高玉韶，馮燕瓊，張麗平，劉樂樂，梁素芳，梁妙珍

（廣東省江門市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東江門，529000）

缺血性腦卒中是卒中的主要類型，是臨床常見的腦血管疾病，其具有發(fā)病突然、進展迅速，致死率及致殘率高的特點。腦卒中急性期通常是指發(fā)病后1～2周，該時期患側(cè)肢體多無主動活動，僅有弱的屈肌與伸肌共同運動。研究［1-2］發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者實施早期康復(fù)治療，有助于降低神經(jīng)功能缺損程度，提升生活功能，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、肢體廢用性癱瘓、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。PDCA循環(huán)是持續(xù)性質(zhì)量提升的管理方法，由計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、處理（Action）組成，目前已被用于臨床護理管理中。為更好地改善缺血性腦卒中康復(fù)效果，指導(dǎo)缺血性腦卒中康復(fù)治療，醫(yī)院將PDCA循環(huán)應(yīng)用于缺血性腦卒中患者的早期康復(fù)管理中，現(xiàn)將應(yīng)用效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2019年2月—10月收治的缺血性腦卒中急性期患者65例設(shè)為對照組，2019年11月—2020年7月收治的缺血性腦卒中急性期患者60例設(shè)為研究組。對照組患者中男39例，女26例；年齡50～73歲，平均（64.19±7.15）歲；文化程度：初中及以下31例，高中及中專19例，大專及以上15例；改良Toast分型［3］：動脈粥樣硬化性血栓形成（AT）28例，心源性腦栓塞（CE）23例，小動脈病變型（sSAD）9例，其他病因型（SOD）5例；治療方式：保守治療9例，藥物溶栓37例，機械取栓15例，其他4例。研究組患者中男36例，女24例；年齡48～72歲，平均（63.86±7.61）歲；文化程度：初中及以下28例，高中及中專22例，大專及以上10例；改良Toast分型：AT 25例，CE 21例，SAD 8例，SOD 6例；治療方式：保守治療7例，藥物溶栓38例，機械取栓12例，其他3例。2組患者在年齡、性別、文化程度、改良Toast分型及治療方式比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～＜75周歲；②均經(jīng)腦部CT或MRI檢查，符合中華神經(jīng)學(xué)會《各類腦血管疾病診斷要點》［4］中關(guān)于缺血性腦卒中的診斷要點；③單側(cè)偏癱；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎等臟器官病變；②其他惡性疾病，如惡性腫瘤、心力衰竭、血液系統(tǒng)疾??；③妊娠及哺乳期婦女；④既往影響認(rèn)知功能疾病，如精神疾病、癡呆、帕金森；⑤語言、理解、聽力障礙；⑥病情惡化。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)會批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)護理，包括保持呼吸道通暢，生命體征監(jiān)控，積極預(yù)防壓瘡、關(guān)節(jié)腫脹、下肢深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥。給予心理疏導(dǎo)及床邊康復(fù)治療，如吞咽功能訓(xùn)練、發(fā)音器官運動訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練、心肺康復(fù)訓(xùn)練等。同時，積極管控患者疾病相關(guān)危險因素，如高血糖、高血壓。待患者病情平穩(wěn)后，尊重患者個體意愿，指導(dǎo)患者實施肢體功能康復(fù)訓(xùn)練。

研究組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上，由神經(jīng)內(nèi)科護理組，依據(jù)PDCA循環(huán)原則實施早期康復(fù)治療，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 成立PDCA循環(huán)團隊

PDCA循環(huán)小組由神經(jīng)內(nèi)科護士組成，采用公開、自愿招募的形式，選取理論知識扎實、護理技能精湛、工作責(zé)任心強、溝通能力良好的6名護理人員為PDCA循環(huán)小組組員，組長由護士長擔(dān)任，負(fù)責(zé)護理計劃審核、協(xié)調(diào)調(diào)度、工作會議主持、培訓(xùn)及考核、護理質(zhì)量監(jiān)督、護理工作總結(jié)等工作，其余6名護理人員負(fù)責(zé)護理計劃擬定及實施。本次PDCA循環(huán)目標(biāo)為：①制定缺血性腦卒中急性期早期康復(fù)護理措施；②提升缺血性腦卒中急性期康復(fù)早期康復(fù)效果。

