陳閃閃，郭 紅，弓少華，胡楠楠，張 傲

（北京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京，100029）

隨著國內(nèi)老齡化趨勢(shì)加重，心血管疾病危險(xiǎn)因素流行趨勢(shì)明顯，導(dǎo)致腦卒中的發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加［1］。卒中后抑郁障礙（PSD）是腦卒中最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為心境低落、興趣下降、淡漠、反應(yīng)遲鈍、失眠等，病情嚴(yán)重者可能出現(xiàn)自殺的傾向［2］。腦卒中患者一旦患有卒中后抑郁，致殘率和病死率高達(dá)70%～90%［3］，嚴(yán)重影響了患者的神經(jīng)功能恢復(fù)以及生活質(zhì)量，同時(shí)給家庭和社會(huì)帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。目前關(guān)于卒中后抑郁發(fā)病機(jī)制尚不完整，因此在精神障礙診斷和分類系統(tǒng)中，暫無準(zhǔn)確的卒中后抑郁診斷和分類的標(biāo)準(zhǔn)。卒中后抑郁是腦卒中可治療的并發(fā)癥之一，早期識(shí)別，并且有效地評(píng)估診斷卒中后抑郁，對(duì)于盡早治療卒中后抑郁，提高患者的生命質(zhì)量，減輕社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)具有重要的意義［4］。本文對(duì)國內(nèi)外卒中后抑郁評(píng)估量表的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為研究者選擇合適的卒中后抑郁評(píng)估工具提供借鑒和參考。

1 卒中后抑郁評(píng)估診斷的現(xiàn)狀及意義

卒中后抑郁是指發(fā)生在腦卒中后的一系列以腦卒中癥狀以外的情感障礙綜合征，常伴有軀體癥狀。目前關(guān)于卒中后抑郁尚無明確的概念以及診斷標(biāo)準(zhǔn)。國際精神疾病分類第10版（ICD-10）將卒中后抑郁歸為“器質(zhì)性精神障礙”，美國精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版（DSM-V）將卒中后抑郁歸為“由于其他軀體疾病所致抑郁障礙”，我國精神障礙分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）將卒中后抑郁歸為“腦血管所致精神障礙”［5-7］。關(guān)于卒中后抑郁的定義及評(píng)估診斷標(biāo)準(zhǔn)尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，給臨床早期治療卒中后抑郁帶來了一定的困難。研究［8］表明，腦卒中患者，因疾病產(chǎn)生的行動(dòng)障礙及語言障礙而導(dǎo)致的身體形象上的變化，會(huì)使患者產(chǎn)生自卑感，加之疾病原因會(huì)使患者體內(nèi)激素分泌異常，導(dǎo)致患者出現(xiàn)情緒低落，久而久之會(huì)產(chǎn)生抑郁的情緒。卒中后抑郁會(huì)使患者對(duì)疾病的康復(fù)產(chǎn)生抵觸的情緒，同時(shí)會(huì)影響患者的神經(jīng)功能康復(fù)治療。因此，盡早準(zhǔn)確地評(píng)估診斷腦卒中患者出現(xiàn)的抑郁情緒，對(duì)于臨床早期開展治療卒中后抑郁具有重要的意義［9］。

2 卒中后抑郁量表的分類及其特點(diǎn)

臨床或科研研究中，要根據(jù)不同的目的選擇合適的評(píng)估測(cè)量工具，對(duì)確保測(cè)量評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性有重要的意義。目前對(duì)于卒中后抑郁評(píng)估測(cè)量的工具可分為自評(píng)量表和他評(píng)量表兩類，不同量表特點(diǎn)見表1。

表1 常用測(cè)量卒中后抑郁量表的特點(diǎn)

