張 丹，陳建英

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院泌尿外科，北京，101101）

膀胱癌在臨床上屬于常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤疾病，當(dāng)前臨床診斷該疾病主要通過手術(shù)、局部灌注化療方法進(jìn)行干預(yù)［1］。但是，因?yàn)榘螂装┗颊哳A(yù)后質(zhì)量普遍較差，且受手術(shù)原因、局部灌注化療的影響，導(dǎo)致其在臨床治療期間易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，不僅不利于者術(shù)后康復(fù)，而且對其術(shù)后生存質(zhì)量也有嚴(yán)重的影響［2］。相關(guān)研究［3］顯示，患者手術(shù)或局部灌注化療期間給予其系統(tǒng)全面的護(hù)理干預(yù)，可有效降低肛管刺激癥等并發(fā)癥的發(fā)生，提高灌注化療效果，改善預(yù)后質(zhì)量。敘事護(hù)理模式是指醫(yī)護(hù)人員在展開護(hù)理工作前精讀研究相關(guān)文獻(xiàn)資料后，同患者交流，給予專業(yè)指導(dǎo)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員同患者之間力度，使醫(yī)護(hù)人員能夠及時了解并滿足患者護(hù)理需求［4］。本研究主要探討敘事護(hù)理在膀胱癌局部灌注化療中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院收治的行局部灌注化療的膀胱癌患者260例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為膀胱癌，符合局部灌注化療干預(yù)要求。②了解研究內(nèi)容后自愿加入者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神智力存在障礙，無正常交流能力。②生存周期預(yù)計(jì)＜6個月。③心肺功能異常、遠(yuǎn)處病灶轉(zhuǎn)移等。260例患者使用數(shù)字雙盲法分為對照組與研究組，各130例。對照組中男78例，女52例，平均年齡（58.00±1.40）歲。研究組男77例，女53例，平均年齡（58.50±1.50）歲。2組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員過審?fù)狻?/p>

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，給予必要的生活照顧，告知其局部灌注化療相關(guān)注意事項(xiàng)，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)無菌導(dǎo)尿要求等，出院前給予常規(guī)出院健康教育［5-6］。

研究組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施敘事護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。

1.2.1 敘事護(hù)理專項(xiàng)知識學(xué)習(xí)：科室全體護(hù)士在科室護(hù)士長的帶領(lǐng)下展開敘事護(hù)理的理論知識與臨床實(shí)際操作技能學(xué)習(xí)，經(jīng)過組織學(xué)習(xí)、模擬相關(guān)病例、分析討論等方式來提高護(hù)士敘事護(hù)理工作水平，組織考核，考核合格后在護(hù)士長帶領(lǐng)下為患者提供敘事護(hù)理服務(wù)［7］。

1.2.2 接待與評估干預(yù)：責(zé)任護(hù)士在患者入院后，熱情接待，根據(jù)相關(guān)要求認(rèn)真填寫評估表格，評估表中主要涵蓋患者文化程度、過往經(jīng)歷、家庭情況等信息，護(hù)士要為患者進(jìn)行詳細(xì)的疾病健康宣教，以提高其疾病認(rèn)知度［8-9］。

1.2.3 訪問談話環(huán)節(jié)：科室全體護(hù)士共同討論制定患者的訪問談話計(jì)劃表，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行訪問談話，訪問談話時間、相關(guān)內(nèi)容、患者情況等信息必須準(zhǔn)確記錄。護(hù)士每周同患者訪談次數(shù)≥2次，單次時間≥10 min。訪談過程中，護(hù)士要態(tài)度和藹、語氣親切，鼓勵患者多傾訴，讓其詳細(xì)描述自身疼痛情況、不良情緒或是將一件事事情進(jìn)行完整描述。傾聽患者主訴時，不可隨意打斷。問話要系統(tǒng)，與患者之間保持眼神交流、合理使用肢體語言。每天護(hù)理日間中要詳細(xì)記錄訪談內(nèi)容，根據(jù)患者在訪談中隱藏的問題、相關(guān)反應(yīng)情況，分析患者疼痛觀感及心理狀況，針對性進(jìn)行健康宣教，對患者錯誤認(rèn)識與觀點(diǎn)進(jìn)行糾正。護(hù)士在同患者訪談過程中，還要引導(dǎo)患者通過多個角度去思考自己經(jīng)歷，分析潛力，提高患者治療信心與勇氣［10］。

1.2.4 回顧總結(jié)：每次訪談工作結(jié)束后，責(zé)任護(hù)送要對患者情況作出回顧分析與總結(jié)，查找患者存在的負(fù)性情緒、對生存質(zhì)量造成影響的問題，制定問題解決方案與目標(biāo)，在下層訪談過程中進(jìn)行干預(yù)，并做好后續(xù)的觀察。

1.2.5 科室內(nèi)交流：護(hù)士長組織護(hù)士每周進(jìn)行1次座談會，責(zé)任護(hù)士在會議中分析自己工作情況及體會?？剖胰w護(hù)士一起分析討論患者存在的疼痛問題、負(fù)性情緒，提出相關(guān)改進(jìn)意見或是檢驗(yàn)，為下周訪談工作做好相關(guān)準(zhǔn)備［11］。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心理狀態(tài)：比較2組干預(yù)前以及干預(yù)1個月和2個月后的心理狀態(tài)。采用漢密頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評價(jià)2組心理狀況。HAMD、HAMA量表的分界值為51分，評分越高提示心理不良情緒情況越嚴(yán)重。

