黃澤靈，施珊妮，何俊君，2，高弘建，葛海雅，洪振強，2*

1福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，福建 福州350122；

2中醫(yī)骨傷及運動康復(fù)教育部重點實驗室，福建 福州350122

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是發(fā)生于膝關(guān)節(jié)的退行性疾病，以關(guān)節(jié)緩慢性疼痛、腫大、僵硬伴功能障礙為主要表現(xiàn)，其患病率不斷上升［1］。傳統(tǒng)中醫(yī)藥歷史悠久，具有療效確切、安全穩(wěn)定等優(yōu)勢，是許多疑難病治療的研究熱點，其中針灸效果顯著、簡便易行、方法多樣，在KOA的治療中具有廣泛的運用［2］。KOA屬中醫(yī)學“痹證”范疇，陽虛寒凝是其常見的證型，與正虛邪滯、陽氣失宣密切相關(guān)，故扶助陽氣、溫通經(jīng)絡(luò)對陽虛寒凝型KOA的治療具有重要意義［3-4］。溫針灸是指毫針針刺以后，在針柄上放置艾條燃燒，使艾灸燃燒產(chǎn)生的熱能通過針體傳至腧穴深部以治療疾病的方法，具有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、溫陽補虛、溫通經(jīng)脈等作用。采用溫針灸治療陽虛寒凝型KOA，體現(xiàn)了中醫(yī)“辨證論治”“治病求本”的理念以及中醫(yī)“寒者熱之”的治療原則，臨床療效較好［5-22］，但目前尚缺乏相關(guān)的系統(tǒng)評價文獻報告。因此，本研究對溫針灸治療陽虛寒凝型KOA臨床療效進行系統(tǒng)評價，并總結(jié)其選穴規(guī)律。

1 資料和方法

1.1 檢索策略

計算機檢索PubMed、Cochrane Library等英文數(shù)據(jù)庫及中國知網(wǎng)（CNKI）、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang Data）等中文數(shù)據(jù)庫中有關(guān)溫針灸治療陽虛寒凝型KOA的臨床隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），檢索時間自建庫至2020年2月1日。檢索策略采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。英文檢索詞為：“osteoarthritis”“knee”“knee osteoarthritis”“KOA”“Yang Deficiency and Cold”“needle warming moxibustion”；中文檢索詞為：“膝骨關(guān)節(jié)炎”“膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎／膝關(guān)節(jié)炎”“陽虛寒凝／陽虛”“溫針灸／針柄灸”等。

1.2 納入標準與排除標準

1.2.1 納入標準 ①研究類型：RCTs，語種不限；②研究對象：符合診斷標準的陽虛寒凝型KOA患者；③干預(yù)措施：溫針灸組為溫針灸治療，對照組采用其他療法（針刺、電針、藥物等）；④結(jié)局指標：疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)、癥狀體征積分、總有效率。

1.2.2 排除標準 ①無法獲取全文的文獻；②系統(tǒng)評價及綜述性文獻；③重復(fù)發(fā)表的文獻。

1.3 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取

由2名研究人員檢索文獻后，按照納入與排除標準獨立地篩選出文獻、提取數(shù)據(jù)。2名研究人員按照納入與排除標準，提取第一作者、發(fā)表年份、研究對象基線特征、結(jié)局指標等信息，完成后對提取的數(shù)據(jù)進行交叉檢查。遇到分歧，雙方討論或由第三方具有高級職稱研究人員共同決定。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由2位研究者根據(jù)Cochrane手冊推薦的偏倚風險評估工具［23］進行偏倚風險評價，主要包括隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、受試者和研究人員的盲法、結(jié)局評價的盲法、不完整結(jié)局數(shù)據(jù)、選擇性報告、其他偏倚等7個內(nèi)容。針對每個條目做出：高風險、低風險、不清楚的判斷。

1.5 統(tǒng)計學方法

利用RevMan 5.3軟件進行數(shù)據(jù)分析。對連續(xù)性變量統(tǒng)計結(jié)果采用均數(shù)差（mean difference，MD）和95%CI表示；對二分類變量統(tǒng)計結(jié)果采用風險比（odds ratio，OR）和95%CI表示。若I2＜50%認為各納入研究間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型；若I2≥50%，則認為納入研究間異質(zhì)性顯著，采用隨機效應(yīng)模型［24］，并根據(jù)對照組不同療法進行亞組分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

1.6 選穴規(guī)律分析

將提取的納入研究中溫針灸治療陽虛寒凝型KOA所選用的主要穴位信息錄入Excel表格，并按穴位歸經(jīng)分類，進行相關(guān)數(shù)據(jù)分析，探討溫針灸治療陽虛寒凝型KOA的選穴規(guī)律。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻的一般情況

共檢索到文獻176篇，通過排除重復(fù)文獻和不符合要求的文獻后，最終共納入18項RCTs。文獻篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻基本特征