3 卒中后抑郁常用量表

3.1 卒中后抑郁自評(píng)量表

3.1.1 PHQ：PHQ是由美國精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版（DSM-Ⅳ）衍生的抑郁篩查工具，主要有PHQ-2、PHQ-9兩個(gè)版本，屬于患者自評(píng)量表，主要評(píng)估患者在過去的2周內(nèi)癥狀出現(xiàn)的頻率。此量表簡便易操作，可在2 min內(nèi)完成，與其他篩查工具相比更加準(zhǔn)確有效。PHQ-9量表由9個(gè)條目組成，分別是做事興趣、心情起伏、睡眠質(zhì)量、有無活力、食欲好壞、自我評(píng)價(jià)、對(duì)事物的專注力、動(dòng)作快慢、輕生念頭。每個(gè)條目得分范圍從“完全不會(huì)”（0分）到“幾乎每天”（3分），總分范圍0～27分不等，當(dāng)總分≥5分時(shí)，則表示該患者有抑郁的傾向。目前不同研究者對(duì)于此量表的最佳臨界值有不同的看法。

PHQ-2版本Cronbach’s α為0.79，PHQ-9版本 Cronbach’s α 為 0.82，量表具有良好的信效度，條目較少簡單易用，篩查效能高，因此被推薦用于卒中后抑郁患者的篩查。采用PHQ-9量表對(duì)卒中后抑郁患者進(jìn)行篩查，具有顯著的臨床診斷價(jià)值、靈敏度以及特異度，還具有較高的準(zhǔn)確性。臨床醫(yī)務(wù)人員可用此量表對(duì)卒中后抑郁患者進(jìn)行篩查和診斷，評(píng)估患者抑郁的程度，患者本人可采用PHQ-9進(jìn)行自查，不需要任何費(fèi)用即對(duì)自身的病情有較為詳細(xì)的了解［10］。

3.1.2 HADS：HADS量表由Zigmond與Snaith于1983年編制［11］，屬于患者自評(píng)量表。量表由焦慮分量表（HAD-A）和抑郁分量表（HAD-D）兩個(gè)分量表共14個(gè)條目組成，其中7個(gè)條目評(píng)定焦慮，另7個(gè)條目評(píng)定抑郁。焦慮與抑郁兩個(gè)分量表的分值劃分為0～7分屬無癥狀；8～10分屬癥狀可疑；11～21分屬肯定存在癥狀。主要用于患者焦慮和抑郁狀態(tài)的篩查，不宜作為流行病學(xué)調(diào)查或臨術(shù)研究中的診斷工具，對(duì)于陽性的患者應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步深入的檢查以明確診斷并給予相應(yīng)的治療。

3.1.3 SDS：該量表由 Zung［12］于 1965 年制定，共包含20個(gè)項(xiàng)目，各條目有4級(jí)評(píng)分的自評(píng)量表。此量表屬于患者自評(píng)量表，主要評(píng)估患者過去1周內(nèi)的情況，量表在5～10 min內(nèi)即可完成。量表得分<50分為正常，50～59分為輕度，60～69分為中度，≥70分為重度。SDS量表的特點(diǎn)是使用簡便，且能夠直觀地反映抑郁患者的主觀感受。量表主要適用于門診及住院的成年人，對(duì)嚴(yán)重遲緩癥狀的抑郁，評(píng)定有一定困難。此外，本量表對(duì)于文化程度較低或智力水平稍差的人使用效果欠佳。

3.1.4 BDI：此量表由 Beck 等［13］人于 1961 年編制，是卒中后抑郁自評(píng)量表中常用的工具之一，主要評(píng)估患者最近2周內(nèi)的情況。BDI有是13項(xiàng)和21項(xiàng)條目2個(gè)版本，評(píng)分范圍0～3分，共4級(jí)，且常作為自評(píng)式抑郁量表的驗(yàn)證對(duì)比工具［14］。目前較為常用的是BDI-Ⅱ，0～13分為無抑郁，14～19分為輕度，20～28分為中度，29～63分為重度。此量表的Cronbach’sα為0.94，具有良好的信效度。該量表適用于成年后的各個(gè)年齡段，但此量表中部分條目缺乏特異性，例如容易疲乏、食欲差、對(duì)健康狀況的擔(dān)心等條目，也可以是由于腦卒中疾病本身所造成的，因此對(duì)于卒中后抑郁缺乏一定的特異性，存在出現(xiàn)假陽性的問題。

