北京醫(yī)師協(xié)會(huì)門靜脈高壓?？漆t(yī)師分會(huì)，

中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)門靜脈高壓學(xué)組，

中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)

1 概述

肝硬化門靜脈高壓癥是指在肝硬化基礎(chǔ)上，門靜脈系統(tǒng)血流受阻/血流量增加，導(dǎo)致門靜脈及其屬支壓力升高，并由此引起的一系列臨床綜合征[1]。主要臨床表現(xiàn)為食管胃靜脈曲張、脾大脾亢、頑固性腹水、肝腎綜合征、肝性腦病等，其中食管胃靜脈曲張破裂出血是臨床最常見(jiàn)的消化道急癥之一[2]。

北京醫(yī)師協(xié)會(huì)門靜脈高壓?？漆t(yī)師分會(huì)聯(lián)合中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)，涵蓋來(lái)自全國(guó)從事肝硬化門靜脈高壓癥診治工作的內(nèi)科、內(nèi)鏡、介入、外科、放射和護(hù)理方面的專家，參照國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南共識(shí)[3-5]，借鑒近年來(lái)國(guó)內(nèi)外最新研究進(jìn)展，就肝硬化門靜脈高壓癥的基本概念、病理生理基礎(chǔ)、診斷、治療和預(yù)防等方面，共同制定出相關(guān)診治共識(shí)，旨在為臨床工作提供最佳的治療方案和干預(yù)措施。

本專家共識(shí)將肝硬化門靜脈高壓癥及其并發(fā)癥作為一個(gè)整體進(jìn)行闡述，并針對(duì)其疾病發(fā)生發(fā)展的特定環(huán)節(jié)，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科多角度的個(gè)體化綜合治療。本專家共識(shí)經(jīng)全體作者共同討論完成。本共識(shí)不是強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，不能代替臨床醫(yī)師的個(gè)人判斷，也未包括肝硬化門靜脈高壓癥的所有臨床問(wèn)題，只是為臨床醫(yī)師提供一個(gè)原則性意見(jiàn)和適合大多數(shù)患者的診療方案。本專家共識(shí)只反映當(dāng)前的最新研究成果與臨床經(jīng)驗(yàn)，今后將不斷進(jìn)行完善和更新。

2 病理生理基礎(chǔ)

門靜脈系統(tǒng)是由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，起始于胃、腸、胰、脾的毛細(xì)血管網(wǎng)，終止于肝血竇狀隙。門靜脈主干及較大的屬支均無(wú)瓣膜結(jié)構(gòu)，且與腔靜脈之間存在眾多交通支。當(dāng)各種原因?qū)е赂斡不瘯r(shí)，肝臟結(jié)構(gòu)及血管功能發(fā)生改變，門靜脈血流阻力增加，從而導(dǎo)致門靜脈壓力增高(圖1)[6]。

注： TIPS，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)；NSBBs，非選擇性β受體阻滯劑； SMT,生長(zhǎng)抑素； VP, 血管加壓素。

門體側(cè)支循環(huán)開(kāi)放是最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)之一，常見(jiàn)的側(cè)支包括食管胃底靜脈、腹壁靜脈、直腸周圍靜脈和腹膜后靜脈。側(cè)支循環(huán)建立的同時(shí)，內(nèi)臟血管舒張，匯入腸道和門靜脈系統(tǒng)的血流量增加，脾臟循環(huán)淤血，導(dǎo)致充血性脾大脾亢。內(nèi)臟血管的舒張引起有效循環(huán)血容量不足，導(dǎo)致腎動(dòng)脈灌注不足、腎小球?yàn)V過(guò)率下降，并逐漸發(fā)展為肝腎綜合征。門靜脈壓力升高導(dǎo)致毛細(xì)血管床濾過(guò)壓升高，同時(shí)白蛋白水平下降使血漿膠體滲透壓降低，加之水鈉潴留、腎功能失代償，導(dǎo)致頑固性腹水。肝硬化所致的肝細(xì)胞功能障礙，對(duì)氨等毒性物質(zhì)的代謝降低，同時(shí)腸道吸收入血的有毒物質(zhì)繞行門靜脈側(cè)支直接進(jìn)入腦組織，導(dǎo)致肝性腦病。