1.2.2 計劃（Plan）

從缺血性腦卒中急性期患者康復(fù)鍛煉內(nèi)容、康復(fù)鍛煉依從性方面入手，了解現(xiàn)階段護理工作現(xiàn)況及存在的問題，為護理計劃的制定提供依據(jù)?，F(xiàn)階段存在的問題：早期康復(fù)鍛煉內(nèi)容不完善、早期康復(fù)鍛煉措施指導(dǎo)不到位、早期康復(fù)鍛煉依從性缺乏監(jiān)督等。針對上述問題，結(jié)合臨床護理經(jīng)驗，以小組討論的形式，制定護理對策。

1.2.3 實施（Do）

查閱相關(guān)文獻資料，參考《康復(fù)醫(yī)學(xué)》第六版［5］、《腦卒中康復(fù)分級訓(xùn)練指導(dǎo)》［6］教材中關(guān)于腦卒中急性期康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容。

1.2.3.1 良肢體擺放：①偏癱側(cè)臥位：偏癱側(cè)臥位上肢與肩關(guān)節(jié)呈前屈90°，肘、指伸直，掌心向上，下肢呈伸髖、膝稍屈，健側(cè)肢體置于舒適位置。②健側(cè)臥位：健側(cè)置于舒適位置，肩關(guān)節(jié)前屈90°，偏癱側(cè)以墊枕支撐；下肢呈邁步，患側(cè)下肢以薄枕墊置。③仰臥位：偏癱側(cè)肩胛骨、骨盆墊薄枕，偏癱側(cè)上肢向外稍伸展，下肢屈髖、屈膝，足踩在床面上；健側(cè)輔助患側(cè)獲取舒適體位。④體位變換：白天每2 h翻身1次，夜間每4 h翻身1次，體位以偏癱側(cè)體位為主，可采取偏癱側(cè)臥位-仰臥位-偏癱側(cè)-健側(cè)臥位-偏癱側(cè)臥位的順序切換；早期翻身在護理人員指引下完成，待其充分掌握動作要領(lǐng)后，且肌力部分恢復(fù)，由患者主動完成。

1.2.3.2 肢體被動活動：①指關(guān)節(jié)運動：仰臥位下，雙手置于腹部，健側(cè)手均勻用力對患側(cè)指關(guān)節(jié)行屈曲、拉伸運動。②肘、腕關(guān)節(jié)運動：患側(cè)肘置于腹部，健側(cè)手握腕部或肘部，均勻用力讓腕關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)至最大屈伸位。③肩關(guān)節(jié)運動：仰臥位下，患側(cè)手伸直，健側(cè)手握患側(cè)手臂，行肩關(guān)節(jié)上舉運動；健側(cè)臥位下，手握患側(cè)掌，均勻用力行肩關(guān)節(jié)上舉、外展運動。④膝關(guān)節(jié)運動：仰臥位下，患側(cè)手取舒適體位，外力輔助下患側(cè)下肢抬高，健側(cè)手握患側(cè)膝部，輕緩用力帶動行屈膝運動。以上運動每日2～3組，每組15～20次，起始康復(fù)需在護理人員指導(dǎo)下，掌握相關(guān)動作要領(lǐng)，并輔助完成部分被動體位下實施，后根據(jù)肌力恢復(fù)情況，循序漸進，增加鍛煉次數(shù)。

1.2.3.3 主動運動：①雙手叉握上舉運動：雙手叉握，偏癱手拇指置于健手拇指指掌關(guān)節(jié)之上，在健側(cè)上肢的幫助下，行雙手上肢伸肘，肩關(guān)節(jié)全屈、上舉運動。②翻身：向偏癱側(cè)翻身，雙手叉握、伸肘、肩前屈90°，健側(cè)下肢屈膝屈髖、足踩在床面上，頭轉(zhuǎn)向偏癱側(cè)，健側(cè)上肢帶動偏癱側(cè)上肢向偏癱側(cè)轉(zhuǎn)動，并帶動軀干向偏癱側(cè)轉(zhuǎn)動，健側(cè)足在床面用力蹬踏讓骨盆及下肢以患側(cè)與床面接觸位向偏癱側(cè)翻轉(zhuǎn)；患側(cè)向健側(cè)臥位翻身，動作要領(lǐng)同前。③橋式運動：仰臥位，上肢置于體側(cè)，雙下肢屈髖屈膝，足踏床面，伸髖讓臀部抬高離開床面，并維持5～10s后，恢復(fù)仰臥位，循環(huán)鍛煉，每日3組，每組10～15次。

