廖 炯，彭得倜，韓志毅，盤中賢，蒲學(xué)佳，邢宇鋒，周大橋

（1深圳市中醫(yī)院放射影像科 廣東 深圳 518033）

（2深圳市中醫(yī)肝病科 廣東 深圳 518033）

肝纖維化是肝臟疾病進(jìn)展的的關(guān)鍵階段，能夠早期診斷和控制纖維化是預(yù)防和治療肝臟疾病的有效手段。我國是乙肝大國，超過80%的肝纖維化肝硬化與乙型肝炎病毒（HBV）相關(guān)，肝硬化患者中每年約有3%～5%進(jìn)展為失代償期，3%～6%發(fā)展成為肝細(xì)胞癌，失代償期肝硬化患者肝細(xì)胞癌5年發(fā)生率高達(dá)14%～35%[1-2]，早期診斷和逆轉(zhuǎn)纖維化可以顯著降低肝硬化和肝癌的發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。軟肝顆?？梢燥@著提高乙肝肝纖維化的逆轉(zhuǎn)率，而磁共振彈性成像（magnetic resonance elastography, MRE）作為一種無創(chuàng)、全面、不受患者身體條件限制的肝臟硬度檢測方法，具有早期診斷和評價肝纖維化療效的優(yōu)勢，結(jié)果報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2020年6月深圳市中醫(yī)院肝病科門診及住院部確診的60例乙肝肝硬化患者，隨機(jī)分為治療組30例和對照組30例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》、《肝纖維化診斷及治療共識（2019年）》和《瞬時彈性成像技術(shù)診斷肝纖維化專家共識（2018年更新版）》[3-5]中乙肝肝纖維化的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合乙肝肝纖維化診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～65歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝硬化失代償期“再代償”患者；②妊娠及哺乳期婦女；③合并有嚴(yán)重心、肺、腎功能不全或有嚴(yán)重的心腦血管、內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)等疾?。虎苡捎诰癫』蚱渌虿荒芘浜显\療的；⑤合并有消化道出血、黃疸、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥患者。

1.2 方法

兩組患者入組前和治療后均行MRE及FibroScan檢查。對照組給予恩替卡韋片（0.5 mg qd，口服），治療組給予恩替卡韋片聯(lián)合軟肝顆粒治療；兩組療程均為48周。軟肝顆粒處方：醋鱉甲20 g、三七10 g、丹參20 g、桃仁10 g、黃芪15 g、炒白術(shù)10 g、茯苓20 g、郁金10 g、炒枳殼10 g、半邊蓮15 g、五味子10 g、葉下珠30 g（華潤三九醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)），1劑/d，開水泡，分2次服用。

MRE及FibroScan檢測方法：（1）MRE檢查方法：采用3.0T磁共振彈性成像（德國洪堡大學(xué)）及擴(kuò)散加權(quán)成像（Philips Ingenia 3.0T MRI），頻率60 Hz，振幅50%，DWIb值取800 s/mm2。由2名觀察者獨立勾畫MRE彈性圖并分別測得肝臟彈性值，將2個數(shù)值取均數(shù)作為最終的MRE值。（2）FibroScan檢查方法：使用法國Echosens公司生產(chǎn)的瞬時彈性成像儀（FibroScan502超聲診斷儀），M探頭。由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)和經(jīng)驗的醫(yī)師操作，在右側(cè)肝區(qū)肋間取點，通過不同區(qū)域10次以上的超聲波檢測，經(jīng)軟件分析得出最終的肝臟硬度值（liver sitffness measurement, LSM）。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）MRE和FibroScan診斷乙肝肝纖維化的價值；（2）MRE和FibroScan評價軟肝顆粒的臨床療效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)經(jīng)SSPSS 22.0軟件統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗；診斷價值采用受試者工作曲線（ROC）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 通過操作受試曲線評價MRE和FibroScan診斷乙肝肝硬化的價值，結(jié)果MRE的截斷值為1.514 m/s,FibroScan LSM的截斷值為8.8 Kpa, MRE的敏感性和特異性分別為88%和100%，F(xiàn)ibroScan LSM的敏感性和特異性分別為82%和68%，見表1。

表1 MRE與FibroScan診斷乙肝肝纖維化ROC結(jié)果

2.2 通過ETV聯(lián)合軟肝顆粒治療后與ETV單藥治療后，治療組和對照組MRE、FibroScan LSM

治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組MRE、FibroScan LSM差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療后兩組MRE、FibroScan LSM組內(nèi)與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組治療前后MRE值、FibroScan LSM值比較（±s）

