王 弦，李 寧，吳燕妮，劉鵬飛，齊保健

（首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院 北京 100043）

變應(yīng)性鼻炎（AR）實質(zhì)即過敏性鼻炎，典型癥狀即噴嚏、鼻癢、鼻黏膜腫脹、鼻分泌亢進，而鼻息肉作為變應(yīng)性鼻炎的常見合并癥，若得不到有效治療會因息肉的異常變大導(dǎo)致鼻腔通氣被阻斷，對通氣功能造成影響[1]。因內(nèi)鏡技術(shù)的日漸成熟，鼻內(nèi)鏡下高選擇性鼻后外側(cè)神經(jīng)切斷術(shù)在該疾病治療中的應(yīng)用越來越廣泛[2]。為了進一步了解該手術(shù)方式的應(yīng)用價值，現(xiàn)將手術(shù)開展的相關(guān)要點進行總結(jié)并將其匯報如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1月—2018年1月接診的70例中-重度變應(yīng)性鼻炎鼻息肉患者為對照組，其中男36例、女34例，年齡19～53歲，平均年齡（39.3±0.2）歲；以2018年5月—2020年9月該院接診的70例中-重度變應(yīng)性鼻炎鼻息肉患者為研究組，其中男37例、女33例，年齡20～56歲，平均年齡（38.5±0.4）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過典型表現(xiàn)、變應(yīng)原特異性IgE陽性檢查、鼻分泌物涂片嗜酸性粒細胞陽性檢查判定為變應(yīng)性鼻炎；②經(jīng)影像學(xué)檢查確定存在鼻息肉；③為保證研究的準(zhǔn)確性，所選患者年齡均在18周歲以上。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有支氣管哮喘且正處于急性發(fā)作階段者；②因其他肺部疾病導(dǎo)致肺功能異常者；③伴有肝腎功能異常、急性感染或凝血障礙等不能耐受手術(shù)者；④伴有精神類疾病者。

1.2 方法

對照組行鼻息肉切除與鼻竇開放術(shù)治療。具體流程為：患者全身麻醉平臥位，鼻內(nèi)鏡下將鼻息肉切除留送病理，經(jīng)Messrklinger術(shù)式將鉤突切除，保持篩泡充分顯露且用直頭咬鉗鉗破篩泡壁，再達前后組篩竇，擴大蝶竇、上頜竇、額竇自然開口；若患者存在鼻中隔偏曲而誘發(fā)通氣與引流障礙者應(yīng)先作鼻中隔偏曲矯正術(shù)，經(jīng)電凝止血，手術(shù)結(jié)束后用可吸收膠原蛋白海綿及膨脹海綿行竇腔及中鼻道填塞，并給予抗感染治療，1～2 d后將膨脹海綿取出，鼻腔局部糖皮質(zhì)激素、鼻腔沖洗等一系列治療，口服促排劑。定期行鼻內(nèi)鏡下術(shù)腔換藥，到術(shù)腔組織上皮化則停止換藥。研究組在對照組患者治療基礎(chǔ)上輔以鼻內(nèi)鏡下高選擇性鼻后外側(cè)神經(jīng)切斷術(shù)治療。具體流程為：協(xié)助患者取仰臥位，借助鼻內(nèi)鏡經(jīng)中鼻道，通過低溫等離子于中鼻甲后端前外側(cè)取縱切口，貼骨面沿腭骨垂直板剝離黏膜，直至篩棘、腭骨蝶突及眶突，暴露蝶腭孔，顯露蝶腭動脈和其周圍包繞的神經(jīng)束，用單極針狀電刀、雙極電凝或等離子刀頭在蝶腭孔附近360°選擇性的將翼管神經(jīng)鼻甲分支、顎骨垂直板側(cè)壁分支、鼻中隔分支進行切除。手術(shù)結(jié)束后將可吸收膠原蛋白海綿填塞于術(shù)腔，其余圍手術(shù)期處理同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)

將兩組患者治療期間臨床療效、肺功能狀態(tài)、并發(fā)癥發(fā)生情況等進行比較。臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)歸納為：顯效：噴嚏、鼻癢等臨床癥狀完全消失，通過內(nèi)鏡檢查可見竇口暢通，黏膜上皮化，沒有膿性分泌物，嗅覺恢復(fù)正常；有效：噴嚏、鼻癢等臨床癥狀有所改善，通過內(nèi)鏡檢查竇口腔黏膜伴有肥厚癥狀，且可見少量小粒肉芽組織，黏膜上皮存在少量膿性分泌物；無效：臨床癥狀無任何改善。臨床療效（總有效率）=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。肺功能指標(biāo)包括1 s用力呼氣量（FEV1）、FEV1占用力肺活量比（FEV1/FVC）與用力肺活量（FVC）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 經(jīng)不同方案治療的兩組患者臨床療效與并發(fā)癥發(fā)生率對比

研究組患者治療后效果更顯著，總有效率高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效與并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]

