范 卉，徐中芹*，馬春霞，董 蕾，周 瑤

1江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京210029；

2南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京210029

吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和／或功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過程［1］。吞咽障礙是腦卒中后較為常見的后遺癥之一，研究表明，50%～67%的腦卒中患者存在吞咽困難［2］。老年腦卒中合并吞咽障礙的患者，往往由于年老體弱，身體素質(zhì)普遍較差，再加上部分患者認知能力下降，無法很好地理解與配合吞咽及攝食訓(xùn)練，嚴重影響患者康復(fù)的進程，這不僅會增加發(fā)生肺炎、營養(yǎng)不良和脫水的風險，還會延長住院時間，增加住院次數(shù)和醫(yī)療費用，甚至可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生恐懼、失落、羞恥感和社會孤立，與社會嚴重脫節(jié)［3］。研究表明，吞咽障礙患者存在不同程度的中樞及舌咽神經(jīng)等功能受損［4］，這就需要專業(yè)的醫(yī)護團隊根據(jù)患者的吞咽功能障礙嚴重程度制定長期、可行的吞咽康復(fù)計劃，幫助患者在一定程度上恢復(fù)吞咽功能，即使在患者出院后仍應(yīng)繼續(xù)做好攝食管理、吞咽訓(xùn)練等方面的延續(xù)護理，以鞏固患者吞咽功能康復(fù)的效果。《中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017年版）》指出：吞咽康復(fù)訓(xùn)練和中國傳統(tǒng)的針刺方法在吞咽障礙中已廣泛應(yīng)用，療效值得肯定［1］。經(jīng)穴推拿為國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)適宜技術(shù)推廣項目之一。研究顯示，經(jīng)穴推拿療法能通過刺激特定穴位，達到通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)節(jié)身體機能、加速吞咽反射弧的修復(fù)和重建，從而改善吞咽障礙患者的吞咽功能［5］。本研究嘗試采用經(jīng)穴推拿聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙患者，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1 診斷標準

1.1.1.1 腦卒中診斷標準 符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會等制定的《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》中有關(guān)腦卒中的診斷要點［6］，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實。

1.1.1.2 吞咽障礙診斷標準 符合《中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017年版）》中有關(guān)吞咽障礙的診斷標準［1］。

1.1.2 納入標準 ①年齡65～90歲；②患者神志清楚，病情穩(wěn)定，能自主取坐位者；③經(jīng)洼田飲水試驗分級標準評定，吞咽障礙程度為Ⅱ～Ⅳ級［7］；④患者及其家屬知情同意，并自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 ①患者伴有嚴重精神疾病或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；②有口、鼻、咽、食管畸形或氣道重建；③伴嚴重營養(yǎng)不良；④患者處于臨終狀態(tài)。

1.1.4 中止和脫落標準 ①訓(xùn)練期間，受試者依從性不佳，不能堅持完成訓(xùn)練者；②試驗期間，因病情加重或其他突發(fā)事件無法繼續(xù)完成觀察。

1.2 一般資料

選擇2019年3月—2020年6月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科治療的老年腦卒中合并吞咽障礙患者65例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，分別為33例和32例。2組患者性別、年齡、病程、疾病類型、患側(cè)、置入胃管情況等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

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2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 給予腦卒中常規(guī)治療和早期康復(fù)鍛煉。此外，患者入院24 h內(nèi)由老年科醫(yī)生、?？谱o士、中醫(yī)治療師及康復(fù)治療師共同進行吞咽功能評定，指導(dǎo)患者進行常規(guī)的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。主要包括以下幾個方面：

2.1.1.1 吞咽器官訓(xùn)練 指導(dǎo)患者做張口、鼓腮、伸舌、左右移動下頜及發(fā)音訓(xùn)練等，每個動作重復(fù)做5～10次。

2.1.1.2 冰刺激 用冰棉棒反復(fù)刺激患者軟腭、腭弓、咽后壁及舌根處，平穩(wěn)地做垂直方向的摩擦4～5次，同時囑患者練習(xí)空吞咽動作，如出現(xiàn)嘔吐反射則立即中止。