表2 兩組治療前后MRE值、FibroScan LSM值比較（±s）

組別 例數(shù) 治療前MRE/（m·s-1） LSM/kpa治療組30 1.961±0.634* 13.823±6.022*對照組29 1.94±0.56# 15.18±6.856#

表2（續(xù)）

3.討論

我國一般人群HBsAg流行率為5%～6%，慢性HBV感染者約7 000萬例，其中慢性乙型病毒性肝炎患者約2 000萬～3 000萬例，因HBV感染相關(guān)肝硬化等死亡達(dá)88.7萬人/年[6]，提高肝纖維化肝硬化的早期診斷與治療是減少死亡的重要方法。現(xiàn)有診斷及評價肝纖維化的方法有肝穿刺活檢、基因4因子的纖維化指標(biāo)（FIB-4）、血小板比率指數(shù)（APRI）、FibroScan（FibTouch），其中肝穿刺活檢為有創(chuàng)性的“金標(biāo)準(zhǔn)”檢測，隨著無創(chuàng)診斷技術(shù)的發(fā)展，F(xiàn)ibroScan等檢測方法逐步成為各大指南推薦的檢測肝纖維化的有效方法。

MRE是1991年由Ophir等[7]提出，其基本原理是對組織施加1個內(nèi)部或外部的激勵后，組織產(chǎn)生位移和速度的改變，然后利用不同的成像模態(tài)及圖像后處理技術(shù)得到組織內(nèi)部的彈性差異，是一種新型的無創(chuàng)檢查手段，具有不受患者體型影響、全肝成像等優(yōu)點。MRE可能成為優(yōu)于血清學(xué)和其他影像學(xué)指標(biāo)診斷慢性肝病的無創(chuàng)方法[8]。張清華等[9]臨床研究發(fā)現(xiàn)MRE診斷肝纖維化及其分期價值突出，值得臨床應(yīng)用。袁鴻鵬[10]通過MRE與磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）ADC值診斷肝纖維化的研究發(fā)現(xiàn)，MRE診斷肝纖維化的價值顯著優(yōu)于DWI。有研究認(rèn)為MRE診斷肝纖維化的準(zhǔn)確率為83%[11]，但這些研究均存在不分病因，將各類病因?qū)е碌母卫w維化放在一起研究，導(dǎo)致針對某一病因?qū)е碌睦w維化診斷標(biāo)準(zhǔn)存在一定的誤差[12]。

有研究發(fā)現(xiàn)FibroScan檢測肝纖維化的有效率顯著高于FIB-4和APRI，如果將三者連用AUC值大到0.865[13]；MRE通過磁共振可以全面掃描肝臟的病變情況，而FibroScan只能通過隨機(jī)選取部分肝臟進(jìn)行檢測，存在較大的假陰性風(fēng)險[8]。本文針對乙型肝炎病毒導(dǎo)致的肝纖維化，發(fā)現(xiàn)MRE診斷乙肝肝纖維化的Cutoff值為1.514 m/s，敏感性為88%，特異性為100%，顯著高于FibroScan的特異性和敏感性（見表1）。MRE具較好的診斷的準(zhǔn)確率，可用于評價肝纖維療效評價。課題組前期研究發(fā)現(xiàn)軟肝顆粒聯(lián)合恩替卡韋可以顯著逆轉(zhuǎn)乙肝肝纖維化[14-16]，其機(jī)制是通過降低TGF-β和和工Ⅰ型、Ⅲ型膠原水平及HyP含量，另外可以降低體內(nèi)HIF-1α、VEGF水平，抑制血管新生，控制肝纖維化，改善肝臟病理狀態(tài)[17-18]。發(fā)現(xiàn)軟肝顆粒聯(lián)合恩替卡韋可以顯著降低乙肝肝纖維化患者的MRE值，與LSM值的下降比較更明顯，說明軟肝顆粒聯(lián)合恩替卡韋能顯著提高乙肝肝纖維化的逆轉(zhuǎn)率。

綜上所述，MRE較FibroScan能更好地早期診斷乙肝肝纖維化，軟肝顆粒可以更好地逆轉(zhuǎn)乙肝肝纖維化，值得臨床應(yīng)用。