥物等)、抗炎護(hù)肝藥物(甘草酸制劑等)以及利膽退黃(如熊去氧膽酸、丁二磺酸腺苷蛋氨酸等)藥物。不同保肝藥物分別通過不同的途徑達(dá)到減輕肝損傷、肝內(nèi)膽汁淤積及促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)和再生的作用。(證據(jù)級(jí)別：Ⅲ)

7.2.5 微生態(tài)治療和免疫調(diào)節(jié)治療 肝衰竭患者存在腸道微生態(tài)失衡[30-31]，建議應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑以減少腸道細(xì)菌易位或內(nèi)毒素血癥。關(guān)于免疫調(diào)節(jié)劑的應(yīng)用，腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭治療中的應(yīng)用尚存在不同意見。既往指南中推薦，如自身免疫性肝炎及急性酒精中毒或重癥酒精性肝炎等非病毒感染性肝衰竭，可考慮腎上腺皮質(zhì)激素治療(甲強(qiáng)龍，1.0～1.5 mg·kg-1·d-1)；其他原因所致肝衰竭早期或前期未合并感染等并發(fā)癥及禁忌證情況下可酌情短期使用，糖皮質(zhì)激素對(duì)降低TBil水平更有效，可顯著降低肝衰竭患者的住院病死率和腹水發(fā)生率[32]。(證據(jù)級(jí)別：Ⅲ)

7.2.6 并發(fā)癥的治療

7.2.6.1 肝性腦病(神昏) (1)應(yīng)去除嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等誘因。(2)調(diào)整蛋白質(zhì)攝入及營(yíng)養(yǎng)支持[33]：一般情況下蛋白質(zhì)攝入量為1.2～1.5 g·kg-1·d-1，Ⅲ度以上肝性腦病者蛋白質(zhì)攝入量為0.5～1.29 g·kg-1·d-1，在危重期營(yíng)養(yǎng)支持能量攝入推薦25～35 kcal·kg-1·d-1,病情穩(wěn)定后為35～40 kcal·kg-1·d-1，病情改善后給予標(biāo)準(zhǔn)飲食。(3)應(yīng)用乳果糖口服或高位灌腸酸化腸道，促進(jìn)氨的排出。(4)酌情選擇精氨酸、門冬氨酸-鳥氨酸等降氨藥物。(5)對(duì)癥治療：如抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物，不推薦預(yù)防性用藥；Ⅲ度以上肝性腦病患者出現(xiàn)肝肺綜合征并發(fā)呼吸衰竭時(shí)建議行氣管插管，嚴(yán)重者采用人工肝支持治療。肝性腦病屬于中醫(yī)學(xué)“神昏”的診治范疇，推薦應(yīng)用開竅醒神的方藥配合大黃煎劑保留灌腸酸化腸道、減少毒性代謝產(chǎn)物的吸收。推薦方藥：(1)清開方加減[34]，藥物組成：制大黃、敗醬草、石菖蒲等 (推薦強(qiáng)度：C；證據(jù)級(jí)別：Ⅱ)。(2)安宮牛黃丸(推薦強(qiáng)度：E；證據(jù)級(jí)別：Ⅳ)。(3)大黃煎劑保留灌腸[35-36]，藥物組成：醋制大黃30 g，烏梅30 g等(推薦強(qiáng)度：A；證據(jù)級(jí)別：Ⅰ)。

7.2.6.2 感染 對(duì)患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血液和體液的病原學(xué)檢測(cè)(證據(jù)級(jí)別：Ⅲ)，對(duì)合并感染的患者應(yīng)明確感染灶，完善病原學(xué)檢查及樣本培養(yǎng)，首先應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗感染藥物，并及時(shí)依據(jù)病原學(xué)檢測(cè)及藥敏結(jié)果調(diào)整用藥(證據(jù)級(jí)別：Ⅱ)，聯(lián)合多個(gè)抗感染藥物或應(yīng)用廣譜抗感染藥物時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防繼發(fā)真菌感染；除肝移植前圍手術(shù)期患者外，不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗感染藥物[37](證據(jù)級(jí)別：Ⅱ)。

