沈艷芬

（北京腫瘤醫(yī)院ICU靜脈通路中心，北京，100142）

中心靜脈置管是輸注高滲性藥物及刺激性藥物的安全給藥途徑［1］。2010年，北京腫瘤醫(yī)院護(hù)理部挑選護(hù)理人員與ICU醫(yī)療團(tuán)隊結(jié)合，共同成立了靜脈通路中心門診，負(fù)責(zé)全院患者中心靜脈導(dǎo)管（CVC、PICC等）的置入工作和院外患者中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)及并發(fā)癥處理工作。自成立以來，科室通過完善規(guī)章制度、規(guī)范操作流程、制定質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、落實(shí)培訓(xùn)計劃，創(chuàng)建中心靜脈信息管理平臺等措施，提高了醫(yī)護(hù)人員在靜脈輸液中的專業(yè)化水平及中心靜脈導(dǎo)管使用的準(zhǔn)確性、安全性、有效性，現(xiàn)將管理模式介紹如下。

1 管理模式

1.1 科室設(shè)置

1.1.1 房間設(shè)置：科室設(shè)置兩間穿刺室和一間換藥室三個操作間，穿刺室分別進(jìn)行CVC、PICC穿刺，換藥室行中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)。各房間按感控要求布局，分區(qū)明確，并清晰標(biāo)識。

1.1.2 科室設(shè)備：穿刺室及換藥室配有空氣消毒機(jī)及紫外線設(shè)備，設(shè)有溫濕度計，為置管及維護(hù)安全提供空氣凈化保障。操作間內(nèi)均配有氧氣治療帶、心電監(jiān)護(hù)儀設(shè)備，為置管安全提供生命支持保障?？剖遗溆腥_血管超聲機(jī)，用于血管評估、定位及穿刺。

1.2 人員配備

靜脈通路中心門診設(shè)有醫(yī)生崗位、護(hù)理崗位及醫(yī)學(xué)秘書崗位。醫(yī)生來自ICU醫(yī)療團(tuán)隊的主治醫(yī)以上資質(zhì)人員，負(fù)責(zé)CVC及輸液港穿刺置管，共11人。護(hù)理人員由護(hù)理部挑選臨床具有靜脈治療?？瀑Y質(zhì)及PICC專科資質(zhì)并有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員，共6人，負(fù)責(zé)PICC的置入與所有中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)工作。醫(yī)護(hù)團(tuán)隊同時承擔(dān)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥診療、處置工作，以及院內(nèi)外操作規(guī)范的制定、培訓(xùn)、考核工作。科室配有醫(yī)學(xué)秘書2人，負(fù)責(zé)門診患者病歷打印、各種數(shù)據(jù)記錄、電話隨訪及并發(fā)癥統(tǒng)計等工作。

1.3 工作模式

1.3.1 集中置管，分級評估，選擇最佳輸液工具：全院中心靜脈導(dǎo)管統(tǒng)一在科室置管，盡量避免病房床旁穿刺置管，患者所在科室根據(jù)治療需求及目測血管條件首先進(jìn)行初期評估，決定行中心靜脈置管后，在HIS系統(tǒng)中提交中心靜脈置管電子申請單，由靜脈通路中心護(hù)理人員結(jié)合超聲檢查再次行術(shù)前評估（表1），根據(jù)患者的配合程度決定最終置管部位及導(dǎo)管類型，選擇最佳輸液工具，降低置管風(fēng)險。

表1 術(shù)前評估內(nèi)容

1.3.2 醫(yī)生輪轉(zhuǎn)，護(hù)士、醫(yī)學(xué)秘書固定的崗位安排：醫(yī)生采取輪崗制，ICU每月安排1名置管醫(yī)生固定在門診行CVC及輸液港穿刺置入工作，同時負(fù)責(zé)門診患者的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的診療工作。6名固定專職護(hù)士均是由中華護(hù)理學(xué)會及北京護(hù)理學(xué)會培訓(xùn)的PICC及靜療?？谱o(hù)士，具有從事臨床護(hù)理工作10年及以上工作經(jīng)驗(yàn)，專門負(fù)責(zé)PICC置入、配合醫(yī)生完成CVC及輸液港置入及門診患者各種中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)工作，共分為置管崗、配合崗、維護(hù)崗三個崗位，采取每周崗位輪換制度。

1.3.3 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥診療及處理由醫(yī)護(hù)配合共同完成：中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥分為術(shù)中并發(fā)癥及術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)中常見并發(fā)癥有誤穿動脈、導(dǎo)管異位、送管困難、氣胸等；術(shù)后常見并發(fā)癥有靜脈血栓、導(dǎo)管堵塞、穿刺點(diǎn)感染、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管脫出、刺激性皮炎等并發(fā)癥［2］。有些并發(fā)癥的處理護(hù)士能夠獨(dú)立完成，還有如誤穿動脈、氣胸、靜脈血栓、導(dǎo)管失功、穿刺點(diǎn)感染、刺激性皮炎等并發(fā)癥，則需要醫(yī)護(hù)合作完成。醫(yī)護(hù)配合的門診模式規(guī)避了單純的護(hù)理門診不能開具處方所帶來的局限性。