內(nèi)臟血管的舒張還可導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活，從而引起水鈉潴留、血容量和心輸出量增加，即高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，并最終導(dǎo)致門靜脈血流和壓力進(jìn)一步增加。此外，血管收縮系統(tǒng)激活也可促進(jìn)肝內(nèi)血管收縮，增加肝內(nèi)阻力，導(dǎo)致門靜脈壓力進(jìn)一步升高。

3 診斷與分期

正常門靜脈壓力為13～24 cm H2O，平均18 cm H2O，肝硬化門靜脈高壓癥時(shí)可達(dá)30～50 cm H2O。直接測(cè)量門靜脈壓力梯度創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高[7]，目前臨床上公認(rèn)最準(zhǔn)確的評(píng)估方法是肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient，HVPG)測(cè)定，即經(jīng)頸靜脈插管測(cè)定肝靜脈楔壓與肝靜脈自由壓之差，具體操作方法本共識(shí)推薦采用中國(guó)門靜脈高壓診斷與監(jiān)測(cè)研究組的《中國(guó)肝靜脈壓力梯度臨床應(yīng)用專家共識(shí)》[8]。

HVPG的正常范圍是3～5 mm Hg，HVPG>5 mm Hg即可定義為門靜脈高壓[9]，≥10 mm Hg為有臨床意義的門靜脈高壓，也是診斷臨床顯著性門靜脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)[10]，≥12 mm Hg是曲張靜脈出血的閾值，≥16 mm Hg提示易出現(xiàn)難控制的并發(fā)癥，≥20 mm Hg提示曲張靜脈出血后止血效果差[11]。HVPG與肝硬化門靜脈高壓癥不同分期之間的關(guān)系見(jiàn)圖2。當(dāng)5 mm Hg

圖2 HVPG與肝硬化門靜脈高壓癥不同分期之間的關(guān)系

對(duì)于肝功能的評(píng)估，本共識(shí)推薦Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，其是評(píng)價(jià)肝硬化患者肝功能的最常用手段，也是治療方案選擇的基本參照標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于食管胃靜脈曲張、腹水、肝腎綜合征和肝性腦病的診斷與分級(jí)，本共識(shí)推薦采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和消化病學(xué)分會(huì)制定的《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[12]、《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》[13]、《肝硬化肝性腦病診療指南》[14]中的診斷與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

4 治療與隨診

4.1 治療原則

肝硬化門靜脈高壓癥的治療涉及多個(gè)學(xué)科，包括藥物、內(nèi)鏡、介入、外科等多種治療手段[15-16]，但究其根源在于門靜脈壓力升高，因此本共識(shí)推薦以HVPG為指導(dǎo)的綜合治療策略：即依據(jù)HVPG制定基本原則，以并發(fā)癥的發(fā)生情況實(shí)施具體治療方案。依據(jù)Baveno VI共識(shí)，HVPG<12 mm Hg評(píng)定為代償期肝硬化，HVPG≥12 mm Hg評(píng)定為失代償期肝硬化，當(dāng)治療后HVPG下降至12 mm Hg以下[17]，或較基線水平下降>20%，可評(píng)定為治療方案有效。

4.1.1 代償期肝硬化門靜脈高壓癥的治療

HVPG<12 mm Hg時(shí)，患者大多處于肝硬化代償期，很少發(fā)生食管胃靜脈曲張等相關(guān)并發(fā)癥[18]，Child分級(jí)大多屬于A級(jí)。對(duì)于代償期患者，推薦結(jié)合HVPG和靜脈曲張?jiān)u估結(jié)果綜合制定治療方案(圖3)。但由于代償期患者大多并未常規(guī)測(cè)量HVPG，也可依據(jù)肝功能Child-Pugh分級(jí)和靜脈曲張?jiān)u估結(jié)果綜合制定治療方案。

圖3 代償期肝硬化門靜脈高壓癥患者的治療流程

4.1.1.1 5 mm Hg

4.1.1.2 5 mm Hg

4.1.1.3 10 mm Hg≤HVPG<12 mm Hg，無(wú)靜脈曲張。建議在病因治療基礎(chǔ)上輔以藥物治療。

4.1.1.4 10 mm Hg≤HVPG<12 mm Hg，有靜脈曲張。無(wú)出血史，建議在病因治療基礎(chǔ)上輔以藥物/內(nèi)鏡治療；有出血史，采用內(nèi)鏡/TIPS治療。

