吳 麗，容 英，蒙婉婷，姚瑞芳，葉秋玉，苗 玉

（廣東省第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 廣東 廣州 510317）

危重癥患者營養(yǎng)支持指導意見推薦“對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有反流和誤吸高風險的危重癥患者，宜選擇經(jīng)小腸營養(yǎng)”[1]。小腸營養(yǎng)即幽門后腸內(nèi)營養(yǎng)具有患者耐受性好、營養(yǎng)吸收利用率高、能在短期內(nèi)達到足夠營養(yǎng)且并發(fā)癥少的優(yōu)勢[2]。床旁徒手盲插置管法具有無創(chuàng)、方便、安全、花費少的優(yōu)點，是目前危重癥患者及早行幽門后營養(yǎng)支持最常用的置管方法[3-4]。但根據(jù)文獻報道危重癥患者急性生理功能與慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評分≥20分、人工氣道及機械通氣的患者置管成功率低[5]。如何將鼻腸管置入幽門后仍是急危重醫(yī)學領域的熱點和難點問題。本文采用注氣法和非注氣法主動置管，分析在重癥患者中，螺旋型鼻腸管置管成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況，可根據(jù)重癥患者及操作者的實際情況選擇不同的置管方法。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—12月我院重癥醫(yī)學科需早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的98例危重癥患者，隨機分為注氣組，采用注氣主動置管法和非注氣組，采用非注氣主動置管法，各33例及對照組（采用被動置管法32例）。三組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.5），具有可比性，見表1。納入標準：患者及家屬對此研究均知情同意，入住ICU且預計ICU停留≥3 d的患者，年齡≥18歲；APACHEⅡ評分≥20分；經(jīng)主管醫(yī)生判斷需要行腸內(nèi)營養(yǎng)，但不能經(jīng)口進食且疑有經(jīng)胃營養(yǎng)不耐受的患者。排除標準：凝血功能障礙、消化道梗阻、消化道腫瘤、食管胃底靜脈曲張及近期消化道手術史等患者。

1.2 方法

本研究置管的護士均為獲得省級鼻腸管置管培訓合格證書的ICU護士。采用復爾凱螺旋型鼻腸管，此管X線下可全程顯影，具有記憶功能。

（1）注氣主動置管法：①評估患者吞咽功能和胃腸道功能，保持氣道通暢，患者取半臥位（或斜坡臥位）。②置管前10 min肌內(nèi)注射甲氧氯普胺10 mg。③將鼻腸管浸泡在0.9%氯化鈉溶液內(nèi)約30 min，并反復注水沖管，用液狀石蠟棉球完全涂抹引導鋼絲后插入鼻腸管道內(nèi)，并連接螺旋固定。④按插胃管的操作方法將鼻腸管插至胃內(nèi)，如經(jīng)口氣管插管的患者可以預先釋放氣囊，清醒患者囑做吞咽動作，無法配合的患者將其頭部輕度前屈45～60°，與半臥位形成2個60°角，采用邊順時針旋轉(zhuǎn)鼻腸管前端邊輕緩置入胃內(nèi)。⑤證實鼻腸管進入胃內(nèi)后，向管內(nèi)注10 mL/kg空氣（最多不超過500 mL），隨著患者呼吸緩慢持續(xù)進管，如遇阻力突然增加或消失，提示鼻腸管頭端頂?shù)轿副诨蝾^端折返，可經(jīng)鼻腸管注入20 mL氣體，推至75 cm時，適當旋轉(zhuǎn)，進管75～85 cm；當有輕度突破感時，聽診左上腹、上腹中線、右上腹、左脅腹氣過水聲，比較不同聲響，如果聲音往右下腹移動且回抽有明顯負壓，回抽液少于10 mL，抽到金黃色液體，pH＞6，提示鼻腸管頭端已過幽門，如液體偏綠色，且pH＜5，提示管頭端仍在胃腔內(nèi)。⑤確定過幽門后，依據(jù)患者的身高，置入長度95～105 cm，撤出導絲、體外固定。

（2）非注氣主動置管法：①置入胃內(nèi)的方法同主動注氣置管法①+②+③+④；②將鼻腸管插至胃內(nèi)后，如病情允許可為患者取右側臥位，隨患者呼吸運動緩慢持續(xù)送管，每次大約1～2 cm，如感受到前端隨呼吸運動觸及胃壁或者腸壁回傳的阻力時，邊用注射器往向管內(nèi)注入少量溫水，邊將管端調(diào)整于幽門開口部位。如遇阻力突然增加或消失，則回退5 cm，再緩慢持續(xù)推進，推至70～80 cm時，適當旋轉(zhuǎn)，當有輕度突破感時，回抽無胃內(nèi)容物，且空氣少于10 mL，證明導管前端已經(jīng)通過幽門，過幽門后的方法同主動注氣置管法。