1.2.3.4 運動想象療法：讓患者處于安靜的室內(nèi)，于患者面前置放一平面鏡，囑咐患者健側(cè)上下肢行屈曲運動、上舉運動、外展運動等，指導(dǎo)其邊運動、邊觀察動作要領(lǐng)，觀察完畢后，撤去鏡子，讓患者閉目，全身放松，護理人員從旁以指導(dǎo)性語言將此前健側(cè)完成的動作在腦海中想象一遍，之后想象處于熟悉的環(huán)境中，患側(cè)完成上述系列動作，每次訓(xùn)練時間為10～15min，1次/d。

1.3.3.5 鍛煉依從性監(jiān)督：指導(dǎo)患者掌握早期康復(fù)鍛煉相應(yīng)措施后，積極做好鍛煉依從性監(jiān)督，向患者家屬發(fā)放《早期康復(fù)鍛煉依從性監(jiān)督量表》依據(jù)鍛煉內(nèi)容、鍛煉頻次、鍛煉時間，指導(dǎo)家屬在陪護中依據(jù)患者實際完成情況填寫，護士每日回收，檢查鍛煉執(zhí)行情況。對依從性較好的，語言鼓勵患者堅持，強調(diào)早期康復(fù)鍛煉對肢體功能、生活功能恢復(fù)的重要作用；依從性較差的患者，護理人員積極與患者及家屬溝通，除了必要的再次宣教外，護理人員利用工作間隙，加強巡查，并對可能誘發(fā)依從性不足的相關(guān)因素，如負(fù)面情緒、社會支持不足等問題，及時加以解決，共同提升患者早期康復(fù)鍛煉的依從性。

1.2.4 檢查（Check）

首先，PDCA循環(huán)小組每日檢查患者康復(fù)鍛煉的依從性現(xiàn)況，及時發(fā)現(xiàn)在功能康復(fù)鍛煉中可能存在的不足，并制定改善對策，積極提升患者鍛煉的依從性。其次PDCA循環(huán)小組每周對患肢肌力、患肢張力實施評估，動態(tài)了解患者恢復(fù)狀況，并將動態(tài)評估結(jié)果、與基線值的進步狀況及時通告患者及家屬，讓其感受康復(fù)鍛煉帶來的喜悅感，提升依從性。最后PDCA循環(huán)小組加強對早期康復(fù)鍛煉的質(zhì)量管理及PDCA循環(huán)團隊的培訓(xùn)，以更專業(yè)的技巧、更完善的理論知識及更系統(tǒng)的監(jiān)督體系，全方位提升患者康復(fù)效果。

1.2.5 行動（Action）

對獲取的良好經(jīng)驗加以總結(jié)，形成標(biāo)準(zhǔn)化護理文書，用于護理實踐；對檢查環(huán)節(jié)中發(fā)現(xiàn)的問題、缺陷、不足，加以總結(jié)，繼續(xù)沿用PDCA循環(huán)思想，形成大環(huán)套小環(huán)，持續(xù)性提升護理質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

分別在患者入組時及干預(yù)4周后評估神經(jīng)功能狀況、日常生活功能和偏癱運動功能。

1.3.1 神經(jīng)功能狀況

采用腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)（CSS）量表［7］評估患者的神經(jīng)功能狀況，CSS量表包含意識、水平凝視功能、面癱、語言、上肢肌力、下肢肌力、手肌力及步行能力共8個內(nèi)容，得分范圍0～45分，得分越高，提示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。兩組患者均在入組時及干預(yù)4周后評估。

