張 聘，劉 潔

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院骨科，北京，100078）

藥物外滲是指由于輸液管理疏忽造成腐蝕性（非腐蝕性）的或刺激性藥物（或溶液）進(jìn)入了周圍組織，而非進(jìn)入正常的血管通路［1］。藥物外滲是靜脈輸液后常見的不良反應(yīng)，輕者會導(dǎo)致局部組織出現(xiàn)紅腫、疼痛現(xiàn)象，嚴(yán)重者局部皮膚組織壞死，甚至出現(xiàn)神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)受損，引起組織功能障礙。臨床發(fā)現(xiàn)，液體外滲與藥物的種類存在一定的關(guān)系［2］。20%甘露醇是臨床脫水治療的首選藥，滲透壓是血漿的3.95倍［3］。20%甘露醇作為一種高滲透壓的脫水藥，需要快速輸入［4］，臨床上需要反復(fù)多次給藥，這使得血管造成不同程度的損害，極易造成藥物外滲。本文回顧科室發(fā)生的1例經(jīng)外周靜脈留置針輸入20%甘露醇后藥物外滲患者的臨床資料，經(jīng)醫(yī)用冷敷敷料濕敷聯(lián)合如意金黃散外敷治療后快速康復(fù)，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

患者女性，78歲，因腰痹?。ㄑ甸g盤突出癥）于2021年6月1日收入骨科治療?；颊呖滔掳Y見腰部疼痛伴雙下肢放射痛，患者發(fā)病來食欲尚可，睡眠差，二便調(diào)、舌暗紅、苔薄白、脈弦略澀?；颊?年前于外院行雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，無食物及藥物過敏史?；颊呷朐汉蟛∏槠椒€(wěn)，于6月8日行第2至5腰椎椎板切除，椎管減壓探查，髓核摘除cage植入釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后給予患者20%甘露醇注射液250 mL以10 mL/分經(jīng)外周靜脈留置針輸注，選取留置針型號為24G，輸入過程順利無不良反應(yīng)，30min后順利輸完，查左手背留置針穿刺處皮膚無紅腫。

6月10日繼續(xù)給予20%甘露醇注射液以10 mL/分靜脈輸注，輸入15min后查左手背留置針穿刺處明顯腫脹，立即停止輸液，給予拔除留置針，以靜脈穿刺處為中心，腫脹明顯，腫脹處最高部位測手圍為23cm，膚色膚溫正常，無硬結(jié)，患者主訴疼痛。依據(jù)美國INS規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，判斷患者是否發(fā)生靜脈炎及靜脈炎的不同分級，分級標(biāo)準(zhǔn)如下：0級為沒有癥狀；I級為穿刺部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛；Ⅱ級為穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫；Ⅲ級為穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅，條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈；IV級為穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅疼痛，條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈，其長度＞1英尺（1英尺=2.54 cm），膿液流出［5］?；颊哽o脈炎的臨床表現(xiàn)為腫脹疼痛明顯，無硬結(jié)，膚色膚溫正常，因此診斷為Ⅱ級靜脈炎，遵醫(yī)囑給予患者腫脹部位應(yīng)用醫(yī)用冷敷敷料濕敷聯(lián)合意金黃散外敷。

2 護(hù)理

2.1 暫停輸液

立即停止輸液，給予患者拔除左手背留置針，正確按壓穿刺處，避免皮下瘀血，更換穿刺部位，選取粗、直、有彈性的靜脈血管進(jìn)行穿刺，正確固定。

2.2 抬高患肢

通過降低患肢毛細(xì)血管流體靜壓力，減輕患肢滲液區(qū)的腫脹，促進(jìn)滲漏藥物的消散，促進(jìn)局部血液循環(huán)。指導(dǎo)患者進(jìn)行手指屈伸鍛煉及手部抓握運動，促進(jìn)上肢血液回流，預(yù)防靜脈血栓的形成，減輕局部腫脹。

2.3 醫(yī)用冷敷敷料濕敷與如意金黃散交替外敷

將醫(yī)用冷敷敷料貼于腫脹處，避開穿刺處，時間為2 h。醫(yī)用冷敷敷料具有快速局部消腫作用。醫(yī)用冷敷敷料兩小時后取下，清潔患處，給予如意金黃散加蜂蜜調(diào)成糊狀，均勻涂抹至腫脹處，外用塑料薄膜輕松包裹，可保證衣被清潔不被污染，如意金黃散清熱解毒，消腫止痛，常用于熱毒瘀滯肌膚所致瘡癤腫痛，聯(lián)合使用蜂蜜可以達(dá)到保濕效果。涂抹如意金黃散后4 h取下。

