施少云 葉國標(biāo) 方倩穎 梁杰 陳婧姈 盧惠蘋

福州市第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 福建省 350007

神經(jīng)根型頸椎病是因頸椎間盤發(fā)生退行性病變，而導(dǎo)致椎體增生壓迫頸脊神經(jīng)根，出現(xiàn)疼痛、運(yùn)動(dòng)功能受損、感覺缺失等癥狀［1-2］。該疾病的治療以牽引治療為主，僅有10%的患者經(jīng)保守治療無效而需手術(shù)治療［3］。神經(jīng)松動(dòng)術(shù)是另外一種物理治療方法，是利用肢體的特殊活動(dòng)，使受壓迫神經(jīng)周遭軟組織發(fā)生滑動(dòng)與延展，張力及壓力發(fā)生變化，從而改善神經(jīng)微循環(huán)，緩解疼痛［4-6］。目前神經(jīng)松動(dòng)術(shù)的康復(fù)治療效果仍然處于探索階段，缺乏特異性客觀量化指標(biāo)［7］。表面肌電信號(hào)是將電極固定在肌肉表面，獲取肌肉神經(jīng)的微弱信號(hào)，有研究已經(jīng)將其應(yīng)用在腰椎功能改善的評估中［8-10］，但在頸椎疾病中的應(yīng)用研究較少。本研究探討表面肌電信號(hào)在評估神經(jīng)松動(dòng)術(shù)對神經(jīng)根型頸椎病治療效果的應(yīng)用。

資料與方法

一、一般資料

選擇2019年3月至2021年2月福州市第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的住院以及門診確診為神經(jīng)根型頸椎病患者80例，其中男46例，女34例，年齡18～70歲，病程7 d～10年；神經(jīng)損傷為C5～T1節(jié)段，表現(xiàn)為尺神經(jīng)及橈神經(jīng)所支配的尺側(cè)屈腕肌、尺側(cè)伸腕肌活動(dòng)受限為主。所有患者臨床癥狀符合神經(jīng)根型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］，治療前未接受其他方式治療，能堅(jiān)持完整個(gè)治療過程。本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者或家屬簽署知情同意書。嚴(yán)重臟器衰竭、心腦血管疾病等、精神異常、癡呆、認(rèn)知障礙等交流障礙者、先天性頸椎畸形者或患有頸椎腫瘤、頸髓疾病、骨結(jié)核者、合并有頸椎脫位或骨折者不在本研究內(nèi)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①資料不完整、信息缺失者；②信息或結(jié)局虛假者。中止或退出標(biāo)準(zhǔn)：①突發(fā)疾病無法完成治療者；②不按要求治療者；③治療期間出現(xiàn)不良事件者；④主動(dòng)退出者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組40例。

二、研究方法

對照組采取常規(guī)牽引及針刺治療，具體治療操作：(1) 以多功能微機(jī)電動(dòng)牽引床進(jìn)行治療，采用仰臥位牽引法，讓患者仰臥頭頸部放松，調(diào)整頸椎向前微屈15～25°角，初始以重量5～10 kg開始，并嚴(yán)格以受試者能正常接受為度，由小到大，循序漸進(jìn)，一般牽引重量不超過10 kg，牽引時(shí)間20 min，每天進(jìn)行1次治療，4周為一個(gè)療程。(2) 牽引治療后進(jìn)行針刺治療，取患者的風(fēng)池穴、大椎穴、頸夾脊穴、頸阿是穴作為治療的主穴。上肢麻木和放射性疼痛的癥狀，取肩髃穴、曲池穴作配穴。受試者若存在拇指、食指和中指麻木、放射性疼痛的癥狀，可取其合谷穴、外關(guān)穴作為治療的配穴。受試者若存在無名指和小指麻木、放射性疼痛的癥狀，可取其后溪穴、外關(guān)穴作為治療的配穴。受試者若伴有頸肩疼痛的癥狀，配天宗穴。針刺方法：患者取俯臥位，充分暴露頸部的皮膚及上肢。對針刺部位進(jìn)行常規(guī)消毒清潔。用1～2寸的毫針對所取的穴位進(jìn)行針刺，得氣后將毫針留在適當(dāng)?shù)纳疃取?/p>