7.2.6.3 低鈉血癥及頑固性腹水(鼓脹) 水鈉潴留所致稀釋性低鈉血癥是其常見原因，對(duì)于低鈉血癥伴頑固性腹水者，建議使用托伐普坦；對(duì)頑固性腹水患者推薦螺內(nèi)酯聯(lián)合袢利尿劑治療，應(yīng)答差者可應(yīng)用托伐普坦[38](證據(jù)級(jí)別：Ⅲ)。中醫(yī)藥采用溫陽健脾、利水化濕、通利二便等方法治療鼓脹具有一定療效，鼓脹的中醫(yī)治療，參考中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)《肝硬化腹水中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》[39]辨證論治(證據(jù)級(jí)別：Ⅲ)。

7.2.6.4 急性腎損傷及肝腎綜合征(關(guān)格) 積極控制感染，糾正低血容量，避免腎毒性藥物，防止急性腎損傷(acute renal injury，AKI)的發(fā)生。對(duì)于AKI，應(yīng)立即停用可能腎損傷的藥物，減少或停用利尿治療，積極控制感染，并使用晶體或白蛋白或血漿擴(kuò)充血容量(證據(jù)級(jí)別：Ⅱ)。肝腎綜合征、腎衰竭屬于中醫(yī)關(guān)格的診治范疇，推薦參閱《慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[40]進(jìn)行治療(證據(jù)級(jí)別：Ⅱ)。

7.2.6.5 出血 (1)食管胃底靜脈曲張破裂出血：首選生長(zhǎng)抑素類似物或特利加壓素降低門靜脈壓力，盡快行胃鏡下止血治療(證據(jù)級(jí)別：Ⅰ)；經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)對(duì)降低門靜脈壓力、降低再出血風(fēng)險(xiǎn)具有一定作用(證據(jù)級(jí)別：Ⅱ) ；常規(guī)推薦使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑(證據(jù)級(jí)別：Ⅰ)。(2)對(duì)彌漫性血管內(nèi)凝血患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補(bǔ)充凝血因子，血小板顯著減少者輸注血小板(證據(jù)級(jí)別：Ⅲ)。

7.2.7 非生物型人工肝支持治療 人工肝是通過體外的機(jī)械、理化和生物裝置清除血漿中的各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)替代衰竭肝臟的部分功能，為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件，或?yàn)楦我浦驳却卧礌?zhēng)取時(shí)間。人工肝支持系統(tǒng)分為生物型、非生物型和混合型三種，非生物型人工肝已在臨床廣泛應(yīng)用且具有一定療效(證據(jù)級(jí)別：Ⅱ)。人工肝治療宜選擇PTA介于20%～40%的患者為宜，晚期肝衰竭患者應(yīng)用人工肝治療并發(fā)癥多見，治療風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)權(quán)衡利弊，慎重選擇。

7.2.8 肝移植 肝移植是治療中晚期肝衰竭的最有效方法之一，適用于經(jīng)積極內(nèi)科綜合治療和/或人工肝治療無法好轉(zhuǎn)或恢復(fù)的患者。