4.1.2 失代償期肝硬化門靜脈高壓癥的治療

HVPG≥12 mm Hg時(shí)，患者大多處于肝硬化失代償期，易發(fā)生食管胃靜脈曲張破裂出血等相關(guān)并發(fā)癥[19]。對(duì)于失代償期患者，推薦結(jié)合HVPG、肝功能Child-Pugh分級(jí)和上消化道出血病史綜合制定治療方案，并依據(jù)治療效果選擇后續(xù)治療方案(圖4)。對(duì)于尚未開(kāi)展HVPG測(cè)定的中心，可依據(jù)肝功能Child-Pugh分級(jí)、上消化道出血病史和其他相關(guān)并發(fā)癥綜合制定治療方案。

圖4 失代償期肝硬化門靜脈高壓癥患者的治療流程

4.1.2.1 12 mm Hg≤HVPG<20 mm Hg，Child A/B級(jí)，無(wú)上消化道出血病史和出血風(fēng)險(xiǎn)，建議首選藥物治療。如治療效果好，可隨診觀察，如治療效果差，建議采用內(nèi)鏡治療，內(nèi)鏡治療后，如消化道出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步加大，采用TIPS治療。

4.1.2.2 12 mm Hg≤HVPG<20 mm Hg，Child A/B級(jí)，有上消化道出血病史，建議首選內(nèi)鏡/TIPS治療。如治療效果好，可隨診觀察，如治療效果差，建議采用手術(shù)治療，同時(shí)可作為肝移植候選者。

4.1.2.3 HVPG≥20 mm Hg，Child A/B級(jí)，無(wú)上消化道出血病史和出血風(fēng)險(xiǎn)，建議首選TIPS治療。如治療效果好，可隨診觀察，如治療效果差，建議采用手術(shù)治療，同時(shí)作為肝移植候選者。

4.1.2.4 HVPG≥20 mm Hg，Child A/B級(jí)，有上消化道出血病史，建議首選TIPS或手術(shù)治療。如治療效果好，可隨診觀察，如治療效果差，建議作為肝移植候選者。

4.1.2.5 HVPG≥12 mm Hg，Child C級(jí)，建議TIPS或作為肝移植候選者，在等待肝源的同時(shí)，可采用TIPS作為橋接治療。

4.2 治療策略

4.2.1 病因治療 肝硬化門靜脈高壓癥的始動(dòng)因素在于肝臟結(jié)構(gòu)或功能改變所導(dǎo)致的門靜脈壓力升高，因此病因治療應(yīng)貫穿于治療的始終。對(duì)于肝炎患者，應(yīng)采用抗病毒治療[20-21]。對(duì)于脂肪性和酒精性肝病患者，應(yīng)戒酒(任何病因所致肝硬化患者均應(yīng)戒酒)、控制飲食和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。對(duì)于自身免疫性肝炎患者，建議免疫抑制治療。對(duì)于原發(fā)性膽汁性膽管炎和原發(fā)性硬化性膽管炎患者，建議熊去氧膽酸藥物治療。目前尚無(wú)足夠的證據(jù)表明西藥在抗纖維化治療方面有效，傳統(tǒng)中藥(如扶正化瘀膠囊、安絡(luò)化纖丸、復(fù)方鱉甲軟肝片等)可能在一定程度上改善肝纖維化。

4.2.2 藥物治療

藥物治療的目的在于控制肝硬化門靜脈高壓癥的各種并發(fā)癥，可作為食管胃靜脈曲張破裂出血的一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防和急性出血治療。

4.2.2.1 非選擇性β受體阻滯劑 主要用于出血風(fēng)險(xiǎn)大的輕度食管胃靜脈曲張和中重度食管胃靜脈曲張的預(yù)防治療[22-23]。作用機(jī)制：通過(guò)與β腎上腺素受體相結(jié)合，從而拮抗神經(jīng)遞質(zhì)和兒茶酚胺對(duì)β受體的激動(dòng)作用，進(jìn)而降低心輸出量、收縮內(nèi)臟血管，降低門靜脈壓力。常用藥物包括普萘洛爾、納多洛爾和卡維地洛。

4.2.2.2 生長(zhǎng)抑素及其類似物 主要用于急性食管胃靜脈曲張破裂出血的治療[24]。作用機(jī)制：選擇性作用于內(nèi)臟血管平滑肌，從而減少內(nèi)臟血流，降低門靜脈壓力。抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃腸道及胰肽類激素分泌，引起局部縮血管效應(yīng)，導(dǎo)致門靜脈血流減少。常用藥物包括八肽生長(zhǎng)抑素類似物(奧曲肽)和十四肽生長(zhǎng)抑素。