1.3.4 信息系統(tǒng)的完善：門診PICC患者帶管期間的院外維護(hù)至關(guān)重要［3］，紙質(zhì)版置管信息已不能滿足臨床記錄需求及統(tǒng)計需求，自2011年本科室與信息部合作研發(fā)了PICC置入信息記錄系統(tǒng)，2014年再次與信息部合作，完善CVC及PORT系統(tǒng)研發(fā)，通過信息平臺完成所有中心靜脈導(dǎo)管的預(yù)約登記審核、置管信息記錄、維護(hù)信息記錄及并發(fā)癥記錄等工作，全院共享信息內(nèi)容。該信息系統(tǒng)依托于HIS整體架構(gòu)和安全體系，為臨床工作提供了良好的平臺，能夠科學(xué)、有效進(jìn)行全程數(shù)據(jù)管理，便于中心靜脈管路的質(zhì)量控制［2］。護(hù)理部能夠通過信息平臺記錄內(nèi)容，統(tǒng)計全院中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)數(shù)據(jù)，包括住院患者中心靜脈導(dǎo)管置管、并發(fā)癥發(fā)生及處理情況。根據(jù)情況進(jìn)行有針對性的督導(dǎo)和改進(jìn)，更好地指導(dǎo)臨床工作，提高全院靜脈治療的管理效率和安全性。

1.3.5 更新專業(yè)知識，提高業(yè)務(wù)水平：科室組織醫(yī)生與護(hù)士每月分別授課1次，通過查閱資料，外出學(xué)習(xí)，會議交流，向大家講解血管解剖、影像學(xué)檢查及診斷、心電圖電生理、導(dǎo)管置入新技術(shù)等與靜脈治療相關(guān)知識，在授課中，不斷探索相關(guān)領(lǐng)域知識，不斷提升理論基礎(chǔ)，為臨床治療提供幫助。

1.3.6 制定院級靜療標(biāo)準(zhǔn)，提升靜療質(zhì)量：科室設(shè)有護(hù)理管理崗位及教學(xué)崗位各1人，均為院內(nèi)靜療核心組成員，配合護(hù)理部，根據(jù)美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會（INS）發(fā)布的《靜脈治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》［4］與國家衛(wèi)計委下發(fā)的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范（WS/T433-2013）》［5］制定適合腫瘤醫(yī)院的《靜脈治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》，并以此為依據(jù)，建立靜脈治療質(zhì)量評價指標(biāo)體系［6］，以提升靜脈治療質(zhì)量，并根據(jù)實(shí)踐情況，不斷更新院內(nèi)《靜脈治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》。

1.3.7 改進(jìn)制度及流程，為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)護(hù)服務(wù)：積極參考其他醫(yī)院優(yōu)質(zhì)PICC門診流程［7-8］，制定了“門診置管醫(yī)生崗位職責(zé)”，修訂“門診護(hù)士崗位職責(zé)”“門診服務(wù)規(guī)范”“門診工作制度”“門診消毒隔離制度”“門診中心靜脈置管、維護(hù)、拔管流程”、“門診并發(fā)癥處理流程”，做好按時段預(yù)約，減少患者等候時間，患者在候診區(qū)等待，按號有序就診。

2 運(yùn)行效果

2.1 規(guī)范中心靜脈置管及維護(hù)操作流程

2010年科室制定了中心靜脈置管操作流程及維護(hù)操作流程，隨著超聲技術(shù)的應(yīng)用，2014年科室全面開展基于超聲引導(dǎo)結(jié)合塞丁格技術(shù)進(jìn)行CVC、PICC置管，并依據(jù)國家衛(wèi)計委下發(fā)的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范（WS/T433-2013）》制定了超聲下CVC、PICC置管操作流程。

2.2 保障中心靜脈導(dǎo)管臨床應(yīng)用的安全

2.2.1 保障中心靜脈導(dǎo)管置管質(zhì)量及安全：全院中心靜脈導(dǎo)管統(tǒng)一在科室置入，置管醫(yī)生及護(hù)士規(guī)范操作，保障了置管的安全性，降低了CVC氣胸、血胸等并發(fā)癥風(fēng)險，提高了PICC穿刺成功率，減少了靜脈炎、感染、血栓等并發(fā)癥發(fā)生率。2018年科室開展輸液港植入術(shù)，并將腔內(nèi)心電圖ICECG技術(shù)應(yīng)用于輸液港導(dǎo)管尖端定位，保證了導(dǎo)管位置的準(zhǔn)確，同時減少輸液港植入過程中依靠放射性檢查定位導(dǎo)管尖端所帶來的損傷。2017年至2019年中心靜脈導(dǎo)管術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率趨勢見圖1。