7.2.9 中醫(yī)辨證治療 本共識(shí)推薦根據(jù)ACLF的分期進(jìn)行辨證中醫(yī)治療，根據(jù)ACLF不同發(fā)病階段的特點(diǎn)，明確患者的主癥、次癥、兼夾癥，確定本病不同分期的主要病機(jī)及次要病機(jī)，根據(jù)主要病機(jī)、主癥遣方用藥，同時(shí)根據(jù)次癥、兼夾癥進(jìn)行辨證加減。疾病早期以過度炎癥反應(yīng)、肝細(xì)胞大量壞死為特征，應(yīng)采取中西藥物相互配合抑制過激的免疫反應(yīng)，如肝衰竭早期使用抗病毒藥通過抑制病毒復(fù)制控制免疫反應(yīng)，可嘗試應(yīng)用短程激素，此期多表現(xiàn)為熱毒瘀結(jié)證及濕熱蘊(yùn)結(jié)證，中藥以清熱涼血、解毒化瘀為主，配合通腑泄?jié)犰钚巴獬鲆阅媪魍熘?、截?cái)嗖?shì)控制病情進(jìn)展；肝衰竭中期以免疫低下、器官功能紊亂、虛實(shí)夾雜為特征，配合應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑以減少感染、增強(qiáng)機(jī)體抵御病邪的能力，通過益氣養(yǎng)陰、溫補(bǔ)脾腎等中藥振奮正氣驅(qū)邪外出，防止患者進(jìn)展到終末期；肝衰竭晚期，肝體肝用俱損，脾腎陽虛，陰竭陽亡，伴多器官功能衰竭，臨床表現(xiàn)以虛證為主，此時(shí)當(dāng)顧護(hù)胃氣、扶正固本，盡早行肝移植、人工肝治療，預(yù)防和治療多器官功能衰竭。肝衰竭恢復(fù)期，病變?nèi)站?，正氣耗傷，氣血陰陽俱損，此期當(dāng)以補(bǔ)益氣血、調(diào)和陰陽為主，配合營(yíng)養(yǎng)支持治療，促進(jìn)肝細(xì)胞再生及肝功能的恢復(fù)。

(1)毒熱瘀結(jié)證

病機(jī)：濕熱交蒸，毒瘀搏結(jié)，脾失健運(yùn)，腑氣不通。

治法：解毒涼血，健脾化濕。

推薦方藥：

①犀角地黃湯加減(唐·孫思邈，《備急千金要方》)。藥物組成：水牛角30 g，生地24 g，丹皮9 g，芍藥12 g，黃連6 g，升麻9 g，梔子12 g，茵陳30 g等。(推薦強(qiáng)度：E；證據(jù)級(jí)別：Ⅳ)

②解毒涼血方加減[41-42]。藥物組成：茵陳30～60 g，生大黃15 g，梔子15 g，生地黃5 g，黃芩15 g，赤芍30 g，蒲公英30 g，郁金15 g，丹參15 g，牡丹皮15 g，紫草15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，陳皮15 g等。(推薦強(qiáng)度：B；證據(jù)級(jí)別：Ⅱ)

③涼血解毒化瘀方加減[35,43]。藥物組成：茵陳、赤芍、丹參、蒲公英、茯苓、白花蛇舌草、郁金、生地、白術(shù)、梔子等。(推薦強(qiáng)度：A；證據(jù)級(jí)別：Ⅰ)

推薦中成藥“赤丹退黃顆?！盵44]。藥物組成：赤芍、丹參、葛根、瓜蔞。具有涼血清肝，活血退黃的功效。用于肝膽蘊(yùn)熱、瘀血阻絡(luò)所致的黃疸，癥見身目俱黃，脅肋隱痛或不適，小便自利，大便干，皮膚瘙癢，口渴喜飲等；病毒性瘀膽型肝炎之黃疸見上述證候者。(推薦強(qiáng)度：A；證據(jù)級(jí)別：Ⅰ)

(2)濕熱蘊(yùn)結(jié)證

病機(jī)：濕熱疫毒，阻滯中焦，熏蒸肝膽，脈絡(luò)瘀阻。

治法：清熱利濕，健脾化瘀。

推薦方藥：

①茵陳蒿湯加減(東漢·張仲景，《傷寒論·辨陽明病脈證并治》)。藥物組成：茵陳18 g、梔子12 g、大黃6 g、茯苓10 g、豬苓10 g、澤瀉10 g等。(推薦強(qiáng)度：D；證據(jù)級(jí)別：Ⅲ)

②復(fù)方茵陳方加減[44]。藥物組成：茵陳 30～60 g，梔子12 g，大黃10 g，炒白術(shù)30 g，黃芩、甘草各6 g等。(推薦強(qiáng)度：A；證據(jù)級(jí)別：Ⅰ)

③陽黃證(濕熱瘀黃)基礎(chǔ)方藥[45]。藥物組成：赤芍60 g，丹參15 g，虎杖15 g，茵陳30 g，梔子10 g，大黃10 g，白術(shù)10 g等。(推薦強(qiáng)度：B；證據(jù)級(jí)別：Ⅰ)