（3）被動等待法：①置入胃內(nèi)的方法為“主動注氣置管法①+②+③+④”；②將鼻腸管插至45～55 cm后，繼續(xù)送管15～20 cm，將引導鋼絲往外退約10～15 cm，膠布固定；2～4 h后將導絲送回導管，利用胃腸蠕動功能使導管緩慢進入腸內(nèi)，確定管頭端過幽門后，方法同注氣主動置管法。

三組患者置管后即行床旁X線腹部攝片，確認管端位置。可根據(jù)X線結果調(diào)整鼻腸管位置。

1.3 觀察指標

（1）三組置管成功率；（2）相關并發(fā)癥：惡心、嘔吐、誤吸、反流、腹瀉的發(fā)生率；（3）置管過程耗費時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗及方差分析；計數(shù)資料以率[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 三組患者置管成功率比較

三組間置管成功率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組患者置管成功率比較（例）

2.2 三組患者置管所需時間比較

觀察組置管所需時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；觀察組兩組間置管所需時間比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.601，P=0.55），見表3。

表3 三組患者置管所需時間比較（±s, min）

表3 三組患者置管所需時間比較（±s, min）

組別 例數(shù) 置管所需時間注氣組 33 23.37±5.32非注氣組 33 24.16±5.36對照組 32 45.56±5.27 t/P（注氣組與對照組） 16.892/＜0.001 t/P（非注氣組與對照組） 16.230/＜0.001 t/P（注氣組與非注氣組） 0.601/＞0.05

2.3 置管相關并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組置管相關并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。證實不同的置管方法對并發(fā)癥的發(fā)生無明顯影響，可根據(jù)病情選擇不同的置管方法。

表4 三組患者置管相關并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3.討論

3.1 采用螺旋型鼻腸管為危重癥患者提供早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可行性分析

加拿大重癥營養(yǎng)支持協(xié)會認為對于胃排空延遲或誤吸風險高的重癥患者，早期腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼途徑應該選擇鼻腸管[6]。多項前瞻性研究證明鼻腸管能提高腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，減少誤吸及吸入性肺炎的發(fā)生率，改善患者預后[7]。螺旋型鼻腸管喂養(yǎng)在重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)具備顯著的優(yōu)勢，其能減少細菌移位，有助于維持腸道功能和結構的完整[8]。因而被廣泛應用在機械通氣、胃腸動力差等危重患者臨床護理治療中[9]。

3.2 注氣主動置管法和非注氣主動置管法提高置管成功率的有效性分析

傳統(tǒng)的被動置入方法往往插管之后的留置時間約為10～12 h，其置管成功率比較低，約40%。高輝等[7]研究在主動置管法結合補救性改良被動等待法放置螺旋型鼻腸管的成功率達89.68%。徐燦等[10]應用間歇推進法置管成功率達90%以上，但這些方法置管時間均大于本研究的置管時間。分析原因，胃蠕動是從胃的中部開始，有節(jié)律地向幽門方向推進。本研究兩組觀察組均是確認導管在胃內(nèi)后，繼續(xù)將導管隨患者呼吸運動緩慢送管，每次大約1～2 cm，避免用力快速送管，在插管過程中，握住導管處可感受到前端隨呼吸運動觸及胃壁或者腸壁回傳的阻力。本研究注氣組主動置管成功率為93.9%，非注氣組為90.9%，對照組78.2%，三組置管成功率無顯著差異（P＞0.05）；三組間置管所需時間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。進一步說明注氣主動置管法和非注氣主動置管法能夠有效縮短置管操作時間，進而能夠及時地為患者提供腸內(nèi)喂養(yǎng)。

3.3 不同的置管方法對并發(fā)癥發(fā)生的影響分析

注氣組往管腔內(nèi)注入空氣250～300 mL，不超過500 mL，擴張局部胃腔，促進胃腸道蠕動，有利于導管順利通過幽門進入空腸。馬艷華[11]的胃內(nèi)注氣法置管成功率為92.5%但并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%。胃內(nèi)注氣法并不安全，空氣的注入會影響患者胃賁門括約肌收縮，增加反流、誤吸的風險，腹部損傷或者胃腸脹氣的危重癥患者不適宜使用該方法。相比，非注氣組則是用注射器往導管注射少量溫水判斷導管是否打折，對于產(chǎn)氣多或及腹脹的患者來說，可避免腹部氣體的注入而增加腹內(nèi)壓的風險。本研究并發(fā)癥發(fā)生率三組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但非注氣組并發(fā)癥的發(fā)生率為最低。

綜上所述，注氣主動置管法和非注氣主動置管法置管時間短，臨床可根據(jù)患者的具體情況，選擇不同的置管方法，以確保患者安全的前提下提高置管成功率。