1.3.2 日常生活功能

采用Barthel（BI）指數(shù)［8］評估患者日常生活功能，該量表包含進餐、洗澡、修飾、穿衣、大便、小便、入廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯共10個評價內(nèi)容，滿分100分，得分越高，提示日常生活功能越理想。

1.3.3 運動功能

采用Brunnstrom偏癱運動功能量表［9］，該量表包含上肢、手、下肢三個維度，采用Likert 6級評分法，每個維度得分1～6分，得分越高，提示肢體功能越理想。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件，計量資料先行正態(tài)分布及方差齊性檢驗，符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較采用t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CSS評分及BI指數(shù)比較

實施干預(yù)后，研究組CSS評分低于對照組，BI指數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后的CSS評分及BI指數(shù)比較（±s） 分

表1 兩組患者干預(yù)前后的CSS評分及BI指數(shù)比較（±s） 分

組別對照組研究組t P n 65 60- -CSS評分入組時29.15±3.89 28.84±4.02 0.483 0.629干預(yù)后26.12±3.62 23.05±3.12 5.059<0.001 t 4.597 8.813 P<0.001<0.001 BI指數(shù)干預(yù)前42.35±7.56 42.81±7.92 0.422 0.674干預(yù)后54.68±8.22 60.51±7.46 4.141＜0.001 t 8.901 12.601 P＜0.001＜0.001

2.2 偏癱運動功能評價

實施干預(yù)后，研究組Brunnstrom偏癱運動功能評價的上肢、手、下肢及總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

表2 2組Brunnstrom偏癱運動功能評價（±s） 分

表2 2組Brunnstrom偏癱運動功能評價（±s） 分

與入組時比較，*P<0.05，**P<0.01。

組別對照組研究組t P n 65 60上肢入組時2.45±0.58 2.53±0.60 0.758 0.450干預(yù)后2.71±0.64*3.35±0.69**5.380<0.001手入組時2.20±0.52 2.23±0.55 0.852 0.396干預(yù)后2.61±0.57*3.15±0.63**5.031<0.001下肢入組時1.89±0.62 1.93±0.65 0.622 0.535干預(yù)后2.29±0.70**2.78±0.68**3.964<0.01總分入組時6.54±1.28 6.69±1.33 0.994 0.322干預(yù)后7.61±1.41**9.28±1.53**6.351<0.001

3 討論

缺血性腦卒中是指急性腦循環(huán)障礙引起的局限性或全面性腦功能損傷，卒中后可引起營養(yǎng)障礙、吞咽障礙、排尿障礙、尿道感染、腦水腫、顱內(nèi)壓增高、卒中后情感障礙、肢體功能障礙等并發(fā)癥［10-12］。缺血性腦卒中引發(fā)的肢體功能障礙是由于腦神經(jīng)功能損傷導(dǎo)致的運動平衡功能機制損傷所引起，肢體功能障礙將誘發(fā)心理應(yīng)激創(chuàng)傷，直接或間接降低生活質(zhì)量。早期康復(fù)治療是通過促進卒中后大腦神經(jīng)功能重塑、恢復(fù)大腦神經(jīng)元、非神經(jīng)元細胞功能，促進腦細胞合成及分泌神經(jīng)營養(yǎng)因子，加速神經(jīng)細胞再生，實現(xiàn)肢體功能康復(fù)的目的。研究［13-14］發(fā)現(xiàn)，早期康復(fù)治療在卒中后患者應(yīng)用，是安全、有效的，可降低神經(jīng)功能缺損程度，恢復(fù)肢體功能，提升生活質(zhì)量，減少卒中后相對較長時間臥床引起的壓瘡、墜積性肺炎、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)攣縮、肌力下降等并發(fā)癥，促進康復(fù)。