④茵虎退黃方加減[46]。藥物組成：茵陳45 g,虎杖30 g,赤芍30 g,茯苓30 g,豬苓20 g,炒白術(shù)20 g,郁金20 g,車前子30 g,玉米須30 g等。(推薦強(qiáng)度：C；證據(jù)級(jí)別：Ⅱ)

推薦中成藥：

①茵梔黃注射液。藥物組成：茵陳提取物、梔子提取物、黃芩苷、金銀花提取物(以綠原酸計(jì))。本品用于肝膽濕熱，面目悉黃，胸脅脹痛，惡心嘔吐，小便黃赤。急性、遷延性、慢性肝炎，屬上述證候者。(推薦強(qiáng)度：E；證據(jù)級(jí)別：Ⅳ)

②苦黃注射液。藥物組成：苦參、大黃、茵陳、柴胡、大青葉。本品清熱利濕，疏肝退黃。主治濕熱黃疸，也用于黃疸型病毒性肝炎。(推薦強(qiáng)度：E；證據(jù)級(jí)別：Ⅳ)

(3)脾腎陽虛證

病機(jī)：濕毒久羈，耗傷正氣，氣虛及陽。

治法：健脾溫陽，化濕解毒。

推薦方藥：

①茵陳術(shù)附湯[47](清·程國(guó)彭，《醫(yī)學(xué)心悟》)。藥物組成: 茵陳5 g、白術(shù)10 g、附子2.5 g、干姜2.5 g、炙甘草5 g、肉桂1.5 g。(推薦強(qiáng)度：B；證據(jù)級(jí)別：Ⅰ)

②溫陽化濁退黃湯[18]。藥物組成：白附片30 g(先煎)，干姜15 g，茵陳30 g，生大黃6 g，赤芍30 g， 虎杖15 g，人參15 g，白術(shù)15 g，甘草10 g等。(推薦強(qiáng)度：B；證據(jù)級(jí)別：Ⅱ)

附1：如果患者陽虛不明顯，以脾氣虛弱為主，可選用以下方藥。

①扶正解毒化瘀方加減[44]。藥物組成：炙黃芪、茯苓、劉寄奴、丹參、益母草、炒白術(shù)各30 g，虎杖30～60 g，豬苓20 g等。(推薦強(qiáng)度：B；證據(jù)級(jí)別：Ⅰ)

②益氣解毒化瘀方加減[35,43]。藥物組成：黃芪、太子參、炒白術(shù)、炙附子、豨薟草、虎杖等。(推薦強(qiáng)度：A；證據(jù)級(jí)別：Ⅰ)

附2：如果患者以腎陽虛為主者，可選用以下方藥。

①溫陽退黃方加減[44]。藥物組成：茵陳15～30 g，炮附子3～10 g，白術(shù)、白蔻仁各10 g，赤芍50 g等。(推薦強(qiáng)度：B；證據(jù)級(jí)別：Ⅰ)

②溫陽通絡(luò)中藥復(fù)方[48]。藥物組成:制附片60 g，干姜60 g，茵陳60 g，趕黃草30 g，桃仁30 g，紅花30 g，生蒲黃30 g，郁金40 g，威靈仙30 g，三七粉20 g，蜜甘草20 g等。(推薦強(qiáng)度：C；證據(jù)級(jí)別：Ⅱ)

(4)肝腎陰虛證

病機(jī)：濕熱之邪，內(nèi)蘊(yùn)脾胃，熏蒸肝膽，久則肝血不足，肝腎虧虛。

治法：滋補(bǔ)肝腎，健脾化濕。

推薦方藥：

①六味地黃丸(北宋·錢乙，《小兒藥證直訣》)合二至丸(明·王三才，《醫(yī)便》)加減。藥物組成：生地、熟地24 g，山藥12 g，茯苓9 g，丹皮9 g，澤瀉9 g ，山茱萸12 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g等。(推薦強(qiáng)度：E；證據(jù)級(jí)別：Ⅳ)