觀察組在常規(guī)牽引及針刺治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)疼痛的不同位置，采取不同的神經(jīng)松動(dòng)技術(shù)：(1) 正中神經(jīng)。患者仰臥，頭偏向?qū)?cè)，治療師立于患側(cè)，一只手握住患手，用大腿支持患者的患側(cè)上臂，逐漸做肩外展并外旋，伸肘并做一定程度的旋后，腕背伸，前臂旋后，伸患指。(2) 橈神經(jīng)?；颊哐雠P，頭偏向?qū)?cè)，治療師立于患側(cè)，一只手握住患手，用大腿支持患者的患側(cè)上臂，逐漸做肩外展，伸肘并做一定程度的前臂旋前，同時(shí)做腕關(guān)節(jié)掌屈尺偏動(dòng)作。(3) 尺神經(jīng)?；颊哐雠P，頭偏向?qū)?cè)，治療師立于患側(cè)，一只手支持屈曲的患肘，另一只手使患腕橈背伸，手指伸直，內(nèi)旋患肩，逐漸屈肘，并前臂旋前去觸摸患者同側(cè)耳朵。(4) 肌皮神經(jīng)或腋神經(jīng)。患者仰臥，頭偏向?qū)?cè)，治療師立于患側(cè)，一只手握住患手，用大腿支持患者的患側(cè)上臂，逐漸做肩外展并外旋。以上神經(jīng)松動(dòng)術(shù)每日2次，每次總治療時(shí)間30 min左右。治療后采用全無線肌電肌氧測試系統(tǒng)（美國DELSYS，MOXY型號(hào)：trigno lab IM，MOXY）對尺側(cè)屈腕肌、尺側(cè)伸腕肌進(jìn)行監(jiān)測，各組采集的數(shù)據(jù)均通過表面肌電圖分析軟件進(jìn)行處理，記錄積分肌電值（integrated EMG,IEMG）、均方根值（root mean square, RMS）、中位頻率值（middle frequency, MF）。

三、評估指標(biāo)

以4周為一個(gè)療程，于治療前及治療后（1個(gè)療程后）評估兩組患者如下指標(biāo)：(1) 頸椎病臨床癥狀改善程度。采用頸椎病臨床評價(jià)量表（clinical assessment scale for cervical spondylosis，CASCS）［12］評價(jià)患者癥狀改善程度，該量表包括主觀癥狀、生活、工作和社會(huì)適應(yīng)能力及臨床體征3個(gè)方面，總分分別為18分、9分、73分，共100分，評分越高表示癥狀改善越明顯。(2) 肌電參數(shù)指標(biāo)。記錄治療前后患者尺側(cè)屈腕肌、尺側(cè)伸腕肌IEMG、RMS、MF的變化。(3) 視覺模擬評分（visual analogue scale, VAS）。于治療前后，記錄患者VAS評分，共分為0～10分，0分表示無痛，10分為難以忍受的劇痛。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、側(cè)別、頸椎損傷節(jié)段肌肉等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

二、兩組患者治療前后CASCS評分比較

兩組患者治療前CASCS量表各項(xiàng)評分及總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組CASCS量表各項(xiàng)評分及總分均升高（P<0.05），觀察組各項(xiàng)評分及總分較對照組更高（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后CASCS評分比較（分，）

表2 兩組患者治療前后CASCS評分比較（分，）

注：與治療前比較，aP<0.05， 與對照組比較，bP<0.05

組別 例數(shù) 主觀癥狀 適應(yīng)能力 臨床體征 總分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 40 8.4±1.2 11.1±2.1a 5.6±0.7 6.9±0.6a 47.3±4.9 58.2±5.0a 61.4±6.7 76.2±7.1a觀察組 40 8.4±0.7 13.4±2.0ab 5.7±0.6 8.3±0.6ab 47.7±4.9 65.9±4.4ab 61.8±6.1 87.8±6.1ab

三、兩組患者治療前后肌電參數(shù)各指標(biāo)比較

兩組患者治療前尺側(cè)屈腕肌、尺側(cè)伸腕肌肌電參數(shù)各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組IEMG、RMS、MF水平明顯升高（P<0.05），觀察組較對照組升高更明顯（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后肌電參數(shù)指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者治療前后肌電參數(shù)指標(biāo)比較（）

注：與治療前比較，aP<0.05， 與對照組比較，bP<0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 尺側(cè)屈腕肌 尺側(cè)伸腕肌IEMG(V.S) RMS(μV) MF(Hz) IEMG(V.s) RMS(μV) MF(Hz)對照組 40 治療前 9.0±3.4 11.1±3.9 52.3±11.3 9.1±2.2 12.1±4.8 55.5±13.4治療后 11.9±4.2a 21.8±4.3a 61.7±18.1a 12.8±4.2a 22.8±6.3a 63.4±16.4a觀察組 40 治療前 9.1±5.4 11.0±4.5 52.2±11.8 9.1±2.3 12.2±5.1 55.5±12.8治療后 22.3±6.2ab 33.6±7.1ab 81.3±19.1ab 23.3±5.1ab 34.4±7.2ab 83.0±21.2ab

