楊曉敏，羅 群，黃 麗

（深圳市婦幼保健院產(chǎn)科 廣東 深圳 518000）

兇險性前置胎盤是由于產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)后，再次妊娠胎盤植入剖宮產(chǎn)手術(shù)切口處，將會造成孕產(chǎn)婦的分娩大出血，該類型患者需要提前入院準(zhǔn)備待產(chǎn)，選擇醫(yī)療技術(shù)較好的醫(yī)院，提前做好血源調(diào)配等準(zhǔn)備工作，縮短大出血的準(zhǔn)備時間[1]。而腹主動脈球囊預(yù)置術(shù)的臨床應(yīng)用可以術(shù)中適時阻斷子宮主要血供，顯著減少出血，且手術(shù)視野清晰，更有利于手術(shù)操作，從而降低輸血及切除子宮和術(shù)后并發(fā)癥的概率，保障了產(chǎn)婦及胎兒的生命安全。本院采用腹主動脈球囊預(yù)置術(shù)聯(lián)合圍手術(shù)期護(hù)理，取得理想效果。現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年5月本院收治的22例實施腹主動脈球囊預(yù)置術(shù)聯(lián)合圍手術(shù)期護(hù)理的兇險性前置胎盤孕婦為觀察組，選取2017年5月—2018年12月未實施腹主動脈球囊預(yù)置術(shù)聯(lián)合圍手術(shù)期護(hù)理的20例兇險性前置胎盤孕婦為對照組。觀察組年齡28～40歲，平均年齡（32.56±3.35）歲；孕周33～38周，平均（36.73±1.52）周。對照組年齡24～43歲，平均年齡（32.80±4.61）歲；孕周28～38周，平均（35.47±2.86）周。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《實用產(chǎn)科手術(shù)學(xué)（精）》[2]中關(guān)于兇險性前置胎盤的診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者的既往有剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)史次數(shù)越多發(fā)生概率更大，患者出現(xiàn)無痛性陰道出血，孕早期、中期的經(jīng)陰道超聲檢查出現(xiàn)胎盤腔隙內(nèi)見紊亂的血流的前置狀態(tài)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述兇險性前置胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)陰道超聲、MRI檢查證實；（3）產(chǎn)婦及家屬對本研究知情，且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對本研究術(shù)式存在禁忌證；（2）合并惡性腫瘤等疾病患者；（3）存在凝血異常障礙等血液疾?。唬?）患者依從性差，拒絕該手術(shù)者。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法 應(yīng)用MRI對胎盤植入進(jìn)行定位，在進(jìn)行剖宮產(chǎn)前進(jìn)行腹主動脈球囊預(yù)置，對右側(cè)腹股溝動脈行穿刺，于腹主動脈植入5F球囊，將球囊定位于下腹主動脈分叉部稍上方處，固定好導(dǎo)管，再次確認(rèn)胎心后，將患者轉(zhuǎn)手術(shù)室行剖宮產(chǎn)手術(shù)，胎兒分娩后注入0.9%氯化鈉溶液，維持充盈狀態(tài)，一般術(shù)中阻斷3次，每次阻斷時間以不超過30 min，釋放時間約3 min，術(shù)后回病房拔出球囊，并于穿刺點包扎加壓，進(jìn)行穿刺側(cè)肢體24 h制動。

