韋淑飛，汪興玲，陳雅杏，藍(lán)海燕，李小瑜

（肇慶市第二人民醫(yī)院兒科 廣東 肇慶 526060）

近3 年來(lái)，隨著本院新生兒診療技術(shù)水平不斷提高，早產(chǎn)兒、低出生體重兒、危重新生兒在我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的搶救存活率不斷提高，需要腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition, PN）治療的患兒比例不斷上升。PN 是新生兒不能或不能完全耐受經(jīng)腸道喂養(yǎng)時(shí)，完全或部分由靜脈供給熱量、液體、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質(zhì)等滿(mǎn)足機(jī)體代謝及生長(zhǎng)發(fā)育需要的營(yíng)養(yǎng)支持方式[1]。一般情況下，足月兒≥5 d 不能得到足夠的營(yíng)養(yǎng)，或極低出生體重兒≥3 d 不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需求，有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)給予PN。早產(chǎn)兒及低出生體重兒的胃腸道及肝臟等重要臟器尚不成熟，不合理的PN 將導(dǎo)致許多并發(fā)癥，PN 相關(guān)性膽汁淤積癥（parenteral nutrition associated cholestasis, PNAC）是最為常見(jiàn)的一種[2]。PNAC 的肝損傷程度與PN 開(kāi)始時(shí)間、使用時(shí)間、氨基酸起始劑量及脂肪乳最大劑量有關(guān)[3]。因而改善PN 配方對(duì)于預(yù)防早產(chǎn)兒PNAC 發(fā)生具有重要意義[4]。同時(shí)新生兒尤其早產(chǎn)兒出生后生理變化極快，PN 處方需要兒科醫(yī)生根據(jù)患兒疾病情況和代謝狀態(tài)及時(shí)調(diào)整，對(duì)新生兒科醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)要求比較高。為了規(guī)范PN 的安全性及有效性，減少其并發(fā)癥。現(xiàn)對(duì)2019 年1 月—2020 年6 月我院新生兒科的PN處方進(jìn)行回顧性分析，提出相應(yīng)的整改意見(jiàn)，報(bào)道如下。

1.資料與方法

收集2019 年1 月—2020 年6 月我院新生兒科收治的實(shí)施PN 治療的新生兒處方2 011 張，對(duì)象主要為早產(chǎn)兒、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、新生兒窒息、新生兒胎糞吸入綜合征及新生兒呼吸窘迫綜合征5 個(gè)病種；所有患兒均符合新生兒腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)指南標(biāo)準(zhǔn)、無(wú)腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌證的新生兒，對(duì)其糖脂比、熱氮比、氨基酸供給量、葡萄糖濃度、K+濃度、一、二價(jià)陽(yáng)離子濃度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)估處方是否合理。處方審核參考2010 年《中國(guó)兒科腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》、2013《中國(guó)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》、2017 年《腸外營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)知識(shí)（第二版）》。

2.結(jié)果

2.1 處方基本情況

本次回顧性處方統(tǒng)計(jì)中，共有263 例患兒，共2 011張?zhí)幏健；純耗挲g0 ～28 d，早產(chǎn)兒（胎齡＜28 周）4 例（1.52%）， 早 產(chǎn) 兒（ 胎 齡28 ～37 周）70 例（26.61%），足月兒（胎齡＞37 周）189 例（71.86%）。體 重＜1 000 g 1 例（0.38%），體 重1 000 ～1 500 g 6 例（2.28%），體重1 500 ～2 500 g 54 例（20.54%），體重＞2 500 g 202 例（76.80%）。其中男性患兒150 例，女性患兒113 例。使用天數(shù)≥3 d 的患兒平均每日體重增長(zhǎng)為12 ～22 g/（kg?d）。

2.2 處方各成分分析

2 011 張?zhí)幏降目傄毫?08 ～440.5 mL，總熱卡范圍60 ～204.91 kcal,葡萄糖濃度最低3.8%，最高24.0%，其中1 819 張?zhí)幏教砑?0%氯化鉀注射液，462 張?zhí)幏教砑又苄跃S生素E，沒(méi)有一張?zhí)幏教砑逾}和磷。各處方能量配比及電解質(zhì)濃度范圍，見(jiàn)表1。