②補(bǔ)腎生髓成肝方加減[49]。藥物組成：地黃、茵陳、姜黃、五味子、生甘草、山藥、枸杞、山茱萸、菟絲子、茯苓、丹皮、澤瀉等。(推薦強(qiáng)度：B；證據(jù)級(jí)別：Ⅰ)

7.2.10 其他療法 結(jié)腸灌洗透析聯(lián)合中藥灌腸[50]，方法：(1)采用結(jié)腸透析機(jī)行結(jié)腸灌洗加結(jié)腸透析。以0.9%氯化鈉注射液5000 ml先行結(jié)腸灌洗清除腸內(nèi)容物，再采用3%氯化鈉注射5000 ml+25%甘露醇溶液250 ml行結(jié)腸透析；(2)中藥保留灌腸，灌腸方(組成：生大黃15 g，水牛角20 g，白茅根15 g，黃連6 g， 蒲公英15 g，枳實(shí)10 g)(推薦強(qiáng)度：C；證據(jù)級(jí)別: Ⅱ)，或通腑逐瘀方灌腸[51](組成：生大黃30 g，枳實(shí)10 g，厚樸10 g，黃芩15 g，烏梅30 g，甘草10 g)(推薦強(qiáng)度：C；證據(jù)級(jí)別: Ⅱ)，或赤芍解毒湯保留灌腸[52](組成：大黃10 g，厚樸、枳實(shí)各 15 g，甘草20 g， 蒲公英、土茯苓、白茅根各30 g，赤芍50 g)。(推薦強(qiáng)度：D；證據(jù)級(jí)別: Ⅲ)。

8 中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理調(diào)養(yǎng)

8.1 日常調(diào)護(hù) 有慢性肝病基礎(chǔ)的患者，應(yīng)嚴(yán)格戒酒，避免過度勞累，保持情志舒暢，HBV感染者應(yīng)定期在專科醫(yī)生處隨訪，有抗病毒治療適應(yīng)證時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行抗病毒治療。服用抗病毒藥物期間應(yīng)加強(qiáng)用藥依從性，不得自行停藥。慢性肝病患者應(yīng)定期復(fù)查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。肝主疏泄，具有調(diào)暢情志的作用。ACLF的患者病情往往較重，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)可使患者心情舒暢，達(dá)到氣機(jī)調(diào)暢、氣血調(diào)和尤為重要。因此，應(yīng)加強(qiáng)患者的心理疏導(dǎo)和護(hù)理。

8.2 生活飲食調(diào)護(hù) 患者需絕對(duì)臥床休息，減少體力消耗，不宜進(jìn)行體育鍛煉及體力勞動(dòng)，以充分增加肝臟回流血液，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，改善肝臟微循環(huán)，促進(jìn)肝功能恢復(fù)；患者食欲差，惡心、嘔吐、腹脹等消化系統(tǒng)癥狀明顯，每日靜脈補(bǔ)給足夠的熱量、氨基酸、維生素等，維持水電解質(zhì)平衡。合理科學(xué)的飲食，不僅有助于提高、鞏固治療效果，亦有助于促進(jìn)患者的康復(fù)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者及家屬，認(rèn)真制訂膳食計(jì)劃，根據(jù)患者疾病不同發(fā)展階段和證型，實(shí)施飲食指導(dǎo)。應(yīng)鼓勵(lì)患者經(jīng)胃腸進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、清淡、新鮮、柔軟的食物，避免粗纖維食物及禁食煎炸等粗糙食品，以防引起上消化道大出血。此外，出現(xiàn)肝昏迷時(shí)要嚴(yán)格禁用含蛋白質(zhì)的食物，出現(xiàn)腹水時(shí)應(yīng)根據(jù)血鈉情況調(diào)整鈉鹽飲食?！案尾〖尚痢?，辛辣之物能助火傷及肝陰，辣椒、蔥、蒜等應(yīng)少食為宜；甜膩之品易滋膩礙胃，影響消化功能，應(yīng)忌生冷甜膩之物。疾病恢復(fù)期可選擇益氣健脾的食物鼓舞胃氣，促進(jìn)氣血生化，如黃芪粥、黨參粥，配合柑橘、山藥、苡仁、大棗、扁豆等，濕邪較重的患者，飲食方案宜選用以健脾祛濕、消脹養(yǎng)榮為原則，可選用山藥、茯苓、赤小豆、鯉魚、鯽魚等。