1.2.2護(hù)理方法 對照組的護(hù)采用心理、飲食支持，對圍手術(shù)期進(jìn)行準(zhǔn)備及并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理。觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用圍手術(shù)期護(hù)理，具體方法如下：（1）手術(shù)前護(hù)理：①心理護(hù)理：向孕婦及家屬講述患者病情及手術(shù)療效、風(fēng)險時密切關(guān)注患者心理，當(dāng)患者出現(xiàn)焦慮情況時需要及時開導(dǎo)，鼓勵患者，并列舉成功案例，講解手術(shù)優(yōu)勢等緩解患者的心理負(fù)擔(dān)。②基礎(chǔ)護(hù)理：對患者的飲食、體位進(jìn)行干預(yù)，攝入高蛋白食物，讓患者提前適應(yīng)術(shù)后的體位；監(jiān)測患者的生命體征，確保陰道流血情況符合手術(shù)指標(biāo)要求③術(shù)前物品準(zhǔn)備：引導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前各項檢查，進(jìn)行交叉配血、抗菌藥物過敏、備皮等實驗，并備好血源，做好術(shù)前禁食禁水工作。（2）術(shù)中護(hù)理：①給予心理支撐及體征監(jiān)護(hù)：患者在手術(shù)初期時容易出現(xiàn)過度緊張的情況，護(hù)理人員可適當(dāng)?shù)嘏c產(chǎn)婦進(jìn)行溝通，鼓勵患者，保持患者的體征穩(wěn)定，觀察孕婦的陰道流血、體溫、胎心等情況。②專業(yè)護(hù)理：做好腹主動脈預(yù)置前的準(zhǔn)備工作，包括靜脈通道建立、滴注、吸氧等情況，補充患者的血容量，做好大量輸血的儀器及藥品準(zhǔn)備。胎兒分娩后對腹主動脈球囊注入13～15 mL的0.9%氯化鈉溶液，確保腹主動脈血流阻斷30 min，一旦手術(shù)時間過長需要間斷性恢復(fù)3～5 min血流，做好護(hù)理配合。（3）術(shù)后護(hù)理：①監(jiān)測：術(shù)后24 h持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化同時觀察產(chǎn)婦的意識、面色及精神狀態(tài)。注意觀察子宮（或殘留子宮）收縮情況，尤其陰道出血量及形狀，準(zhǔn)確記錄24 h出入量。嚴(yán)密監(jiān)測穿刺點滲血、術(shù)側(cè)肢體皮膚顏色、溫度、感覺、運動功能，定時檢查足背動脈的搏動情況，24 h后患者可下床活動。②穿刺點護(hù)理：對穿刺部位的滲血及出血進(jìn)行觀察，穿刺點局部護(hù)理拔除球囊及血管鞘后，用彈力膠布行加壓包扎，壓迫止血15～20 min,以防止活動引起穿刺點再次出血，砂袋壓迫穿刺處6 h以促進(jìn)愈合。③右下肢制動8 h，股動脈穿刺點需加壓包扎24 h，臥床24 h。避免屈膝、髖動作，減少腹部壓力，引導(dǎo)患者進(jìn)行局部肢體活動，避免血液循環(huán)過緩形成靜脈血栓，一旦穿刺側(cè)下肢出現(xiàn)麻木或疼痛需要及時通知醫(yī)師。對于手術(shù)切口的疼痛，教會患者分散注意力的方法。④引流管護(hù)理。引流管進(jìn)行標(biāo)記，妥善固定，密切觀察引流液的量及性狀，按時檢查各管路有無扭曲、受壓、折疊、脫出情況，以保證有效引流。⑤飲食護(hù)理：術(shù)后根據(jù)產(chǎn)婦腸蠕動恢復(fù)的情況，逐步過渡到普食，盡量少量多餐，多進(jìn)食富含高蛋白、高熱量且易消化的清淡食物，囑患者多飲水，促進(jìn)造影劑與毒素的排出，增強營養(yǎng)，提高機體免疫力和抵抗力。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)指標(biāo)：對比加強護(hù)理前后的手術(shù)指標(biāo)情況，包括子宮保留、術(shù)中出血量、并發(fā)癥（下肢無力、麻木、靜脈血栓）。（2）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)理質(zhì)量：參照《基于圍手術(shù)期護(hù)理安全的護(hù)理敏感指標(biāo)體系的構(gòu)建》[3]對圍術(shù)期護(hù)理管理進(jìn)行評分，一級指標(biāo)為基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、?？谱o(hù)理、護(hù)理管理4項指標(biāo)，權(quán)重依次為0.276、0.328、0.245、0.151，二級指標(biāo)16項，分別為基礎(chǔ)質(zhì)量（手術(shù)壓力性損傷、切口感染控制、預(yù)防非計劃性拔管、預(yù)防跌倒）4項，環(huán)節(jié)質(zhì)量（輸血安全、安全轉(zhuǎn)運和交接、手術(shù)安全核查、手術(shù)標(biāo)本管理）4項，?？谱o(hù)理（體溫控制、并發(fā)癥干預(yù)、液體管理、疼痛管理、有效進(jìn)食、早期康復(fù)）6項，護(hù)理管理（跨?？谱o(hù)理會診、延續(xù)護(hù)理）2項。按照百分制計算，一級指標(biāo)總分依次為27.6、32.8、24.5、15.1分，對比兩組一級指標(biāo)護(hù)理情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對比