表1 2 011 張腸外營(yíng)養(yǎng)處方能量配比、電解質(zhì)情況

表1（續(xù)）

3.討論

目前我院還沒(méi)有建立靜脈配置中心，NICU 的PN 的給藥方法由主管醫(yī)生開(kāi)具處方現(xiàn)配置為全合一的混合營(yíng)養(yǎng)液，采用18 ～24 h 持續(xù)滴注。為提高PN 處方的合理性，我院新生兒科定期開(kāi)展PN 處方的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，實(shí)踐中結(jié)合患兒生理情況和肝腎功能每日調(diào)整PN 的處方單，實(shí)施個(gè)體化治療和策略?xún)?yōu)化。劉波[5]報(bào)道PN 策略?xún)?yōu)化的實(shí)施可促進(jìn)早產(chǎn)兒大腦生長(zhǎng)發(fā)育，增加早產(chǎn)兒體重，改善血電解質(zhì)紊亂。

PN 的主要供能的宏量營(yíng)養(yǎng)素是合用脂肪乳與葡萄糖，脂肪乳除了供能，還提供必需脂肪酸。宋朝敏等[6]報(bào)道極低出生體質(zhì)量?jī)撼錾?4 h 內(nèi)可耐受高劑量二代脂肪乳靜脈滴注，合理胃腸外營(yíng)養(yǎng)能促進(jìn)機(jī)體生長(zhǎng)，縮短靜脈營(yíng)養(yǎng)持續(xù)時(shí)間和住院時(shí)間、降低T3 綜合征、早產(chǎn)兒胃腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積發(fā)生率，且不會(huì)增加其他并發(fā)癥的發(fā)生率。糖脂比比例合適，不僅可以為機(jī)體有效供能，還能降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。此調(diào)查發(fā)現(xiàn)我院新生兒PN 處方中無(wú)添加脂肪乳的處方有600 張，比例為29.83%，單純補(bǔ)充葡萄糖，會(huì)造成熱卡供應(yīng)不足或醫(yī)源性高血糖，患兒因高糖負(fù)荷，肝臟脂肪異生增加，脂肪的高呼吸商增加患兒機(jī)體耗氧量，增加呼吸、心臟做功，加重患兒呼吸窘迫和衰竭。本次分析的糖脂比小于1 的630 張，比例為31.32%，糖脂比低，機(jī)體主要由脂肪供能，患兒肝糖原分解和糖異生增加，導(dǎo)致反應(yīng)性高血糖，過(guò)多的脂肪還可引起免疫抑制、肝功能受損、血脂升高或脂肪超載綜合征，同時(shí)血栓形成以及心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高。糖脂比大于2 的處方有25 張，比例為1.24%，糖脂比過(guò)高，容易引起機(jī)體糖代謝紊亂、必需氨基酸缺乏、低磷血癥、代謝產(chǎn)生較多的CO2和H2O 增加患兒水負(fù)荷；加重肝臟脂肪沉積以及高血糖帶來(lái)的高滲透壓造成的血栓性靜脈炎、臟器功能損害等并發(fā)癥。因此，我院新生兒科醫(yī)生應(yīng)該重視對(duì)糖脂比的控制，因?yàn)樘侵绕呋蛘咂蜁?huì)不利于營(yíng)養(yǎng)素的合理利用、病情的控制，反而增加PN 的相關(guān)并發(fā)癥。