4.2.2.3 血管加壓素及其類似物 主要用于急性食管胃靜脈曲張破裂出血的治療[25]。作用機(jī)制：激活血管平滑肌V1受體，增加腸系膜血管及周圍血管的阻力，進(jìn)而減少內(nèi)臟器官血流，導(dǎo)致門靜脈血流下降并降低門靜脈壓力。常用藥物包括垂體后葉素、血管升壓素、特利加壓素等。

4.2.2.4 H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑 主要用于急性食管胃曲張靜脈破裂出血的治療[26]。作用機(jī)制：抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊形成，避免血凝塊過(guò)早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血。常用藥物包括法莫替丁、雷尼替丁、奧美拉唑、埃索美拉唑等。

4.2.2.5 利尿藥物 利尿藥物是治療肝硬化腹水的主要方法。常用藥物包括醛固酮拮抗劑(螺內(nèi)酯)、袢利尿劑(呋塞米、托拉塞米)和血管加壓素V2受體拮抗劑(托伐普坦)等。

4.2.2.6 降氨藥物 高氨血癥是肝性腦病發(fā)生的重要因素之一，降氨藥物的主要機(jī)制減少腸道氨的生成和吸收[27]。常用藥物包括乳果糖、L-鳥(niǎo)氨酸L-門冬氨酸等。

4.2.3 內(nèi)鏡治療

內(nèi)鏡治療的目的在于食管胃靜脈曲張的診斷和鑒別診斷、判斷門靜脈壓力、預(yù)防和治療食管胃曲張靜脈的破裂出血[28-29]。內(nèi)鏡治療應(yīng)在藥物治療的基礎(chǔ)上實(shí)施，非選擇性β受體阻滯劑聯(lián)合內(nèi)鏡治療是食管胃靜脈曲張破裂出血首選的二級(jí)預(yù)防方案。內(nèi)鏡治療主要包括：內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)(endoscopic variceal ligation，EVL)、內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化劑注射(endoscopic injection sclerosis，EIS)、內(nèi)鏡下組織黏合劑注射(endoscopic tissue adhesive injection，ETI)、自膨式食管金屬支架植入(self-expanding esophageal metal stents，SEMS)等。

4.2.3.1 EVL EVL的適應(yīng)證主要包括[30]：急性食管胃靜脈曲張破裂出血，手術(shù)后曲張靜脈再發(fā)破裂出血，中重度食管胃靜脈曲張雖無(wú)出血史但存在出血傾向，既往有曲張靜脈破裂出血史的二級(jí)預(yù)防。EVL治療應(yīng)從食管胃結(jié)合部位的賁門開(kāi)始，向口側(cè)螺旋上移進(jìn)行套扎，對(duì)于曲張靜脈起始部位套扎尤為重要。內(nèi)鏡下組織膠栓塞胃底曲張靜脈序貫食管靜脈曲張?zhí)自委熓彻芪赶嗤ǖ腖e,g型靜脈曲張具有可靠的中長(zhǎng)期療效[31]。

4.2.3.2 EIS EIS的適應(yīng)證同EVL，此外還包括不適合行套扎治療的患者[32]。EIS治療的機(jī)制為硬化劑注射入靜脈后破壞血管內(nèi)皮，引起白細(xì)胞浸潤(rùn)，形成血管閉塞。EIS常用硬化劑為聚桂醇、5%魚(yú)肝油酸鈉。

4.2.3.3 ETI ETI治療的適應(yīng)證同EVL和EIS治療，具體治療方法采用“碘油-黏合劑-碘油”三明治夾心法或“聚桂醇-黏合劑-聚桂醇”三明治夾心法[33]。對(duì)于伴有粗大胃-腎分流道的情況，理論上為組織黏合劑治療的禁忌，可采取球囊臨時(shí)封堵下組織黏合劑注射的方法，減少異位栓塞風(fēng)險(xiǎn)[34]。

4.2.3.4 SEMS 經(jīng)過(guò)藥物或常規(guī)內(nèi)鏡治療后，仍有15%～20%患者反復(fù)出血或活動(dòng)性出血不能有效控制(稱為難治性靜脈曲張破裂出血)[35]。有研究[36]指出，采用SEMS治療可能比球囊壓迫更安全有效，可以作為此類患者實(shí)施后續(xù)治療的橋梁。