2.1.1.3 咳嗽與呼吸訓(xùn)練 主要包括咳嗽練習(xí)、縮唇呼吸、腹式呼吸訓(xùn)練等，每個動作重復(fù)做5～10次，以增強氣道防御及清除異物能力。

2.1.1.4 攝食訓(xùn)練 患者取坐位，進行攝食訓(xùn)練。食物密度均勻、黏性適中、不易松散，食團在口中最好放在舌后部或健側(cè)頰部，每口進食量3～5 mL，完全咽下后才可繼續(xù)下次攝食，進食前后清潔口腔。

以上訓(xùn)練1次／d，6 d／周，共持續(xù)訓(xùn)練4周。出院前加強照護者的技能培訓(xùn)與攝食指導(dǎo)，通過電話、微信及視頻等形式隨訪12周。針對患者出院后遇到的相關(guān)問題給予指導(dǎo)和解答。

2.1.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予經(jīng)穴推拿治療。具體操作如下：

2.1.2.1操作前準備 治療操作在較為安靜、光線柔和的房間中進行，治療前備好石蠟油作為經(jīng)穴推拿介質(zhì)。

2.1.2.2 經(jīng)穴推拿治療 由經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格的康復(fù)治療師或護士進行經(jīng)穴推拿治療。參照《針灸穴位圖解》［8］的取穴方法選擇風池穴、翳風穴、地倉穴、頰車穴、承漿穴、廉泉穴。治療手法包括：①點法：操作者將拇指伸直并靠近食指中節(jié)，將力貫注于指端，大拇指端著力于所選穴位，進行點按，頻率為120～160次／min。②揉法：操作者大拇指螺紋面著力于施術(shù)部位，其余4指置于相應(yīng)的位置作為支撐助力，腕關(guān)節(jié)微懸，拇指螺紋面施力，使拇指螺紋面在施術(shù)部位上做輕柔的環(huán)旋揉動。③推法：操作者以手指或掌部著力，在一定部位或穴位進行直線推動，頻率為100～120次／min?；颊呷《俗?，全身放松，操作者依次以點法、揉法和推法相結(jié)合的手法進行經(jīng)穴推拿治療。先按揉雙側(cè)風池穴、翳風穴2 min；接著以手指推揉患者面頰部的地倉穴至頰車穴3 min；再推揉任脈上的承漿穴至廉泉穴2 min；最后以食指、中指放置于舌骨處，向上向后持續(xù)按壓數(shù)秒。治療過程中要求操作者手法輕柔，逐漸用力，由輕至重，反復(fù)推拿以患者感到局部“酸痛”為宜，以不引起患側(cè)肌肉痙攣、健側(cè)肌肉過度收縮為度。

以上治療1次／d，6 d／周，共持續(xù)治療4周。住院期間教會患者家屬或陪護者經(jīng)穴推拿的手法，出院后由家屬或陪護者進行經(jīng)穴推拿，定期安排復(fù)診，并進行12周的隨訪，給予日常的宣教和指導(dǎo)，并針對出院后遇到的問題給予指導(dǎo)和解答。

2.2 觀察指標

2.2.1 吞咽功能評估 采用GUSS吞咽功能評定量表（Gugging swallowing screen，GUSS）評定患者吞咽功能［9］。GUSS評分量表總分20分。①20分：無吞咽障礙；②15～19分：輕度吞咽障礙；③10～14分：中度吞咽障礙；④0～9分：嚴重吞咽障礙。

2.2.2 日常生活活動能力評定 采用Barthel指數(shù)評定量表評估患者的日常生活活動能力［10］。主要包括進食、穿衣、修飾、大便、小便、如廁、轉(zhuǎn)移、活動、上下樓梯和洗澡等10個條目，總分為100分。①100分：生活完全自理；②61～99分：輕度生活依賴；③41～60分：中度生活依賴；④0～40分：重度生活依賴。