觀察組子宮保留率為90.91%高于對照組的75.00%，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率0.00%,低于對照組的10.00%，同時觀察組的術(shù)中平均出血量低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床治療效果對比情況

2.2 兩組患者護(hù)理質(zhì)量對比

觀察組的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、?？谱o(hù)理、護(hù)理管理評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護(hù)理質(zhì)量評分對比（±s，分）

表2 兩組護(hù)理質(zhì)量評分對比（±s，分）

組別 例數(shù) 基礎(chǔ)質(zhì)量 環(huán)節(jié)質(zhì)量 ?？谱o(hù)理 護(hù)理管理觀察組 22 24.35±2.17 29.45±2.76 21.83±2.54 13.28±1.56對照組 20 20.13±1.56 24.17±3.43 18.56±1.73 10.13±0.95 t 7.171 5.519 4.827 7.805 P 0.001 0.001 0.001 0.001

3.討論

我國二胎政策的開放也讓高齡產(chǎn)婦及剖宮產(chǎn)人數(shù)出現(xiàn)快速增長趨勢，而有過剖宮產(chǎn)經(jīng)歷的產(chǎn)婦再次妊娠出現(xiàn)兇險型前置胎盤的概率將會大大提高，將會導(dǎo)致產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的大出血，增加分娩風(fēng)險，甚至出現(xiàn)切除子宮、影響母嬰結(jié)局的不良事件[4]。而腹主動脈球囊預(yù)置術(shù)+剖宮產(chǎn)術(shù)治療可以最大程度的降低植入型兇險性前置胎盤出血量，減少出血量、器官丟失、孕產(chǎn)婦新生兒不良結(jié)局。本研究顯示聯(lián)合圍手術(shù)期護(hù)理管理，可以有效提高手術(shù)指標(biāo)及圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量、安全。

腹主動脈球囊預(yù)置通過阻斷血管分支，達(dá)到抑制出血的效果，同時該術(shù)式視野清晰，有利于醫(yī)師進(jìn)行精細(xì)操作，在保留產(chǎn)婦的子宮生育能力的基礎(chǔ)上，減少創(chuàng)傷面積，提高分娩安全性[5]。圍術(shù)期護(hù)理管理通過對實施腹主動脈球囊預(yù)置手術(shù)患者的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理，加強對患者的心理及基礎(chǔ)護(hù)理，保證患者的術(shù)前生理、心理及手術(shù)物品的準(zhǔn)備充分；加強對患者的腹主動脈預(yù)置靜脈及治療過程的間斷腹主動脈血流恢復(fù)干預(yù)，做好護(hù)理配合；加強對患者的術(shù)后反應(yīng)及并發(fā)癥預(yù)防工作，以優(yōu)質(zhì)全面的護(hù)理保障手術(shù)治療的效果。

本結(jié)果顯示，觀察組的子宮保留顯著高于對照組，觀察組的術(shù)中平均出血量、并發(fā)癥率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其原因在于圍手術(shù)期護(hù)理管理可以對術(shù)前進(jìn)行心理、基礎(chǔ)等針對性護(hù)理，術(shù)中對腹主動脈阻斷時間及協(xié)助積極配合及管理，術(shù)后嚴(yán)格觀察體征，預(yù)防并發(fā)癥，從而達(dá)到理想的手術(shù)指標(biāo)。觀察組的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、?？谱o(hù)理、護(hù)理管理評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其原因在于圍手術(shù)期護(hù)理管理可以給予患者全面、科學(xué)的護(hù)理管理，保持產(chǎn)婦的生理、心理穩(wěn)定，對手術(shù)治療及康復(fù)的依從性有較好的促進(jìn)作用，加強手術(shù)治療效果，從而提高護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，應(yīng)用腹主動脈球囊預(yù)置術(shù)可以降低患者的出血量，改善不良結(jié)局，聯(lián)合圍術(shù)期護(hù)理治療兇險性前置胎盤效果顯著，可以有效提高手術(shù)指標(biāo)及護(hù)理質(zhì)量，提高患者滿意度，值得臨床應(yīng)用。但本次樣本例數(shù)偏少，還需加大樣本量繼續(xù)觀察證實。