黃明偉 賴文文 張志龍 趙文安 王耀國 許朝祥

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科 泉州市 362000

臨時(shí)心臟起搏（temporary cardiac pacing, TCP）是用低能量電脈沖刺激心臟，模擬心臟沖動發(fā)生和傳導(dǎo)電生理功能，使心臟維持跳動［1］，以維持心臟節(jié)律，改善心功能。在臨床上主要應(yīng)用于各種原因引起的緩慢性惡性心律失常，如心臟停搏、有癥狀的心動過緩、雙束支傳導(dǎo)阻滯、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯或III度房室傳導(dǎo)阻滯等伴有血流動力學(xué)改變者，也應(yīng)用于預(yù)防性或保護(hù)性臨時(shí)起搏，尤其是外科手術(shù)患者，以提高麻醉及手術(shù)安全性［2］，使患者安全度過圍手術(shù)期。該技術(shù)在各級醫(yī)院廣泛應(yīng)用，挽救了無數(shù)患者的生命。

傳統(tǒng)的TCP由于臨時(shí)起搏電極導(dǎo)線頂端為光滑金屬，在心內(nèi)膜上易發(fā)生脫位［3］，植入后常遇到電極移位，故術(shù)后患者需嚴(yán)格肢體制動，必要時(shí)還需要在監(jiān)護(hù)室進(jìn)行嚴(yán)密心電監(jiān)測，增加患者的不適感，同時(shí)又增加了醫(yī)療費(fèi)用，尤其TCP術(shù)后患者活動、改變體位等原因使電極移位，導(dǎo)致起搏、感知不良等困擾臨床醫(yī)師的問題，難以保證臨時(shí)起搏器能得以有效、正常工作，具有潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨時(shí)起搏器電極固定的穩(wěn)定性一直是臨床中備受關(guān)注的問題，電極固定良好既可防止電極脫位，又可減少感染的發(fā)生，增加患者的舒適性。

近年來我院采用新的臨時(shí)起搏方法，即植入式電極導(dǎo)線外接永久起搏器，解決了臨時(shí)起搏電極易移位、感知不良等問題，為廣大需要植入臨時(shí)起搏器的患者提供更安全、穩(wěn)定且易攜帶的新的臨時(shí)起搏方式。該方法操作簡單，通過單中心的經(jīng)驗(yàn)初步驗(yàn)證了其安全性和有效性，具體操作包括以下步驟。

1. 所有患者均在DSA室應(yīng)用永久起搏電極導(dǎo)線行TCP術(shù)，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉后，以Seldinger法穿刺鎖骨下靜脈或腋靜脈，透視下送入指引鋼絲進(jìn)入下腔靜脈；2. 沿指引鋼絲送入7 F可撕脫靜脈鞘，撤除擴(kuò)張器及鋼絲，送入心室主動固定電極，撕脫掉靜脈鞘，透視下送電極進(jìn)入右心室間隔部或心尖部；3. 定位滿意，透視下用夾子順時(shí)針旋轉(zhuǎn)心室主動電極至其頭端螺旋完全旋出固定到心室??；4. 測試起搏參數(shù)，包括起搏閾值、感知靈敏度及阻抗；5.參數(shù)滿意后，以5V、10 V起搏無膈肌跳動感，囑咐患者深呼吸及轉(zhuǎn)動體位，確認(rèn)電極固定良好，接著連接心室起搏電極至消毒后的仍有電量的永久起搏器（消毒過但仍有電量的永久起搏器，包括單腔起搏器或雙腔起搏器，均預(yù)先程控為VVI起搏模式，默認(rèn)參數(shù)為60次/min，起搏輸出3 V，脈寬0.40 ms，可根據(jù)患者需求程控起搏輸出參數(shù)）；6.局部縫合固定心室電極至穿刺點(diǎn)周圍胸壁組織；7. 碘伏摩擦式消毒穿刺處皮膚10 cm×12 cm及外露心室起搏電極，待干；8. 3M舒適穩(wěn)固型透明敷貼固定穿刺點(diǎn)周圍，外露心室起搏電極以U形盤繞于穿刺點(diǎn)周圍，敷貼中心對準(zhǔn)貼于穿刺點(diǎn)，平整地貼于皮膚及心室起搏電極上，按壓并撫平敷貼邊緣［4］，再將無菌紗布敷料貼于心室起搏電極上加強(qiáng)固定，舊的消毒過的永久起搏器放在無菌紗布上，用彈力繃帶將起搏器、外露的電極導(dǎo)線固定于胸壁，定期換藥。術(shù)后患者回病房，一般不需要監(jiān)護(hù)，不需要嚴(yán)格制動、常規(guī)平臥，可視原發(fā)疾病及病情決定患者需要臥床休息或者下床活動。

我院共有30例患者［年齡（70±15）歲，男18例，女12例］）按上述方法成功植入臨時(shí)起搏器治療，沒有一例患者出現(xiàn)臨時(shí)起搏感知、起搏不良，無任何臨時(shí)起搏器植入相關(guān)并發(fā)癥，如穿刺點(diǎn)感染、出血、菌血癥、敗血癥等。

按上述方法植入心臟臨時(shí)起搏者無需攜帶傳統(tǒng)臨時(shí)起搏器體外脈沖發(fā)生裝置，便于患者活動，增加了舒適性；避免長時(shí)間臥床、制動，同時(shí)可避免長期臥床引起不必要的并發(fā)癥，如下肢靜脈血栓、肺栓塞、壓瘡、消化不良等；且無起搏電極移位風(fēng)險(xiǎn)，更大程度地發(fā)揮了臨時(shí)起搏器治療的功能及穩(wěn)定性，能更大程度上保障醫(yī)療安全。同時(shí)采用新方法對患者無需嚴(yán)格制動固定體位，尤其適合于對體位有要求的各種外科手術(shù)保護(hù)性TCP患者［5］，而傳統(tǒng)起搏方法則沒有上述優(yōu)勢。

該新的TCP方式的優(yōu)點(diǎn)包括電極固定性好、有效起搏、便于攜帶、舒適性良好及術(shù)后并發(fā)癥少。通過采用上述新的臨時(shí)起搏方法，解決了傳統(tǒng)臨時(shí)起搏電極易移位，感知、起搏不良等問題，為廣大需要植入臨時(shí)起搏器的患者提供更安全、穩(wěn)定且易攜帶的新的臨時(shí)起搏方式，并且采用新方法更經(jīng)濟(jì)，性價(jià)比高，且操作簡便，值得推廣。