4.2.4 介入治療

介入治療的目的在于通過(guò)血管途徑分流門靜脈血流/阻斷靜脈曲張血流。介入治療主要包括：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)、球囊閉塞下經(jīng)靜脈逆行栓塞術(shù)(balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BRTO)、脾動(dòng)脈栓塞術(shù)[37]、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門腔靜脈分流、經(jīng)下腔靜脈直接門脈分流等。

4.2.4.1 TIPS TIPS是指經(jīng)頸靜脈入路，在肝實(shí)質(zhì)中建立肝靜脈/下腔靜脈與門靜脈之間的分流通道，減少血流阻力，從而降低門靜脈壓力。TIPS的具體操作流程推薦中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)的《中國(guó)門靜脈高壓經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)臨床實(shí)踐指南》[38]。適應(yīng)證主要包括：(1)食管胃靜脈曲張破裂出血[39]。對(duì)于急性出血，TIPS可作為一線治療手段，或者作為經(jīng)藥物和內(nèi)鏡治療效果不佳的補(bǔ)救手段，止血率達(dá)90%以上。對(duì)于急性出血停止后患者，TIPS可作為二線預(yù)防手段[40]。(2)難治性胸/腹水。TIPS可以通過(guò)降低門靜脈壓力，改善腎臟功能和鈉的排泄，是治療難治性胸/腹水的一線治療方案。(3)肝腎綜合征。TIPS可以通過(guò)降低門靜脈壓力，增加腎臟血流灌注而改善腎臟功能。TIPS可用于治療2型肝腎綜合征，但不推薦用于治療1型肝腎綜合征。(4)肝臟移植的橋接治療。

分流道狹窄是TIPS術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，采用裸支架1年狹窄率高達(dá)50%，本共識(shí)建議選用聚四氟乙烯-覆膜支架，1年狹窄率可降至12%。覆膜支架的應(yīng)用使分流道再狹窄或閉塞率顯著下降，隨之再發(fā)出血率也明顯下降[41]。應(yīng)用覆膜支架后的分流道狹窄，主要與建立不合理的分流道、存在容易形成血栓的基礎(chǔ)疾病和術(shù)后不規(guī)范管理有關(guān)。TIPS術(shù)后肝性腦病1年發(fā)生率為10%～30%，多發(fā)生在術(shù)后1～3個(gè)月，主要與術(shù)前肝功能和分流道直徑呈正相關(guān)[42]。分流道直徑推薦8 mm，但要根據(jù)個(gè)體化情況選擇適當(dāng)?shù)闹Ъ苤睆剑? mm或10 mm等。維持分流道通暢及避免術(shù)后肝性腦病還需要規(guī)范化的術(shù)后隨訪及管理。

4.2.4.2 BRTO BRTO是基于胃腎分流的基礎(chǔ)治療孤立性胃靜脈曲張出血的介入治療技術(shù)[43]。BRTO用于孤立性胃靜脈曲張的治療效果顯著，但對(duì)食管靜脈曲張的效果欠佳，而且有加重食管靜脈曲張的風(fēng)險(xiǎn)，因此必須權(quán)衡利弊，合理選擇患者。

4.2.5 外科治療

盡管藥物、內(nèi)鏡和介入治療在肝硬化門靜脈高壓癥的治療中已經(jīng)成為首選，但仍然無(wú)法完全取代外科治療[44-45]。外科治療主要用于經(jīng)上述治療效果不理想/不宜行上述治療的Child A/B級(jí)患者，對(duì)于Child C級(jí)患者應(yīng)首選肝臟移植。

4.2.5.1 分流術(shù) 分流術(shù)的目的是通過(guò)血流改道減少門靜脈血流，從而降低門靜脈壓力。適應(yīng)證主要包括：門靜脈已成為流出道者；食管胃靜脈曲張粗大估計(jì)斷流等效果不佳者；術(shù)中動(dòng)態(tài)測(cè)定門靜脈壓在脾動(dòng)脈結(jié)扎或脾切除后>20 mm Hg，或斷流術(shù)后≥22 mm Hg；內(nèi)鏡及藥物治療無(wú)效或復(fù)發(fā)者；門奇靜脈斷流術(shù)后再出血者。分流術(shù)的術(shù)式主要包括完全門體分流、部分門體分流和選擇性分流三大類。部分門體分流術(shù)和選擇性分流術(shù)可使90%患者的再出血得到有效控制，同時(shí)可降低術(shù)后肝功能衰竭及肝性腦病的發(fā)生率。