2.2.3 誤吸及吸入性肺炎發(fā)生率

2.2.3.1 誤吸 誤吸是指異物經(jīng)聲門誤吸入呼吸道的過程，可直接損傷肺組織，影響呼吸功能。誤吸的判定標準如下：①患者進食過程中發(fā)生嗆咳、憋喘、呼吸加快或口唇發(fā)紺；②鼻飼患者吸痰過程中吸出的呼吸道分泌物含有／疑似有腸內(nèi)營養(yǎng)液；③在支氣管分泌物中直接檢測到胃蛋白酶?；颊叱霈F(xiàn)上述任何1項即可診斷為誤吸［11］。

2.2.3.2 吸入性肺炎 吸入性肺炎的診斷標準如下：①有誤吸史；②胸部X射線檢查提示肺紋理改變或新發(fā)病灶；③伴有下列表現(xiàn)之一：外周血白細胞總數(shù)或中性粒細胞升高；肺部出現(xiàn)濕性啰音和／或肺實變體征；體溫≥37.5℃；咳膿痰或痰量明顯增多［12］。

2.2.4 胃管拔除率及留置時間比較 腦卒中合并吞咽障礙患者進行治療后，能順利拔出胃管，恢復(fù)自主進食，且無嗆咳，說明拔管成功。記錄患者插入胃管至順利拔除胃管的時間?；颊吡糁梦腹軙r間越短，吞咽康復(fù)訓(xùn)練越早，往往胃管拔除成功率越高。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料服從正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)不同時間點比較采用重復(fù)測量方差分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組試驗完成情況

在治療過程中，由于患者依從性不足、再次發(fā)生腦梗死等原因共脫落5例，其中對照組3例，觀察組2例，最后2組分別納入30例。

3.2 2組治療前后GUSS、Barthel評分比較

與治療前比較，2組治療4周后、隨訪12周后GUSS、Barthel評分均明顯升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與對照組比較，觀察組治療4周后、隨訪12周后GUSS、Barthel評分均明顯更高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療前后GUSS、Barthel評分比較（±s） 分Table 2 Comparison of GUSS,Barthel scores between two groups before and after treatment（±s）Scores

表2 2組治療前后GUSS、Barthel評分比較（±s） 分Table 2 Comparison of GUSS,Barthel scores between two groups before and after treatment（±s）Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組同一時間點比較，2）P＜0.05。Note:Compared with before treatment,1)P＜0.05;Compared with the control group at the same time,2)P＜0.05.

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3.3 2組胃管成功拔除率及留置時間比較

與對照組比較，觀察組胃管成功拔除率明顯更高，胃管留置時間明顯縮短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組胃管成功拔除率、留置時間比較Table 3 Comparison of gastric tube extubation rate and indwelling time between two groups

3.4 2組誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率比較

2組誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率無明顯區(qū)別，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 2組誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率比較［n（%）］Table 4 Comparison of incidence of aspiration and aspiration pneumonia between two groups［n（%）］