四、兩組患者治療前后VAS評分比較

兩組患者治療前VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后2周、4周，觀察組評分明顯低于對照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后VAS評分比較（分,）

表4 兩組患者治療前后VAS評分比較（分,）

注：與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

治療前 治療后2周 治療后4周對照組 40 7.7±1.3 5.7±1.5a 4.3±0.9a觀察組 40 7.6±1.2 5.1±1.2ab 4.0±0.5ab

討 論

神經(jīng)松動(dòng)術(shù)已被證實(shí)是一種有效的、非侵入式的神經(jīng)疼痛治療方式，黃霄漢等［13］研究對39例神經(jīng)根型頸椎病患者應(yīng)用神經(jīng)松動(dòng)術(shù)聯(lián)合針刺治療，結(jié)果顯示患者疼痛緩解程度更明顯，頸肌屈伸時(shí)間更長，治療更為有效。高尊禮等［14］研究神經(jīng)松動(dòng)術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病，采用CASCS及VAS評分進(jìn)行評價(jià)，結(jié)果顯示患者較治療后癥狀明顯改善，疼痛明顯緩解。本研究也采用了CASCS及疼痛VAS評分評價(jià)神經(jīng)松動(dòng)術(shù)的治療效果，結(jié)果顯示治療后觀察組主觀癥狀、生活、工作和社會(huì)適應(yīng)能力及臨床體征評分均較對照組高（P<0.05），而治療后2周、4周，觀察組VAS評分均明顯低于對照組（P<0.05），說明采取神經(jīng)松動(dòng)術(shù)治療，患者癥狀改善更明顯，疼痛程度更輕，與上述研究結(jié)果一致。但臨床上，僅憑疼痛的緩解及癥狀的減輕，仍然無法了解神經(jīng)肌肉的功能轉(zhuǎn)歸。表面肌電信號(hào)能夠捕捉與記錄神經(jīng)肌肉組織發(fā)出的復(fù)雜生物電信號(hào)，能夠準(zhǔn)確反映肌肉疲勞度，具有高度的靈敏性、特異性及可靠性，可以多點(diǎn)測試，并且不會(huì)造成皮膚損傷［15］。胡國寶等［16］研究將表面肌電圖應(yīng)用在腰椎間盤突出患者使用杠桿定位手法的療效評估中，發(fā)現(xiàn)其可以準(zhǔn)確描述腰椎肌肉受損及恢復(fù)程度。本研究中，治療前兩組患者神經(jīng)肌電指標(biāo)無明顯差異，而治療后兩組尺側(cè)屈腕肌、尺側(cè)伸腕肌IEMG、RMS、MF有明顯差異（P<0.05）。IEMG反應(yīng)肌肉放電總量，RMS反應(yīng)放電有效值，MF則反應(yīng)了放電頻率，與肌肉疲勞程度直接相關(guān)。神經(jīng)根型頸椎病所引起的疼痛會(huì)造成頸部肌肉以及對應(yīng)所支配的上肢肌肉收縮能力與纖維募集能力的下降，從而降低頸椎內(nèi)源及外源穩(wěn)定性及上肢各肌肉的功能水平，同時(shí)發(fā)生頸部核心肌群和上肢各肌肉的力學(xué)改變，而肌電信號(hào)則能夠準(zhǔn)確反映這種改變的程度。本研究中，觀察組患者IEMG、RMS、MF水平治療后明顯高于對照組，表明觀察組患者神經(jīng)肌肉功能更強(qiáng)，恢復(fù)更好，這與CASCS及疼痛VAS評分兩相映照。

綜上所述，神經(jīng)松動(dòng)術(shù)應(yīng)用在神經(jīng)根型頸椎病的治療中，能有效緩解癥狀，降低疼痛程度，改善所支配上肢肌肉的功能。而表面肌電信號(hào)則可應(yīng)用在神經(jīng)松動(dòng)術(shù)的效果評估中，對于臨床診斷和療效評價(jià)有著不可替代的作用。因本次病例所限，患者受損肌肉階段多集中在尺側(cè)屈腕肌、尺側(cè)伸腕肌，未對其他受損節(jié)段肌肉如肱二頭肌、胸大肌、橈側(cè)伸腕肌等做進(jìn)一步分析。