2.2 兩組患者經(jīng)不同方案治療前后肺功能指標(biāo)對比

兩組患者治療后肺功能均有所改善，但研究組患者治療后肺功能指標(biāo)改善優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者經(jīng)不同方案治療前后肺功能指標(biāo)對比（±s）

表2 兩組患者經(jīng)不同方案治療前后肺功能指標(biāo)對比（±s）

FVC/L治療前 治療后 治療前 治療后研究組70 1.54±0.18 1.98±0.36 2.23±0.15 1.81±0.16對照組70 1.55±0.09 1.77±0.20 2.17±0.22 2.13±0.21 t 0.41 4.26 1.88 10.14 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)FEV1/L FEV1/FVC（%）治療前 治療后研究組70 50.71±5.83 69.14±8.28對照組70 50.27±6.52 61.16±7.35 t 0.42 6.03 P＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)

3.討論

變應(yīng)性鼻炎屬于鼻炎治療中較棘手的類型之一，得到了醫(yī)學(xué)界的高度關(guān)注和重視[3]，輕度患者僅通過藥物保守治療可取得不錯的控制效果，但若長期治療效果不佳會進展為中重度變應(yīng)性鼻炎，甚至?xí)喜⒈歉]炎、支氣管哮喘、中耳炎與鼻息肉等癥狀，而中重度變應(yīng)性鼻炎伴鼻息肉因同時具備鼻炎和鼻息肉雙重問題，故而增加了患者痛苦，使得生活質(zhì)量大大下降。

有資料顯示，變應(yīng)性鼻炎鼻息肉長期得不到有效的治療會對下呼吸道功能造成影響導(dǎo)致肺功能受到損傷，病理機理即：第一、患者鼻黏膜里有各類IgE介導(dǎo)的炎性細胞，當(dāng)炎性因子達下呼吸道時則會誘發(fā)炎癥，干擾肺通氣功能；第二、患者鼻黏膜清除防御功能降低，可能會張口呼吸，而沒有通過加溫加濕以及過濾的冷空氣和粉塵等會為鼻黏膜造成刺激，誘發(fā)呼吸道神經(jīng)源性炎癥，增加黏液分泌量，導(dǎo)致肺阻力加重，而為肺功能指標(biāo)造成影響，故而需給予及時有效的治療來保障機體健康。

鼻息肉切除與鼻竇開放術(shù)是該疾病治療的最佳方式。研究表明，神經(jīng)因素在變應(yīng)性鼻炎的發(fā)生和發(fā)展過程中扮演著重要角色[4]，當(dāng)變應(yīng)性鼻炎發(fā)生時，鼻腔內(nèi)的神經(jīng)肽物質(zhì)影響血管腺體分泌，同時經(jīng)由神經(jīng)反射傳遞至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，后者在完成相關(guān)信號整合后，作用于靶器官的末梢組織導(dǎo)致過敏反應(yīng)[5]。支配鼻腔的副交感神經(jīng)來源于巖淺大神經(jīng)，該神經(jīng)在破裂孔處與巖深神經(jīng)（含有交感神經(jīng)）會合于翼管中，成為翼管神經(jīng)。手術(shù)切斷翼管神經(jīng)可緩解由其支配的腺體分泌功能亢進，改善變應(yīng)性鼻炎臨床癥狀。近年來，隨著翼管神經(jīng)切斷術(shù)的開展，變應(yīng)性鼻炎患者的治療取得了不錯成效，但該術(shù)式由于完全切斷了翼管神經(jīng)，常易導(dǎo)致淚腺分泌物減少而出現(xiàn)干眼癥。

隨著對鼻腔顱底解剖結(jié)構(gòu)認識的日漸深入以及內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷進步，鼻內(nèi)鏡下高選擇性鼻后外側(cè)神經(jīng)切斷術(shù)在臨床的應(yīng)用更加廣泛，該手術(shù)主要是將翼管神經(jīng)對鼻腔交感與副交感神經(jīng)支配的分支神經(jīng)切除，緩解杯狀細胞與黏液腺刺激從而讓鼻腔分泌物減少，同時可讓鼻黏膜上皮細胞固有層水腫得到改善，利于炎癥介質(zhì)的吸收，實現(xiàn)肺功能的改善與恢復(fù)。同時不切斷支配淚腺的自主神經(jīng)，從而避免出現(xiàn)并發(fā)癥。因此我們對70例中-重度變應(yīng)性鼻炎鼻息肉患者采用鼻息肉切除與鼻竇開放術(shù)治療的同時，又輔以鼻內(nèi)鏡下高選擇性鼻后外側(cè)神經(jīng)切斷術(shù)治療，研究結(jié)果顯示，研究組患者臨床療效與肺功能指標(biāo)改善優(yōu)于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，對中-重度變應(yīng)性鼻炎鼻息肉患者可結(jié)合病情需要選擇鼻內(nèi)鏡下高選擇性鼻后外側(cè)神經(jīng)切斷術(shù)進行輔助治療利于肺功能改善，在臨床有應(yīng)用價值。