通過(guò)表5的數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算得出分析，對(duì)各因素進(jìn)行計(jì)算得出的K、k和R值進(jìn)行分析。再依據(jù)圖表中R值的大小，對(duì)各因素進(jìn)行主次排序，并隨之與通過(guò)數(shù)據(jù)做出與因素相關(guān)的極差柱形圖，如圖4所示。

4.2.5.2 斷流術(shù) 斷流術(shù)的目的是通過(guò)切除脾臟/離斷門奇靜脈間的異常血流，從而控制脾功能亢進(jìn)/曲張靜脈破裂出血[46]。適應(yīng)證主要包括：各種原因?qū)е碌拈T靜脈高壓癥伴有脾功能亢進(jìn)/曲張靜脈破裂出血。標(biāo)準(zhǔn)的斷流術(shù)包括脾臟切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)。近年來(lái)，腹腔鏡下脾切除/賁門周圍血管離斷術(shù)已在有條件的醫(yī)療中心普遍開(kāi)展，且技術(shù)已趨成熟，值得推廣。

4.2.5.3 肝臟移植 肝臟移植是肝硬化門靜脈高壓癥的唯一治愈方法[47]。適應(yīng)證主要包括：反復(fù)上消化道大出血經(jīng)內(nèi)、外科和介入治療無(wú)效；無(wú)法糾正的凝血功能障礙；肝性腦??；頑固性腹水經(jīng)保守治療無(wú)效。由于各種分流術(shù)、斷流術(shù)和TIPS操作，均可能增加肝臟移植的手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，因此在選擇治療時(shí)應(yīng)充分考慮到后續(xù)行肝臟移植的可能。此外，對(duì)于合并有肝臟腫瘤(符合杭州標(biāo)準(zhǔn))的患者，無(wú)論肝功能如何，均建議首選肝臟移植。

4.2.6 肝硬化門靜脈高壓合并門靜脈血栓(portal vein thrombosis, PVT)的治療

PVT是指門靜脈主干/門靜脈左、右分支發(fā)生血栓，伴或不伴腸系膜靜脈和脾靜脈血栓形成。肝硬化PVT發(fā)生率為5%～36%，依據(jù)其發(fā)生時(shí)間和特點(diǎn)，可以分為急性PVT、慢性PVT和慢+急性PVT。

治療方法主要包括抗凝、溶栓和TIPS[48]。PVT是否需要治療、何時(shí)啟動(dòng)治療及采用何種治療方式，取決于PVT的類型、嚴(yán)重程度、范圍、臨床癥狀、出血風(fēng)險(xiǎn)以及血栓動(dòng)態(tài)變化等。抗凝治療是PVT的基本方法，急性PVT的首選治療方法是及時(shí)全身抗凝，但是抗凝治療對(duì)慢性PVT的治療作用有限。由于肝硬化本身存在凝血功能障礙和出血風(fēng)險(xiǎn)的矛盾，抗凝治療前需要充分評(píng)估胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此PVT抗凝治療的最佳時(shí)機(jī)和藥物仍存在爭(zhēng)議。

TIPS目前已經(jīng)成為治療PVT的一種有效替代方案，其有效率和再通率超過(guò)單純抗凝治療[49-50]。適應(yīng)證主要包括：不伴有腸壞死的急性PVT；抗凝治療基礎(chǔ)上血栓仍然進(jìn)展；存在抗凝治療禁忌；HVPG>20 mm Hg；合并有腹水或高風(fēng)險(xiǎn)食管胃靜脈曲張出血。此外，TIPS還能在治療過(guò)程中聯(lián)合局部治療，包括局部溶栓、取栓和脾動(dòng)脈栓塞等。

肝硬化患者并非一開(kāi)始就發(fā)生門靜脈高壓，因此對(duì)于有肝硬化背景的患者，應(yīng)重點(diǎn)做好隨診工作。對(duì)于初步治療效果理想，尤其是有食管胃曲張靜脈破裂出血的患者，也應(yīng)重點(diǎn)隨診。

4.3.1 監(jiān)測(cè)手段 對(duì)于所有肝硬化門靜脈高壓癥患者常規(guī)監(jiān)測(cè)手段主要包括：實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)、肝功能、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物等)、肝脾超聲、CT或MR等相關(guān)影像學(xué)檢查、定期內(nèi)鏡篩查。對(duì)于特殊病因所致的肝硬化患者還應(yīng)進(jìn)行病因?qū)W監(jiān)測(cè)。