2.4 護(hù)理效果評價

治療當(dāng)天，患者疼痛較之前減輕，腫脹較之前減輕，膚色膚溫正常。治療后第二天，患者疼痛明顯減輕，左手背腫脹明顯減輕，膚色膚溫正常，腫脹處最高部位測量手圍21 cm。治療后第三天，患者無疼痛主訴，手背腫脹消失，膚色膚溫正常，腫脹處最高部位測量手圍20cm，癥狀完全消失。治療評價見表1。

表1 患者治療評價

3 討論

甘露醇為大分子單糖，具有高滲脫水作用，屬腰椎間盤突出癥術(shù)后常用藥物，但因其對血管刺激性強(qiáng)，易引起疼痛和藥物外滲［6］。一旦發(fā)生藥物外滲，局部皮膚會出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)皮下硬結(jié)甚至局部皮膚壞死［7］，從而影響患者的治療與康復(fù)，給患者帶來痛苦，也給護(hù)理工作增加難度［8］。所以經(jīng)外周靜脈留置針輸注20%甘露醇血管的選擇顯得尤為重要，發(fā)生藥物外滲后也應(yīng)立即進(jìn)行處理。

本病例中因患者拒絕中心靜脈導(dǎo)管置管，故輸入20%甘露醇選擇使用了外周靜脈留置針，穿刺部位選擇在了左手背。由于患者左手背血管細(xì)，彈性差，加之經(jīng)?；顒樱黾恿似渌幬锿鉂B發(fā)生的風(fēng)險?；颊叩乃幬锿鉂B主要表現(xiàn)為局部腫痛，立即給予拔除左手背留置針，防止藥物繼續(xù)滲出，給予更換穿刺部位，選擇右上肢粗、直、富有彈性的肘正中靜脈進(jìn)行穿刺，密切觀察靜脈管路，預(yù)防藥物外滲再次發(fā)生。給予患者抬高患肢，促進(jìn)血液循環(huán)，起到減輕水腫的作用。醫(yī)用冷敷敷料預(yù)期用途用于物理退熱、冷敷理療，僅用于閉合性軟組織，具有消炎、去腫、鎮(zhèn)痛、快速局部消腫的作用。醫(yī)用冷敷敷料針對于靜脈炎的治療相關(guān)文獻(xiàn)較少，在本病例中，醫(yī)用冷敷敷料起到快速消腫作用，推薦臨床使用。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為靜脈炎是氣滯血瘀，毒結(jié)凝滯于血脈，致使局部脈絡(luò)氣血運行不暢所致，治宜清熱解毒、散結(jié)化瘀為主［9］。如意金黃散由姜黃、大黃、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草、生天南星、白芷、天花粉組成，具有消腫、鎮(zhèn)痛、保護(hù)血管內(nèi)皮和抗炎作用，其中大黃、白芷、天南星能夠加速病變處血液循環(huán)，減輕局部水腫，并且大黃、白芷、黃柏等還可抑制皮膚常見菌群的生長，減輕炎癥反應(yīng)；姜黃、白芷可改善局部疼痛癥狀，蜂蜜作為天然賦形劑，方便快捷，價格便宜，能夠局部直接用藥，可以起到促進(jìn)局部硬結(jié)消散、炎癥消退等功效，進(jìn)而發(fā)揮治療靜脈炎的作用［10］。蜂蜜調(diào)和如意金黃散在本病例中起到消腫止痛的作用。

臨床上藥物外滲治療的方法較多，多采用馬鈴薯外敷、硫酸鎂濕敷、如意金黃散外敷等方法。本病例采用醫(yī)用冷敷敷料濕敷聯(lián)合如意金黃散外敷，見效快，縮短了治療時間，效果良好，為臨床治療20%甘露醇藥物外滲導(dǎo)致的不良反應(yīng)提供了思路。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點評：該篇論文作者通過甘露醇外滲采用醫(yī)用冷敷敷料濕敷聯(lián)合如意金黃散外敷治療方法，總結(jié)了中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理的優(yōu)勢，同時也為臨床輸注20%甘露醇注射液選擇血管通路提供參考。作者思路清晰，觀點表達(dá)清楚，論述全面，通俗易懂，可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究，為臨床提供參考依據(jù)。