在全腸外營(yíng)養(yǎng)（total parenteral nutrition,TPN）中，氨基酸是唯一“氮”元素，也是機(jī)體合成蛋白質(zhì)的基本物質(zhì)[7-8]。為使氨基酸只進(jìn)行蛋白質(zhì)的合成代謝并被充分利用，依賴(lài)于前面討論過(guò)的葡萄糖和脂肪乳提供的充足的非蛋白熱量（nonprotein calories, NPC）。必需氨基酸組氨酸對(duì)于生長(zhǎng)發(fā)育的新生兒尤為重要，而早產(chǎn)兒必需氨基酸包括酪氨酸、半胱氨酸。PN 中早期強(qiáng)化氨基酸能有效改善新生兒的臨床結(jié)局[9]和免疫功能[10]。本次回顧分析氨基酸的供給量不足的處方有28 張，達(dá)1.39%。需要改進(jìn)。因早期給予足量氨基酸，可以糾正負(fù)氮平衡，補(bǔ)充早產(chǎn)兒追趕生長(zhǎng)蛋白合成所需，同時(shí)適宜的氨基酸濃度可以刺激胰島素分泌，改善糖耐量，同時(shí)避免持續(xù)數(shù)日靜脈營(yíng)養(yǎng)中不使用氨基酸而引發(fā)的代謝危機(jī)。本次處方中，熱氮比＜100 有28 張，占1.39%，熱氮比低，氨基酸濃度過(guò)高，超過(guò)患兒肝腎代謝能力，可能引起高氨基酸血癥、高氨血癥、高尿酸血癥、代謝性酸中毒等。熱氮比＞200 的為56 張，占2.78%，熱氮比過(guò)高，氨基酸濃度缺乏，可以限制葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)和能力代謝，同時(shí)氮儲(chǔ)存不足，長(zhǎng)期可致血白蛋白降低、血前白蛋白降低，常出現(xiàn)肝功能異常等代謝并發(fā)癥，減緩生長(zhǎng)速度。

在TPN 的使用中葡萄糖濃度也是重要的指征，本次處方中葡糖糖濃度偏低0 張（0%），偏高10 張（0.05%）；合理2 001 張（99.5%）。偏高的處方主要與疾病本身限制入液量有關(guān)，兒科醫(yī)生在葡糖糖濃度的把握方面基本達(dá)標(biāo)。葡萄糖濃度越高，營(yíng)養(yǎng)液的PH 值越低，如果超過(guò)氨基酸的緩沖能力，導(dǎo)致脂肪乳顆粒凝聚、分層、破乳。同時(shí)高血糖可引起滲透性利尿、血漿滲透壓升高、部分患兒甚至可導(dǎo)致腦室內(nèi)出血，長(zhǎng)期可致肝臟脂肪變。處方中絕大部分葡萄糖濃度均在正常范圍，只有10 張?zhí)幏窖菨舛瘸^(guò)23%，臨床醫(yī)生應(yīng)該注意，注意防治血糖過(guò)高引起的并發(fā)癥。通常在輸注中PN 液時(shí)要適應(yīng)葡萄糖的最大氧化速率[一般為4 ～5 mg/（kg?min）]。監(jiān)測(cè)血糖水平，如有高血糖，可使用胰島素0.05 IU/（kg?d）來(lái)促進(jìn)肌肉和肝細(xì)胞對(duì)葡萄糖的轉(zhuǎn)化。

本次分析的處方K+濃度，一價(jià)陽(yáng)離子濃度，二價(jià)陽(yáng)離子濃度，均能合理。所有PN 液中沒(méi)有添加鈣和磷，是單獨(dú)滴注。為此，一價(jià)二價(jià)陽(yáng)離子對(duì)全合一液體中脂肪乳的穩(wěn)定性的影響不大，能夠達(dá)標(biāo)。

綜上所述，本次回顧性分析顯示，我院新生兒PN 處方配比方面仍存在部分不合理情況。處方配比不合理會(huì)影響PN 的穩(wěn)定性而產(chǎn)生不良反應(yīng)，存在安全隱患。跟蹤腸外營(yíng)養(yǎng)液患兒，未發(fā)現(xiàn)有明顯臨床并發(fā)癥及不良影響，但是臨床醫(yī)生和臨床藥學(xué)應(yīng)加強(qiáng)審方工作，持續(xù)改進(jìn)。遇到不合理處方及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，保障臨床新生兒用藥的安全性和有效性。