吳京鳳，賈 靜，楊伏肖，劉 洋，陳 珮，王新芳（通訊作者）

（北京市石景山醫(yī)院老年科 北京 100043）

老年患者病情復(fù)雜，容易出現(xiàn)危重癥。常會伴有膿毒癥、多器官功能衰竭、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等，臨床治療效果以及預(yù)后較差。危重癥患者處于應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體高代謝，常引發(fā)營養(yǎng)不良，負(fù)氮平衡，對患者臨床恢復(fù)產(chǎn)生不良影響[1]。危重癥患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率在30%～50%以上[2]，需要為危重癥患者實施及時有效的營養(yǎng)治療，促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)合成，使患者提升機(jī)體免疫力，從而減少臨床并發(fā)癥的發(fā)生率。臨床常用的營養(yǎng)方式包括腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)以及腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)。對于老年危重患者而言，單純的腸內(nèi)營養(yǎng)常無法滿足此類患者的營養(yǎng)需求；而老年患者單純的腸外營養(yǎng)，其并發(fā)癥發(fā)生率高于年輕人[3]；因此，需要對于危重癥患者實施腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持治療并進(jìn)行有效分析，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析了北京市石景山醫(yī)院老年科于2019年10月—2020年10月收治的48例危重癥患者，隨機(jī)分為研究組和對照組，各24例，研究組患者給予腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)治療，對照組患者給予腸外營養(yǎng)治療。對照組男性10例、女性14例，年齡60～84歲，平均年齡（77.84±3.06）歲，研究組男性11例、女性13例，年齡～60～85歲，平均年齡（77.73±3.24）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（1）入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞60歲；②使用APACHEⅡ評分對患者進(jìn)行評估，均為APACHEⅡ評分≥15分；③患者及家屬拒絕進(jìn)行ICU進(jìn)行治療的；④所有患者均進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評估，使用NRS2002量表，分值均＞3分；（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：胃腸腫瘤、胃腸手術(shù)史、胃腸功能衰竭以及APACHEⅡ評分＜15分的患者。

1.2 方法

對照組給予腸外營養(yǎng)治療：在入住老年科后72 h內(nèi)啟動腸外營養(yǎng)。首先根據(jù)患者體重計算能量總需要量。使用脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（卡文）靜脈輸注。其中脂肪乳340 mL、葡萄糖%1 180 mL、氨基酸400 mL，總能量1 400 kcal/1 920 mL。其余能量使用葡萄糖靜脈輸注進(jìn)行補充，并給予維生素、電解質(zhì)進(jìn)行對癥治療。研究組應(yīng)用腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)治療：入科完成營養(yǎng)評估后啟動腸內(nèi)營養(yǎng)治療，72 h內(nèi)如患者不能正常進(jìn)食或腸內(nèi)營養(yǎng)不能達(dá)到目標(biāo)量時，起始腸外營養(yǎng)治療。腸內(nèi)營養(yǎng)支持：腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（瑞代）：每500 mL含能量450 kcal、蛋白質(zhì)17 g、碳水化合物60 g、脂肪16 g、膳食纖維7.5 g以及礦物質(zhì)等。腸內(nèi)營養(yǎng)劑分2種方式從胃管注入。（1）鼻飼泵泵入：起初泵注速度為20 mL/h,對患者是否存在腹痛、腹脹情況進(jìn)行觀察，同時對于其胃腸道情況進(jìn)行評估，根據(jù)患者的個體情況逐漸增加用量到80 mL/h。每3 h暫停3 h，定期對于胃殘留量進(jìn)行測定，胃潴留量＜100 mL。（2）常規(guī)鼻飼注入。注入過程中觀察患者有無腹痛、腹脹等癥狀，注入量80～100 mL/次，分次將全天需要量注入。單次胃潴留量＜100 mL。腸外營養(yǎng)支持與對照組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

收集治療前以及治療后7 d之內(nèi)的相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)：白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白以及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較結(jié)果

治療前，兩組患者血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組患者血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白指標(biāo)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）

血紅蛋白/（g·L-1）治療前 治療后 治療前 治療后研究組24 23.04±3.17 39.35±5.35 89.03±7.41 134.28±12.37對照組24 24.03±3.21 32.34±5.22 88.93±7.42 118.04±10.20 t 0.0110 4.5944 0.0420 4.9622 P 0.9913 0.0000 0.9666 0.0000組別 例數(shù)白蛋白/（mg·L-1）