3.1.5 腦卒中后早期抑郁篩查量表：本量表由重慶醫(yī)科大學(xué)李菊芳［15］博士編制，屬于患者自評(píng)量表，主要評(píng)估腦卒中患者急性期（發(fā)病1個(gè)月內(nèi)）的抑郁表現(xiàn)。量表共包含5個(gè)維度，20個(gè)條目，分別為情緒低落，遲鈍，情緒化，精神緊張和難以入睡。量表采用0～4級(jí)評(píng)分，量表結(jié)果的評(píng)價(jià)以維度分和總分表示，各維度單項(xiàng)條目得分相加得到維度分，各維度得分相加得到量表總分每個(gè)條目得分范圍分別從“無”（0分）至“總是”（4分），量表總分取值范圍為0～80分，分?jǐn)?shù)越高，患者的抑郁程度越重。量表得分≤11.5分無早期抑郁癥狀；11.5分＜得分≤23.5分有輕度早期抑郁癥狀，23.5分＜得分≤36.5分有中度早期抑郁癥狀，得分≥36.5分有重度早期抑郁癥狀。量表各維度信度范圍為0.775～0.908，量表總信度為0.888，表示量表具有良好的信效度。此量表具有穩(wěn)定的因素結(jié)構(gòu)及良好的信效度，能夠用于臨床對(duì)急性期腦卒中患者進(jìn)行早期抑郁癥狀的篩查，同時(shí)也可作為腦卒中后早期抑郁相關(guān)研究的篩查工具。量表完成時(shí)間約為20 min，完成量表所用時(shí)間較為合理，在可接受范圍內(nèi)。但因此量表僅在溫州地區(qū)進(jìn)行了大樣本的調(diào)查研究，在其他研究中被使用的次數(shù)較少，且還未在臨床進(jìn)行應(yīng)用，量表暫無在多中心大樣本實(shí)驗(yàn)中的驗(yàn)證，因此量表的有效性，普適性目前還未有效的體現(xiàn)出來。

3.1.6 GDS：GDS量表是專門針對(duì)老年人設(shè)計(jì)的量表，有GDS-30、GDS-15、GDS-5等多個(gè)版本，既適合臨床應(yīng)用，也適合研究使用，屬于自評(píng)量表，主要用來評(píng)估患者近1周內(nèi)的情況。目前美國老年醫(yī)學(xué)會(huì)推薦使用GDS-15［16］，研究表明漢化版本的GDS，其敏感性為70.60%、特異性為70.10%、假陰性為29.40%、假陽性為29.90%，表明GDS在中國老年人群中普遍適用，但效果并不像國外研究學(xué)者那樣好［17］。目前最適用于中國人群使用的是5項(xiàng)抑郁、9項(xiàng)冷漠、4項(xiàng)活力的三因素模型構(gòu)成的量表。研究［18］顯示GDS-15在我國老年人群中使用有較好的信效度。

3.1.7 CES-D：CES-D量表由Radloff等人編制，是在社區(qū)研究中常用的量表之一，有20個(gè)條目，10個(gè)條目，8個(gè)條目3個(gè)版本，能夠用來篩查慢性病合并抑郁的情況，屬于患者自評(píng)量表，主要用來評(píng)估患者最近1周內(nèi)癥狀出現(xiàn)的頻度。因量表涉及到患者軀體癥狀，且在回答方式上相對(duì)繁瑣，因此不適用于腦卒中伴有認(rèn)知障礙的患者以及醫(yī)院臨床的患者使用。完整版和簡易版的一致性較高，不同的版本中，簡短條目的版本更加適合老年人使用［19］。完整版量表共20個(gè)條目，主要用于流行病學(xué)調(diào)查，篩查出具有抑郁情緒的患者，以便后期進(jìn)一步的診斷和治療，量表得分解讀為≤15分為無抑郁，16～19分為可能有抑郁，≥20分為肯定有抑郁。與其它量表相比，此量表較少地評(píng)估患者的身體的癥狀，主要評(píng)估患者的情緒狀態(tài)體驗(yàn)。也有研究將CES-D量表用作臨床檢查，評(píng)定抑郁癥狀的嚴(yán)重程度。CES-D在不同文化背景和地域差異下被驗(yàn)證出多種因素結(jié)構(gòu)，研究［20］表明三因素模型在各個(gè)擬合指數(shù)上均優(yōu)于其他模型，且達(dá)到了理想的擬合標(biāo)準(zhǔn)，且更加適合國內(nèi)使用。