見表1。

表1 納入文獻基本特征Table 1 General characteristics of included studies

2.3 文獻偏倚風險評價

偏倚風險評估結(jié)果見圖2。

圖2 納入研究的文獻質(zhì)量評價Figure 2 Literature quality evaluation of included studies

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 VAS評分10項研究［7，10，12，13，16-21］報道治療后陽虛寒凝型KOA患者VAS評分，共納入663例，其中溫針灸組333例，對照組330例。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示，納入的各研究之間具有較大的異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2＝87%），采用隨機效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示經(jīng)溫針灸后患者VAS評分低于對照組［MD＝-0.93，95%CI（-1.20，-0.67），P＜0.000 01］，這表明溫針灸比其他療法更能緩解患者疼痛。根據(jù)對照組治療方法的不同分為4個亞組，結(jié)果顯示，溫針灸組治療后VAS評分低于普通針刺組［MD＝-1.23，95%CI（-1.62，-0.84），P＜0.000 01］；溫針灸組VAS評分低于電針組［MD＝-0.63，95%CI（-1.09，-0.17），P＝0.007］；溫針灸組VAS評分明顯低于灸法治療組［MD＝-0.80，95%CI（-0.90，-0.70），P＜0.000 01］；溫針灸組VAS評分低于西藥組［MD＝-1.30，95%CI（-2.00，-0.60），P＝0.000 3］。見圖3。

圖3 2組VAS評分比較Figure 3 Comparison of VAS scores between two groups

2.4.2 癥狀體征積分3項研究［5，7，10］報道患者癥狀體征積分，共納入200例患者，其中溫針灸組、普通針刺組各100例。結(jié)果顯示，各研究之間具有較大異質(zhì)性（P＝0.001，I2＝85%），采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，溫針灸組癥狀體征積分低于普通針刺組［MD＝-2.39，95%CI（-3.79，-0.99），P＝0.000 8］，表明與普通針刺比較，溫針灸治療更能改善陽虛寒凝型KOA患者的癥狀和體征。見圖4。

圖4 2組癥狀體征積分比較Figure 4 Comparison of symptom and sign integration between two groups

2.4.3 WOMAC指 數(shù)6項 研 究［12，14，16-17，21-22］報 道 治療后患者的WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)，共納入430例患者，其中溫針灸組、對照組各215例。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示，納入的各研究之間具有較大的異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2＝88%），采用隨機效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示：治療后溫針灸組WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)低于對照組［MD＝-8.91，95%CI（-12.58，-5.23），P＜0.000 01］，表明溫針灸相對于其他療法能更好地改善陽虛寒凝型患者關(guān)節(jié)疼痛、晨僵和日?；顒诱系K。亞組分析結(jié)果顯示，溫針灸組WOMAC指數(shù)低于普通針刺組［MD＝-14.11，95%CI（-20.89，-7.33），P＜0.000 1］；溫針灸組WOMAC指數(shù)與電針組無明顯差異［MD＝-4.42，95%CI（-15.27，6.44），P＝0.43］；溫針灸組WOMAC指數(shù)低于西藥組［MD＝-8.29，95%CI（-9.50，-7.08），P＜0.000 01］。見圖5。

圖5 2組WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)比較Figure 5 Comparison of WOMAC osteoarthritis index between two groups

2.4.4 總有效率17項研究［5-19，21-22］報道治 療的總有效率，共納入1 109例患者，其中溫針灸組556例，對照組553例。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示同質(zhì)性好（P＝0.99，I2＝0%），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，溫針灸治療陽虛寒凝型KOA總有效率高于其他療法［OR＝3.41，95%CI（2.27，5.13），P＜0.000 01］。見圖6。

圖6 2組總有效率比較Figure 6 Comparison of total effective rate between two groups

2.5 發(fā)表偏倚分析

以總有效率為指標繪制發(fā)表偏倚倒漏斗圖（見圖7），倒漏斗圖形分布基本對稱，各研究散點均在倒漏斗圖范圍內(nèi)，提示本研究存在發(fā)表偏倚的可能性較小。

圖7 總有效率倒漏斗圖Figure 7 Inverted funnel diagram of total effective rate

2.6 溫針灸治療陽虛寒凝型KOA選穴規(guī)律研究

2.6.1 腧穴頻次分析 對納入的18個腧穴處方進行腧穴使用頻次分析，共涉及腧穴22個，腧穴總使用頻次為103次，按使用頻次依次排序，其中使用頻次＞10次的腧穴有外膝眼（犢鼻）、內(nèi)膝眼、陽陵泉、足三里等穴位。見表2。

表2 腧穴選擇頻次排名（前10名）Table 2 Acupoint selection frequency ranking（top 10）

2.6.2 經(jīng)絡(luò)頻次分析 納入的18個腧穴處方中所選用的22個腧穴進行經(jīng)絡(luò)頻次統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)足陽明胃經(jīng)使用頻次最高，其次為經(jīng)外奇穴、足少陽膽經(jīng)等。見表3。