表1（續(xù)）

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況分析

研究組并發(fā)癥（肺部感染、嘔吐、腹瀉、應(yīng)激性潰瘍）發(fā)生率為4.17%低于對照組的41.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

3.討論

老年危重癥患者由于吞咽功能相對較弱，同時由于機(jī)體損傷及應(yīng)激反應(yīng)會產(chǎn)生肝糖原、脂肪蛋白分解過度情況，會導(dǎo)致引發(fā)死亡、感染的概率提升，為患者實施有效的營養(yǎng)支持能夠促進(jìn)機(jī)體代謝紊亂狀態(tài)改善，使體內(nèi)環(huán)境保持穩(wěn)定。因此，對于老年危重癥患者選擇正確、有效的營養(yǎng)支持方式，可使患者能夠獲得充足營養(yǎng)，而減少臨床并發(fā)癥的發(fā)生[4]。

腸外營養(yǎng)能夠有效實現(xiàn)機(jī)體營養(yǎng)糾正，同時使用方法便捷，但會降低機(jī)體消化液分泌量，不利于腸道正常生理功能恢復(fù)，容易引發(fā)機(jī)體發(fā)生菌群失調(diào)及電解質(zhì)紊亂。病情嚴(yán)重者可發(fā)生器官功能障礙。腸內(nèi)營養(yǎng)支持可有效滿足患者對于脂肪、蛋白質(zhì)、氨基酸需求，能夠有效維持機(jī)體內(nèi)腸道菌群平衡，實現(xiàn)機(jī)體高分解代謝狀態(tài)調(diào)節(jié)，避免外來營養(yǎng)輸入提高心臟負(fù)荷。但是由于老年危重癥患者食欲下降，不能正常進(jìn)食，胃腸功能障礙、分解代謝增強(qiáng)等因素，單純的腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足患者需求。因此對于老年危重癥患者及時啟動腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)治療，可以較快提高能量和蛋白質(zhì)供給，促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)的合成代謝，維護(hù)細(xì)胞組織器官功能，促進(jìn)重癥狀態(tài)下自噬的修復(fù)[5]。

本文研究結(jié)果顯示，治療前，兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)數(shù)據(jù)相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，研究組血紅蛋白、白蛋白、前蛋白水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)治療優(yōu)于單純的腸外營養(yǎng)治療。兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比，研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）[6]。危重癥患者進(jìn)行管飼可保證老年患者的能力和營養(yǎng)素的供給。但國內(nèi)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[7]，危重癥患者中如果僅給予腸內(nèi)營養(yǎng)，只有31.8%的患者能夠達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量；Heyland等[8]研究發(fā)現(xiàn)在重癥患者中有74%能量攝入未達(dá)到目標(biāo)量的80%，蛋白質(zhì)的供給量僅為目標(biāo)量的57.6%。單純腸外營養(yǎng)由于胃腸功能不能保留，因此容易出現(xiàn)腹瀉、腹脹以及胃潴留的情況，從而加重肺部感染的發(fā)生。因此腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)治療，可有效改善危重癥患者的營養(yǎng)指標(biāo)，有效地降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，縮短住院時間。

在腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)治療過程中，應(yīng)加強(qiáng)對胃食管反流、胃潴留量的監(jiān)測。上述問題易導(dǎo)致的吸入性肺炎的發(fā)生。應(yīng)注意進(jìn)食的體位、管飼的速度。同時還要注意腸內(nèi)腸外營養(yǎng)劑的選擇。腸外營養(yǎng)建議選用“全合一”制劑[9]，注意補充維生素、電解質(zhì)。腸內(nèi)營養(yǎng)劑可選用標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方制劑，對于胃腸功能不全的可選用短肽類或氨基酸制劑。從而減少再喂養(yǎng)綜合征、導(dǎo)管相關(guān)性感染等不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，腸內(nèi)外營養(yǎng)支持能夠改善患者機(jī)體營養(yǎng)指標(biāo)。減少并發(fā)癥發(fā)生率，使患者血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白均得到有效改善。本次觀察例數(shù)較少，還需加大樣本量繼續(xù)觀察，進(jìn)行證實。