4.3.2 隨診頻率 所有肝硬化門靜脈高壓癥患者應(yīng)每年進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)以及病因?qū)W監(jiān)測(cè)。對(duì)于初次篩查無(wú)靜脈曲張的患者，每2～3年復(fù)查內(nèi)鏡；對(duì)于初次篩查存在輕度靜脈曲張的代償期患者，每1～2年復(fù)查內(nèi)鏡；對(duì)于治療后靜脈曲張基本消失的失代償期患者，每6～12個(gè)月復(fù)查內(nèi)鏡。

5 展望

5.1 肝硬化門靜脈高壓癥的無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)

HVPG雖然是評(píng)估肝硬化門靜脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)，但目前我國(guó)尚未廣泛開(kāi)展，且肝硬化代償期患者也無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)HVPG。因此，發(fā)展肝硬化門靜脈高壓癥的無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)對(duì)于監(jiān)測(cè)患者病情變化、指導(dǎo)臨床決策具有重要意義[51-52]。

5.1.1 肝臟瞬時(shí)彈性成像肝臟硬度值檢測(cè) 目前美國(guó)肝病學(xué)會(huì)、Baveno Ⅳ和英國(guó)消化病學(xué)會(huì)在最新版指南中均推薦肝臟瞬時(shí)彈性成像肝臟硬度值檢測(cè)(liver stiffness measurement，LSM)作為門靜脈高壓無(wú)創(chuàng)評(píng)估的重要手段[53-54]。其技術(shù)原理是振波傳遞至肝臟，利用組織內(nèi)在的力學(xué)/彈性特征，通過(guò)組織形變，評(píng)估其反應(yīng)性。當(dāng)LSM> 20～25 kPa時(shí)，診斷門靜脈高壓的特異度為92.3%。當(dāng)LSM<20 kPa且血小板計(jì)數(shù)>150 000/mm3時(shí)，患者存在高危靜脈曲張的可能性低于5%，因此建議無(wú)需常規(guī)接受內(nèi)鏡篩查。但目前LSM尚不足以替代HVPG，約10%的患者無(wú)法獲得可靠測(cè)量結(jié)果。

5.1.2 基于影像學(xué)檢查的無(wú)創(chuàng)診斷模型 中國(guó)門靜脈高壓聯(lián)盟利用我國(guó)多中心數(shù)據(jù)，在國(guó)際上首先提出“基于三維數(shù)字模型和流體力學(xué)計(jì)算的虛擬肝靜脈壓力梯度技術(shù)”(CHESS1601)[55]和“基于放射組學(xué)的無(wú)創(chuàng)肝靜脈壓力梯度技術(shù)”(CHESS1701)[56]。經(jīng)過(guò)多中心研究驗(yàn)證，虛擬HVPG、放射HVPG和有創(chuàng)HVPG之間有良好的相關(guān)性，從而為肝硬化門靜脈高壓癥的診斷提供了一種安全無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確量化的新途徑，但尚需進(jìn)一步多中心前瞻性對(duì)照研究予以驗(yàn)證。

5.1.3 其他 此外，血清標(biāo)志物(VW因子、sCD163、膠原片段PRO-C5等)、吲哚菁綠試驗(yàn)、磁共振T1弛豫時(shí)間和脾動(dòng)脈血流速度模型、肝臟和脾臟體積比值模型、超聲肝靜脈波形檢查[57-59]等均可一定程度上反應(yīng)肝硬化門靜脈高壓癥的嚴(yán)重程度。

5.2 肝硬化門靜脈高壓癥的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療模式 肝硬化門靜脈高壓癥的診療涉及包括消化內(nèi)科、內(nèi)鏡、介入放射科、普通外科、超聲影像科以及器官移植科等多個(gè)學(xué)科[60]。在門靜脈高壓癥的傳統(tǒng)診療模式中，單學(xué)科診療具有片面性和局限性，易導(dǎo)致主觀誤差。因此，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(multidisciplinary team，MDT)可以結(jié)合各科室特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)，綜合考慮病因、分期、肝功能分級(jí)、并發(fā)癥、臟器功能等情況，以患者為中心，以療效為目的，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，從而制訂出合理的個(gè)體化治療方案，使患者臨床獲益最大化?？梢灶A(yù)見(jiàn)，門靜脈高壓癥的MDT診療模式是未來(lái)重要的發(fā)展趨勢(shì)和方向，鼓勵(lì)積極開(kāi)展。