8.3 中醫(yī)特色調(diào)護(hù) ACLF患者常伴有食欲差，惡心、嘔吐、腹脹、失眠，肝區(qū)疼痛等癥狀，對(duì)患者辨證施護(hù)，配合耳穴壓丸、穴位貼敷、穴位按摩等中醫(yī)特色療法緩解患者癥狀。

(1)對(duì)于水腫患者中醫(yī)調(diào)護(hù)[53]。①中藥臍貼，藥物組成：芫花6 g，甘遂6 g， 牽牛子6 g，冰片3 g，大黃10 g，黃芪15 g等，將上述中藥研磨粉末混合，用食醋調(diào)成糊狀，外敷于肚臍上，并用膠布固定，敷藥時(shí)間為12小時(shí)，每日1次。②艾灸，穴位：神闕、關(guān)元、氣海、三陰交、足三里，將艾條點(diǎn)燃后在距離皮膚2～3 cm的位置采用回旋灸的手法進(jìn)行艾灸，每個(gè)穴位2～3 min，以皮膚出現(xiàn)潮紅為度，防止?fàn)C傷。(推薦強(qiáng)度：D；證據(jù)級(jí)別: Ⅲ)

(2)穴位按摩?？蛇x擇睛明穴、印堂、太陽穴、神門及足三里等穴位進(jìn)行按摩。(推薦強(qiáng)度：D；證據(jù)級(jí)別: Ⅲ)

(3)耳穴壓丸。選擇皮質(zhì)下穴、胃、腎、肝等穴位，用王不留行籽貼于耳穴。(推薦強(qiáng)度：D；證據(jù)級(jí)別: Ⅲ)

ACLF是肝臟疾病中的危急重癥，病死率較高。肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段，雖然越來越多的新療法(如體外細(xì)胞治療、干細(xì)胞移植等)應(yīng)用于肝衰竭的治療中，但仍處于探索階段，療效有待驗(yàn)證。中西醫(yī)結(jié)合治療能有效緩解患者的臨床癥狀、促進(jìn)黃疸消退、改善患者的預(yù)后，但中醫(yī)中藥應(yīng)用于肝衰竭治療的多中心、大規(guī)模RCT研究仍較少，辨證分型及治療方案尚不統(tǒng)一，給臨床應(yīng)用帶來一定困擾。以期今后能開展全國(guó)范圍內(nèi)的高質(zhì)量、多中心隨機(jī)的對(duì)照臨床研究，形成統(tǒng)一規(guī)范的中醫(yī)藥治療ACLF辨證論治方案和體系，為中醫(yī)藥治療肝衰竭提供有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

牽頭單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

參與單位：北京大學(xué)第一醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心、廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、杭州市西溪醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院、湖北省中醫(yī)院、沈陽市第六人民醫(yī)院、上海市公共衛(wèi)生臨床中心、北京中醫(yī)藥大學(xué)、深圳市中醫(yī)院、深圳市第三人民醫(yī)院、河南省中醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院、赤峰市傳染病防治醫(yī)院、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、南京市第二醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院

主要起草人：王憲波、李秀惠、王曉靜、劉慧敏、宮嫚

編寫工作組組長(zhǎng)：王憲波、孫克偉、李秀惠、徐春軍

編寫工作組成員：于巖巖、王立福、王融冰、毛德文、過建春、朱英、朱鏐孌、江宇泳、池曉玲、孫克偉、李芹、李海、李筠、李瀚旻、汪曉軍、張明香、肖小河、陳曉蓉、陳薇、趙海芹、周小舟、胡建華、聶廣、黨中勤、徐春軍、高月求、郭小平、郭朋、扈曉宇、靳華、譚善忠、薛冬英

利益沖突聲明：工作組所有成員均聲明不存在利益沖突