1.3.2 生活質(zhì)量：比較2組干預(yù)后生活質(zhì)量，采用生活質(zhì)量調(diào)查量表評價(jià)。量表包括軀體狀況、角色狀況、認(rèn)知情況、情緒狀況、社交狀況5個維度，單維度評分1～20分，總評分越高提示患者生存質(zhì)量越理想。

1.3.3 膀胱刺激癥發(fā)生率：記錄2組膀胱刺激癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者干預(yù)前后HAMD、HAMA量表評分比較

干預(yù)前，2組HAMD、HAMA量表評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，2組HAMD、HAMA量表評分均降低，且研究組評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者干預(yù)前后HAMD、HAMA量表評分比較（±s） 分

表1 2組患者干預(yù)前后HAMD、HAMA量表評分比較（±s） 分

與干預(yù)前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別對照組研究組n 130 130干預(yù)前HAMD 67.90±5.60 68.00±5.50 HAMA 61.30±6.10 61.10±6.00干預(yù)30d HAMD 55.80±4.00*49.50±2.00*#HAMA 55.60±4.30*48.30±2.10*#干預(yù)60d HAMD 51.20±2.20*45.30±1.20*#HAMA 50.90±2.10*46.00±1.00*#

2.2 2組患者QOF評分比較

研究組QOF各維度評分及總評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者QOF評分比較（±s）分

表2 2組患者QOF評分比較（±s）分

與對照組比較，*P＜0.05。

組別對照組研究組n 130 130軀體狀況13.20±2.10 16.80±2.40*角色狀況11.90±2.30 17.00±3.00*認(rèn)知情況12.30±2.00 17.50±1.50*情緒狀況11.70±2.30 16.90±2.40*社交狀況12.00±2.00 18.00±2.00*總分61.10±10.70 86.20±11.30*

2.3 2組膀胱刺激癥發(fā)生率

研究組膀胱刺激癥發(fā)生率3.08%（4/130）低于對照組的15.38%（20/130），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

國內(nèi)膀胱癌患者普遍采用手術(shù)、局部灌注化療方法進(jìn)行治療，術(shù)后會出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，如膀胱刺激癥則等，需要做好患者的相關(guān)臨床照護(hù)來預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，同時改善預(yù)后質(zhì)量［12］。膀胱癌患者術(shù)后接受局部灌注化療干預(yù)，可不通過肝腸循環(huán)，正常情況下不會出現(xiàn)全身毒性不良反應(yīng)，同時灌注藥物能夠直接作用在病變位置，效果較為理想。但是部分患者局部灌注化療期間，因?yàn)閷Ω深A(yù)方式不夠了解，過度擔(dān)心化療副作用，易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，且局部灌注化療時間過長，個別患者不能堅(jiān)持，因此要給予必要的護(hù)理干預(yù)，以緩解患者負(fù)性情緒。常規(guī)的心理干預(yù)環(huán)境只是針對患者已發(fā)生的負(fù)性情緒做評估與處理，而敘事護(hù)理則延伸了對患者的心理狀況的干預(yù)，了解患者潛意識中存在的問題，深入了解其內(nèi)心真實(shí)狀態(tài)，經(jīng)過積極的指導(dǎo)化解有可能出發(fā)生的關(guān)聯(lián)性問題，幫助患者正確認(rèn)識自身疾病與化療工作，從而改善負(fù)性情緒［13］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，2組HAMD、HAMA量表評分均降低，且研究組評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示，敘事護(hù)理在改善患者負(fù)性情緒方面效果顯著。

敘事護(hù)理屬于人文護(hù)理的一個分支，早在20世紀(jì)80年代就被提出，90年代中期國內(nèi)臨床開始應(yīng)用，在提高患者生存質(zhì)量方面效果較為理想。敘事護(hù)理作為現(xiàn)代護(hù)理的重點(diǎn)組成緩解，是人文護(hù)理的具體化體現(xiàn)。敘事護(hù)理過程中，護(hù)士工作態(tài)度更加積極開發(fā)，患者能夠切實(shí)感受到護(hù)士的關(guān)愛，信任感提升；而護(hù)士在敘事護(hù)理中能夠站在患者角度思考問題，反思工作中不足，進(jìn)行回應(yīng)，從而保證護(hù)理工作全面有序進(jìn)行，患者生存質(zhì)量隨之提高［14］。敘事護(hù)理有效補(bǔ)充了人性化護(hù)理內(nèi)容，該護(hù)理模式要求護(hù)士要通過傾聽、回應(yīng)等方式進(jìn)入患者描述的事情中，了解其過往經(jīng)歷，首先能夠有效指引患者宣泄負(fù)性情緒、讓患者感受到被重視與關(guān)愛，拉近護(hù)患之間距離；其次，引導(dǎo)患者通過多個角度去思考自身問題，充分激發(fā)潛能，主動配合護(hù)理，減輕膀胱刺激癥帶來的影響，提高化療效果［15］。本研究結(jié)果顯示，研究組QOF總評分高于對照組（P<0.05），且膀胱刺激癥的發(fā)生率低于對照組（P<0.05），說明敘事護(hù)理在提高患者生存質(zhì)量和預(yù)防膀胱刺激癥方面效果顯著。

綜上所述，膀胱癌局部灌注化療患者化療干預(yù)期間接受敘事護(hù)理，可有效緩解不良情緒，提高生存質(zhì)量，降低膀胱刺激癥發(fā)生率，增強(qiáng)化療效果，其在臨床上具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。