3.1.8 PSD-S：此量表是由岳瑩瑩［21］研制，屬于自評(píng)量表，主要評(píng)估患者近1周內(nèi)的情況。共有8個(gè)條目組成，每個(gè)條目有0～3四級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，其中0分＝無、1分＝小部分時(shí)間、2分＝相當(dāng)多時(shí)間、3分＝絕大部分或全部時(shí)間，量表總分范圍為0～24分。6分、15分分別為存在，輕度，中重度抑郁分界值。原作者研究顯示PSD-S的Cronbach’α為0.797，表明該量表有較好的信度，此外在原作者的研究中PSD-S對(duì)障礙和非抑郁患者具有顯著區(qū)分效度。

3.2 卒中后抑郁他評(píng)量表

3.2.1 HAMD：由英國Leeds大學(xué)Hamilton［22］教授于1960年編制，目的是為了評(píng)價(jià)已診斷為抑郁癥的患者病情輕重及治療后的癥狀變化。HAMD量表有17項(xiàng)，21項(xiàng)，24項(xiàng)3個(gè)版本。它是最早用于抑郁癥的量表之一，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于國內(nèi)外評(píng)價(jià)抑郁癥的治療效果，是抑郁癥領(lǐng)域最常用的觀察者量表之一，被認(rèn)為是完成抑郁癥試驗(yàn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，同樣在卒中后抑郁相關(guān)性研究中，HAMD量表也是最受研究者喜愛的量表，可能與在多項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)的觀察者之間的共識(shí)很高有關(guān)。HAMD一次評(píng)定大約15～20 min。早期的研究中顯示漢化版的漢密爾頓抑郁量表具有良好的信效度，可以在國內(nèi)使用［23］。HAMD-17由17個(gè)條目組成，總分為52分，當(dāng)總分≥8分時(shí)，則表示該患者有抑郁的傾向。HAMD-24該量表包括24個(gè)癥狀項(xiàng)目，依次為：抑郁的心境、罪惡感、自殺、早段失眠、中段失眠、末端失眠、工作及活動(dòng)的興趣減少、遲滯、激動(dòng)、精神性焦慮、軀體性焦慮、胃腸系統(tǒng)的軀體癥狀、一般軀體癥狀、性器官癥狀、疑病癥、體重減輕、自知力、抑郁的晝夜差異、人格解體、偏執(zhí)癥狀、強(qiáng)迫行為及觀念、無助感、無望感和無用感。其中13個(gè)精神癥狀項(xiàng)目按0～4級(jí)評(píng)分，11條軀體癥狀按照0～2級(jí)評(píng)分。量表得分越高表示患者病情越嚴(yán)重。一般認(rèn)為前17項(xiàng)總分達(dá)20分以上可診斷為抑郁狀態(tài)。經(jīng)過治療，當(dāng)患者量表得分降到7分以下則效果滿意，降低為8～10分為好轉(zhuǎn)，18分以上為效果不明顯。HAMD屬于他評(píng)量表，需在訪談的基礎(chǔ)上，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師或康復(fù)治療師進(jìn)行，對(duì)研究者的專業(yè)能力要求較高，且評(píng)估所花費(fèi)的時(shí)間較長，因此限制了其作為篩查工具的使用。

3.2.2 MADS：量表共有10個(gè)項(xiàng)目，分別為觀察到的抑郁、抑郁訴述、內(nèi)心緊張、睡眠減少、食欲減退、注意集中困難、懶散、感受不能、悲觀思想和自殺觀念。MADS量表屬于他評(píng)量表，一般反應(yīng)患者近一周內(nèi)的抑郁情況，一次測(cè)驗(yàn)時(shí)間需要15～20 min。國外研究［24］中的信效度較好，對(duì)于用藥前后抑郁情況的變化情況具有較好的敏感度。但在我國并未廣泛使用，國內(nèi)研究學(xué)者何少穎在其朗讀訓(xùn)練在抑郁癥患者心理康復(fù)中的作用的研究中顯示，MADS量表信效度、靈敏度均較高。MADS總分反應(yīng)患者病情嚴(yán)重情況，得分越高，表示抑郁程度越嚴(yán)重。