圖1 2017年至2019年中心靜脈導(dǎo)管術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率趨勢

2.2.2 保障中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)量及安全：專科門診承擔(dān)了全院臨床科室和門診患者的中心靜脈導(dǎo)管置管、帶管出院患者的導(dǎo)管維護(hù)以及各種中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥會診等?？剖颐吭聦?dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計，根據(jù)并發(fā)癥發(fā)生情況分析原因，查閱文獻(xiàn)，討論學(xué)習(xí)，制定有針對性的處理措施。根據(jù)質(zhì)量檢查結(jié)果，定期組織科室人員進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)規(guī)范及實(shí)際操作的再培訓(xùn)，科室骨干下沉到全院進(jìn)行操作規(guī)范及并發(fā)癥預(yù)防與處理的再培訓(xùn)，確保中心靜脈導(dǎo)管全院規(guī)范統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化、同質(zhì)化，保證導(dǎo)管維護(hù)安全。

2.3 提高全院醫(yī)護(hù)工作者滿意度

自科室成立以來，導(dǎo)管置入量及維護(hù)量逐年增長，為配合臨床治療，滿足24 h內(nèi)會診需求，通過調(diào)配人力資源，開通網(wǎng)上預(yù)約功能，分時段預(yù)約住院患者及門診患者，合理安排就診人數(shù)。自2014年1月年至2019年12月，完成全院中心靜脈導(dǎo)管置管共40 000余例，導(dǎo)管維護(hù)79 800例，并發(fā)癥會診2 100例，當(dāng)日置管會診完成率達(dá)91.8%，次日完成率達(dá)8.2%，滿足了臨床治療需求，保證了置管安全性，得到了臨床科室的認(rèn)可與好評。

2.4 為院外同行提供中心靜脈專業(yè)化培訓(xùn)技術(shù)

本院是中華護(hù)理學(xué)會及北京護(hù)理學(xué)會靜療培訓(xùn)基地，能夠?yàn)殪o療專科護(hù)士提供專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，同時，ICU醫(yī)療團(tuán)隊行中心靜脈置管的門診運(yùn)行模式在國內(nèi)也屬首家，一定程度上為重癥醫(yī)療專業(yè)在中心靜脈導(dǎo)管置入的臨床應(yīng)用提供了安全規(guī)范的參考模式。

3 討論

ICU醫(yī)療團(tuán)隊與護(hù)理相結(jié)合的門診創(chuàng)新模式為臨床實(shí)踐帶來了新的體驗(yàn)及安全保障，整合了醫(yī)療資源，降低了治療風(fēng)險，并規(guī)避了單純護(hù)理門診不能開具處方所帶來的治療局限性。該模式下，當(dāng)就診患者出現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥時，?？谱o(hù)士判斷后根據(jù)治療需求給予針對性處理或與醫(yī)生合作診療，患者能夠得到及時診治，保證患者安全。ICU醫(yī)療團(tuán)隊與護(hù)理相結(jié)合的門診創(chuàng)新模式下職責(zé)分工明確，具備有效完成輸液治療、減少輸液相關(guān)并發(fā)癥和降低費(fèi)用等優(yōu)勢，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊模式發(fā)揮著重要的管理作用，滿足了患者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對安全、有效及高質(zhì)量的靜脈輸液治療的需求［9］。但是，隨著腫瘤患者住院周期縮短，日間診療模式的大力推廣及應(yīng)用，疾病譜復(fù)雜化、醫(yī)囑給藥途徑形式和種類多樣化［10］，醫(yī)護(hù)人員還需要不但探索、學(xué)習(xí)和借鑒國內(nèi)外靜脈治療領(lǐng)域的先進(jìn)管理模式，不斷完善門診診療流程，為今后靜療門診提供新思路。

開放評審

專欄主編點(diǎn)評：該篇論文作者探索了搭建靜脈治療?？茍F(tuán)隊，整合醫(yī)療及護(hù)理資源，形成特色管理模式，發(fā)揮醫(yī)護(hù)團(tuán)隊優(yōu)勢，降低靜療風(fēng)險，滿足住院及門診患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對安全、形成有效及高質(zhì)量的靜脈輸液治療的需求的論點(diǎn)。論文具有實(shí)用性，觀點(diǎn)表達(dá)準(zhǔn)確，思路清晰，層次分明，查閱的參考文獻(xiàn)資料符合論文要求，能夠?yàn)橥虚_設(shè)門診提供參考和借鑒。