本共識(shí)經(jīng)過(guò)內(nèi)科、內(nèi)鏡、介入、外科、放射和護(hù)理等相關(guān)專業(yè)專家的充分討論，結(jié)合國(guó)內(nèi)外門靜脈高壓癥臨床研究的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)肝硬化門靜脈高壓癥的基本概念、病理生理基礎(chǔ)、診斷、治療和預(yù)防原則等方面形成了初步共識(shí)，旨在為廣大臨床醫(yī)師治療肝硬化門靜脈高壓癥提供必要的參考。希望通過(guò)推廣該共識(shí)，提高我國(guó)肝硬化門靜脈高壓癥的診療水平，進(jìn)一步推動(dòng)我國(guó)肝硬化門靜脈高壓癥診治技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展。

執(zhí)筆：呂少誠(chéng)(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院肝膽外科)、高沿航(吉林大學(xué)第一醫(yī)院肝病科)、王磊(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院介入中心)、張珂(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院肝膽外科)

指導(dǎo)專家：(按姓氏筆畫(huà)排序)

丁惠國(guó)(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝病消化中心)、楊永平(解放軍總醫(yī)院第五中心肝病部)、賈繼東(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院肝病研究中心)、徐小元(北京大學(xué)第一醫(yī)院感染科)、滕皋軍(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院介入治療中心)

討論專家：(按姓氏筆畫(huà)排序)

馬紅(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院肝病研究中心)、王中峰(吉林大學(xué)第一醫(yī)院肝病科)、王宇(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院肝病研究中心)、王孟龍(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝膽外科)、王笑梅(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院肝病中心)、王健(北京大學(xué)第一醫(yī)院介入血管外科)、王濤(煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院介入治療科)、王睿林(解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心肝病內(nèi)科)、尤紅(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院肝病研究中心)、計(jì)嘉軍(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院肝膽外科)、邢卉春(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院肝病中心)、朱震宇(解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心肝膽外科)、劉正新(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院消化內(nèi)科)、齊瑞兆(解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心肝膽外科)、祁興順(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科)、孫剛(解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科)、孫穎(解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心肝病內(nèi)科)、紀(jì)冬(解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心肝病內(nèi)科)、蘇海濱(解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心肝衰中心)、杜時(shí)雨(中日友好醫(yī)院消化科)、李坪(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院消化內(nèi)科)、李志偉(深圳三院肝膽外科)、李婷婷(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院介入中心)、楊長(zhǎng)青(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)科)、楊松(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院肝病中心)、何福亮(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院肝病研究中心)、鄒正升(解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心肝病部)、宋蕊(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院感染科)、張?jiān)聦?首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝病消化中心)、張躍偉(清華長(zhǎng)庚醫(yī)院介入治療科)、張敏(解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心肝病內(nèi)科)、張晶(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝病中心)、陳國(guó)鳳(解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心肝硬化中心)、陳雷(北京大學(xué)人民醫(yī)院肝膽外科)、陳靖(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝病中心)、范振平(解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心老年肝病診療中心)、范振華(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院介入中心)、歐曉娟(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院肝病中心)、易永祥(南京市第二醫(yī)院肝病中心)、帖軍(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科)、岳振東(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院介入中心)、金波(解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心肝病科)、周強(qiáng)(吉林大學(xué)第一醫(yī)院肝病科)、孟明明(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院消化科)、孟繁平(解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心肝病內(nèi)科)、趙鴻(北京大學(xué)第一醫(yī)院感染疾病科)、趙洪偉(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院介入治療科)、胡瑾華(解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心肝衰竭中心)、閭軍(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院腫瘤內(nèi)科)、洪智賢(解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心肝膽外科)、宮嫚(解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心肝病內(nèi)科)、聶為民(解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心感染性疾病診療與研究中心)、栗光明(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝膽外科)、賈哲(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院肝膽外科)、賈淑娟(北京大學(xué)首鋼醫(yī)院消化內(nèi)科)、高飛(中山大學(xué)腫瘤防治中心影像與微創(chuàng)介入中心)、郭江(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院介入治療科)、蔣力(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院肝膽外科)、韓瑩(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝病免疫科)、游紹莉(解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心肝衰中心)、謝雯(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院肝病中心)

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突