本研究顯示，干預(yù)后研究組CSS評分低于對照組，BI指數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），說明運用PDCA循環(huán)開展康復(fù)護理管理，可有效降低缺血性腦卒中急性期神經(jīng)功能損傷程度，提升日?；顒庸δ?。研究結(jié)果與劉瑩玲［15］采用PDCA循環(huán)提升腦卒中患者康復(fù)鍛煉認(rèn)知，控制關(guān)節(jié)功能下降危險性因素，最終改善患者日?；顒庸δ芑疽恢隆？祻?fù)治療在腦卒中患者的應(yīng)用效果，已獲得廣泛肯定。但在實際護理中，患者由于缺乏系統(tǒng)性的康復(fù)指導(dǎo)，加之卒中后誘發(fā)的悲觀、失望、焦慮等不良情緒反復(fù)，導(dǎo)致鍛煉時機過晚、鍛煉依從性不佳、鍛煉方式掌握不當(dāng)，最終引起康復(fù)治療效果不理想。PDCA循環(huán)包含“計劃-實施-檢查-處理”四個步驟，本研究中計劃階段依據(jù)早期康復(fù)治療現(xiàn)況，結(jié)合護理經(jīng)驗，制定了早期康復(fù)鍛煉內(nèi)容?？祻?fù)鍛煉的良肢體擺放是為了建立良好的活動姿勢，預(yù)防肌肉收縮障礙、患側(cè)肢體功能失調(diào)。被動運動可促使肌肉產(chǎn)生伸展及拉伸過程，避免肌肉功能障礙。另外肢體被動運動還可增強反射活動，促進突觸結(jié)構(gòu)及回路修復(fù)，降低神經(jīng)功能缺損程度，提升肢體功能。主動運動是在被動運動的基礎(chǔ)上，待患者肌力有所恢復(fù)后實施，主動運動可提升運動的平衡性，預(yù)防運動中對稱性失衡；主動運動還可進一步改善肌力，這對于預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬，提升肌群強度、耐力，增強反射活動，提升關(guān)節(jié)靈活性及活動范圍有重要幫助。運動想象療法可運用于腦卒中恢復(fù)的任何階段，其是指在無肢體肌肉參與的情況下，腦海中想象一系列曾經(jīng)體會的動作，強化運動相關(guān)行為及熟練的認(rèn)知過程，提升肢體功能［16-17］。肢體的運動形成的流程是：先形成運動意念，后以神經(jīng)興奮的形式傳導(dǎo)至肢體，肢體在接受運動神經(jīng)沖動后，發(fā)出運動動作。缺血性腦卒中患者盡管肢體運動功能存在缺陷，但大腦仍舊保留運動的“流程圖”，通過想象療法可強化該流程圖，即使在肢體障礙無法完成相關(guān)動作下，也主動的實現(xiàn)了神經(jīng)興奮傳導(dǎo)及神經(jīng)主導(dǎo)的肢體虛擬運動，這有助于改善神經(jīng)功能，提升肢體功能。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組Brunnstrom量表評價的上肢、手、下肢及總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），提示PDCA循環(huán)可有效改善缺血性腦卒中急性期患者的運動功能。原因可能為PDCA循環(huán)制定了缺血性腦卒中急性期早期康復(fù)的系統(tǒng)性措施，強化了患者及家屬對早期康復(fù)的認(rèn)知，細化了依從性管理、監(jiān)督方案，全方位的提升了患者早期康復(fù)鍛煉的質(zhì)量，進而加速了肢體運動功能康復(fù)進程。另外PDCA循環(huán)梳理了缺血性腦卒中患者急性期早期康復(fù)鍛煉過程，經(jīng)護理實踐后，護理人員的理論水平更加扎實、專業(yè)技巧獲得強化，在指導(dǎo)患者早期康復(fù)鍛煉過程中，提供的護理質(zhì)量更高，亦有助于促進患者運動功能的恢復(fù)。

綜上所述，PDCA循環(huán)是科學(xué)、系統(tǒng)性的質(zhì)量管理方法，通過該質(zhì)量管理方法，有助于臨床護理人員發(fā)現(xiàn)護理中存在的不足，制定改善方案并實施，經(jīng)監(jiān)督、反饋實現(xiàn)螺旋式護理質(zhì)量提升。PD?CA循環(huán)在缺血性腦卒中急性期患者早期康復(fù)應(yīng)用，可有效降低神經(jīng)功能缺損程度，提升運動功能及日?；顒庸δ?，值得應(yīng)用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。