4 討 論

4.1 經(jīng)穴推拿聯(lián)合吞咽訓(xùn)練可改善老年腦卒中患者吞咽功能

中醫(yī)學(xué)認為，腦卒中后吞咽障礙屬于“喉痹”“暗痰”等范疇，疾病根源在腦部，發(fā)病部位在咽喉［13］。研究顯示，針刺結(jié)合推拿手法可有效改善腦卒中后吞咽障礙情況［14］。經(jīng)穴推拿療法運用點、按、揉、推等手法刺激相應(yīng)的穴位，可達到舒筋通絡(luò)、柔痙宣痹、調(diào)整機體功能的目的［15］。本研究選擇承漿、廉泉、地倉、頰車、風池、翳風等穴位進行經(jīng)穴推拿，結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組治療4周后、隨訪12周時GUSS評分明顯提高，這提示經(jīng)穴推拿聯(lián)合吞咽訓(xùn)練可有效改善老年腦卒中患者的吞咽功能。承漿穴、廉泉穴屬任脈，位于口咽部，從穴位解剖來看，其下有頸皮神經(jīng)、舌下神經(jīng)和舌咽神經(jīng)的分支，穴位的刺激對吞咽過程口腔期舌的活動以及軟腭的抬高有促進作用，有助于食團的形成和推進；地倉穴、頰車穴屬足陽明胃經(jīng)，主治口角歪斜、流涎，面肌痙攣，口噤不開；風池穴屬膽經(jīng)，翳風穴屬三焦經(jīng)，可熄風通絡(luò)、豁痰利咽［16］。本研究經(jīng)穴推拿療法通過反復(fù)按摩刺激上述穴位，可有效改善病變組織血液循環(huán)，增強舌運動功能，進而利于協(xié)調(diào)和改善吞咽生理運動，使吞咽肌群的力量和協(xié)調(diào)性得到強化，從而改善吞咽過程中必需的神經(jīng)肌肉活動，使吞咽動作及時準確啟動，吞咽反射加強［17］。此外，經(jīng)穴推拿能夠直接作用于與吞咽動作密切相關(guān)的結(jié)構(gòu)，如口、舌、唇、面頰、軟硬腭及咽喉壁肌肉，有效提高其敏感度，增強吞咽前感覺沖動的傳入，縮短口咽反應(yīng)的延遲時間，提高老年腦卒中后吞咽功能障礙患者的吞咽功能。腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能改善后，能在一定程度上恢復(fù)吞咽與進食功能，有助于改善患者營養(yǎng)狀況［18］。

4.2 經(jīng)穴推拿聯(lián)合吞咽訓(xùn)練可有效提高腦卒中后吞咽障礙患者日常生活活動能力

老年腦卒中合并吞咽障礙的患者，為了攝入充足的營養(yǎng)，常常需要留置胃管，但留置胃管容易誘發(fā)誤吸、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，嚴重者可導(dǎo)致患者死亡［19］。吞咽與進食是人最基本的生理需求，也是提高患者日常生活活動能力中的重要內(nèi)容之一［20］。如果長期留置胃管，患者容易出現(xiàn)鼻黏膜出血、潰瘍等并發(fā)癥，這不僅會使患者舒適度下降，有損個人形象，甚至?xí)a(chǎn)生焦慮、抑郁情緒。因此，如何實現(xiàn)盡早拔除胃管是治療腦卒中后吞咽障礙很關(guān)鍵的一環(huán)。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組胃管拔除率明顯更高，胃管留置時間明顯縮短，觀察組治療4周后、隨訪12周時Barthel評分明顯提高。這提示，經(jīng)穴推拿聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練可有效提高腦卒中后吞咽障礙患者日常生活活動能力。這與張立敏等［21］研究結(jié)果類似。這可能與以下因素有關(guān)：①胃管拔除后，患者舒適度提高，個人生活自理能力有所提高，能在一定程度上恢復(fù)吞咽與進食功能，這將有助于改善患者營養(yǎng)狀況。②在患者出院前，醫(yī)護人員教會患者家屬或陪護人員經(jīng)穴推拿操作手法，對腦卒中后吞咽障礙患者進行延續(xù)護理，并對患者在隨訪過程中出現(xiàn)的不良事件或健康問題給予針對性指導(dǎo)，使患者得到系統(tǒng)化全方位的護理，這將有助于鞏固吞咽康復(fù)訓(xùn)練效果。但本研究結(jié)果顯示，2組誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率無明顯區(qū)別，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與郭斌艷［22］研究結(jié)果不一致。這可能與本研究樣本量較小、觀察時間較短有關(guān)。

5 小 結(jié)

經(jīng)穴推拿聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練有助于改善老年腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能，提高胃管拔除成功率，縮短胃管留置時間，提高患者日常生活活動能力。但本研究仍存在一些不足之處，如樣本量較少、隨訪期間延續(xù)護理措施不夠細化等，下一步研究中需進一步完善，探究更有效的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練方法和護理措施，提高腦卒中后吞咽障礙患者生活質(zhì)量。