表3 腧穴歸經(jīng)分布情況Table 3 Distribution of acupoint meridian

3 討 論

KOA主要采用非藥物與藥物治療相結(jié)合的治療方法，必要時可行手術(shù)治療。非藥物治療作為KOA治療的第一步，主要包括健康教育、功法練習、針灸、理療、輔具等，其中針灸推薦級別最高，臨床研究也證明其治療KOA療效確切［1］。陽虛寒凝型KOA主要病因病機為稟賦不足或素體陽虛，筋脈失于溫煦，寒從中生，或復(fù)感風寒濕邪致四肢冷感，遇寒痛增，得熱痛減；寒性收引，經(jīng)絡(luò)筋脈收縮而攣急，故屈伸不利；若寒邪挾濕，阻滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，陽氣不得布達，則見關(guān)節(jié)酸痛重著，濕性黏滯，膠著難解，病程較長，反復(fù)發(fā)作，故在治療陽虛寒凝型KOA時要注重溫補和顧護陽氣。溫針灸同時具備了“針”和“灸”的作用，既可以加強針刺的針感，又使艾灸的溫熱效應(yīng)通過針體直接作用于患處，起到溫陽補虛、疏通經(jīng)絡(luò)、溫經(jīng)散寒、調(diào)和氣血等作用，使正氣恢復(fù)，機體抵御外邪的能力增強，陽氣通達、經(jīng)脈通利，氣血能更好地濡養(yǎng)四肢肌肉關(guān)節(jié)?，F(xiàn)代研究顯示，溫針灸可以通過加快血流量和代謝量、促進積液的吸收、緩解炎癥、影響神經(jīng)傳導及細胞因子釋放、減輕疼痛、延緩軟骨退變等機制起到防治KOA的作用［25］。

3.1 溫針灸能有效緩解陽虛寒凝型KOA患者癥狀體征、改善膝關(guān)節(jié)功能

目前研究溫針灸治療陽虛寒凝KOA臨床療效，多與普通針刺、電針、灸法和西藥等進行隨機對照，結(jié)果顯示溫針灸比其他方法治療陽虛寒凝型KOA更加有效，但由于對照組療法不統(tǒng)一、樣本量不足等，得出的結(jié)論往往缺乏說服力，循證依據(jù)不強。為了明確溫針灸治療陽虛寒凝型KOA的有效性，本研究納入18篇RCTs，共包括1 209例陽虛寒凝型KOA患者，Meta分析結(jié)果顯示：溫針灸組可以改善患者膝關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、日?；顒诱系K及肢冷畏寒、遇寒痛增等癥狀和體征，其臨床總有效率也高于其他療法，這證實運用溫針灸治療陽虛寒凝型KOA療效顯著。張繼偉等［26］納入12篇溫針灸治療KOA的文獻，Meta分析結(jié)果顯示，與單純針刺治療比較，溫針灸能更好地緩解KOA患者疼痛及功能障礙，但兩者總有效率相當；與電針比較，溫針灸能更快地緩解膝關(guān)節(jié)僵硬，但兩者在總有效率、降低WOMAC評分及治愈時間方面無差異，且在疼痛緩解時間上，溫針灸不及電針。這可能與溫針灸比其他針灸方法具有獨特的溫陽補虛、溫經(jīng)散寒作用，更適合陽虛體質(zhì)的患者，而其納入的大部分文獻采用溫針灸治療KOA時并未對患者進行辨證有關(guān)。因此，臨床運用溫針灸治療KOA時還需注重辨證論治，對患者進行個性化診療。

3.2 溫針灸治療陽虛寒凝型KOA選穴規(guī)律

本研究結(jié)果顯示，溫針灸治療陽虛寒凝型KOA主要以足陽明胃經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴及足少陽膽經(jīng)穴為主，多選用膝關(guān)節(jié)附近的穴位，外膝眼、內(nèi)膝眼、陽陵泉等是溫針灸治療KOA選用頻次較高的主穴。內(nèi)、外膝眼屬于局部取穴，溫針灸這2個穴位，使灸火之力通過針體直接作用于關(guān)節(jié)腔，更好地發(fā)揮溫經(jīng)通脈的作用。陽陵泉是全身筋氣聚會之處，而膝為筋之府，故陽陵泉穴為治療膝關(guān)節(jié)疾病的要穴。

3.3 研究的局限性

經(jīng)綜合分析發(fā)現(xiàn)本研究存在以下問題：①所有文獻未見分配隱藏及盲法的處理，欠缺嚴密謹慎的試驗設(shè)計；②不同研究選用的穴位不同，治療效果可能不一致；③部分文獻樣本量較小，且未給出樣本量的計算依據(jù)；④結(jié)局評價的時間點不盡相同，且缺乏能夠反映針灸療效的評價體系。

4 結(jié) 論

溫針灸可以有效改善陽虛寒凝型KOA患者關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙，臨床療效較好，值得推廣。在下一步研究中，還需開展多中心、大樣本的高質(zhì)量隨機對照研究，并開展針對針灸的療效評價體系相關(guān)研究，為溫針灸治療陽虛寒凝型KOA提供更可靠的證據(jù)。