3.2.3 PSDRS：該量表由Gainotti等學(xué)者在1997年編制［25］，該量表是他評(píng)量表，且需要專業(yè)程度較高的?？漆t(yī)師進(jìn)行評(píng)估。此量表針對(duì)卒中人群進(jìn)行評(píng)估，引入新的卒中相關(guān)的抑郁癥狀，例如災(zāi)難性反應(yīng)、淡漠、過度情緒化等，但缺乏大樣本的循證醫(yī)學(xué)研究考證，需要更多的證據(jù)支持臨床應(yīng)用［26］。

4 目前用于評(píng)估卒中后抑郁量表存在的問題與不足

卒中后抑郁起病隱匿，病因機(jī)制較為復(fù)雜，臨床中常用的三大精神疾病分類體系，《國際疾病分類（第10版）》（ICD-10）、美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第5版）》（DSM-5）和《中國精神障礙分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)（第3版）》（CCMD-3），均無明確的卒中后抑郁操作性診斷標(biāo)準(zhǔn)。因此對(duì)于卒中后抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)亟待建立和完善，診斷標(biāo)準(zhǔn)是卒中后抑郁有效治療的基礎(chǔ)。目前對(duì)于卒中后抑郁常用的評(píng)估量表有自評(píng)和他評(píng)兩類。常用的卒中后自評(píng)量表有：醫(yī)院焦慮抑郁量表，患者健康問卷抑郁量表，Zung抑郁自評(píng)量表，Beck抑郁自評(píng)量表，腦卒中后早期抑郁篩查量表，老年抑郁量表，流調(diào)用抑郁自評(píng)量表等。這些量表基本為評(píng)估抑郁障礙的量表，并無針對(duì)卒中后抑郁的特殊抑郁癥狀，量表缺乏特異性。他評(píng)量表需要研究者對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，需要經(jīng)過統(tǒng)一嚴(yán)格的培訓(xùn)，需要專業(yè)醫(yī)師或康復(fù)治療師進(jìn)行，對(duì)使用者要求高。目前對(duì)于卒中后抑郁評(píng)估，量表缺乏特異性，操作性較差，且對(duì)于抑郁癥評(píng)估普適性的量表大多對(duì)軀體癥狀也進(jìn)行了評(píng)估，作為抑郁篩查或嚴(yán)重程度的依據(jù)。但對(duì)于卒中后抑郁的患者來說，腦卒中疾病本身就使患者出現(xiàn)一些身體疾病癥狀，易與抑郁癥狀混淆，因此在使用普適性的量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估時(shí)，會(huì)出現(xiàn)假陽性的結(jié)果。因此需要有針對(duì)卒中后抑郁特異性評(píng)估測(cè)量工具的開發(fā)和應(yīng)用，解決目前存在的問題。

5 小結(jié)

卒中后抑郁會(huì)使患者對(duì)疾病的康復(fù)產(chǎn)生抵觸的情緒，同時(shí)會(huì)影響患者的神經(jīng)功能康復(fù)治療。盡早準(zhǔn)確地評(píng)估診斷腦卒中患者出現(xiàn)的抑郁情緒，對(duì)于臨床早期開展治療卒中后抑郁具有重要的意義。根據(jù)不同情況選擇合適的評(píng)估測(cè)量工具，對(duì)確保測(cè)量評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性具有重要意義。臨床工作者和科研工作者應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的評(píng)估測(cè)量工具，目前用于測(cè)量評(píng)估卒中后抑郁的量表大多屬于普適性量表，不具有特異性，因此今后需要有針對(duì)卒中后抑郁特異性的評(píng)估測(cè)量工具的開發(fā)和應(yīng)用。