余 瑛 夏秋燕 廖婭娟

(1 九江市第一人民醫(yī)院急診科，江西省九江市 332000；2 九江市第一人民醫(yī)院普外科，江西省九江市 332000；3 九江市開(kāi)發(fā)區(qū)人民醫(yī)院普外科，江西省九江市 332000)

隨著人們健康意識(shí)的不斷提高，食管癌前病變的檢出率呈逐年上升趨勢(shì)。食管癌患者就診時(shí)主訴多為吞咽困難，通常采用食管內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療。研究顯示[1]，食管內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)能將多種食管病灶從食管黏膜及黏膜下層剝離出來(lái)，達(dá)到較好的治療效果，是目前治療食管癌前病變的重要方法。食管黏膜剝離術(shù)后由于黏膜層的局部損傷，可產(chǎn)生明顯的局部炎癥，多種炎癥因子呈高水平表達(dá)并促進(jìn)食管黏膜下層纖維細(xì)胞增生，引起食管纖維性增生，最終導(dǎo)致吞咽困難、食管狹窄、胃食管反流等術(shù)后并發(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量[2]。目前體位管理逐漸在食管黏膜剝離術(shù)后患者中應(yīng)用，并能在一定程度上改善患者的胃食管反流癥狀[3]。食管狹窄與胃食管反流具有明顯相關(guān)性，臨床上食管黏膜剝離術(shù)后需常規(guī)應(yīng)用多種不同藥物預(yù)防食管狹窄，醫(yī)囑中并不強(qiáng)調(diào)各種藥物使用的先后順序，而某些藥物同時(shí)使用時(shí)藥效可能會(huì)產(chǎn)生沖突。因此對(duì)多種藥物進(jìn)行管理對(duì)于保障治療效果具有一定的積極意義。本研究通過(guò)對(duì)患者術(shù)后采取體位及藥物綜合管理，探討其在食管內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)后患者中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇九江市第一人民醫(yī)院消化科2018年1月至2021年1月收治的75例擬行食管內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)摸球法將其分為觀察組(n=37)和對(duì)照組(n=38)。對(duì)照組男17例，女21例；年齡36～72(52.36±5.34)歲；病變位置：食管下段11例，食管中段12例，食管上段15例；食管Stooler分級(jí)：4級(jí)5例，3級(jí)11例，2級(jí)13例，1級(jí)7例，0級(jí)2例。觀察組男18例，女19例；年齡33～76(53.54±6.21)歲；病變位置：食管下段13例，食管中段9例，食管上段15例；食管Stooler分級(jí)：4級(jí)6例，3級(jí)12例，2級(jí)12例，1級(jí)6例，0級(jí)1例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①在我院行食管內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)；②病灶部位局限于食管；③術(shù)前經(jīng)窄帶成像內(nèi)鏡等輔助檢查確診為食管黏膜病變；④術(shù)前影像學(xué)檢查顯示未合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑤患者知情配合研究且簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙；②合并上消化道靜脈曲張；③既往出現(xiàn)食管損傷；④合并食管狹窄。

1.3 方法 所有患者術(shù)前禁食8 h，同時(shí)予山莨菪堿及地西泮肌肉注射，各10 mg。術(shù)前20 min，使用10 mL利多卡因凝膠對(duì)患者進(jìn)行表面麻醉，麻醉完成后患者取側(cè)臥位(首選左側(cè)臥位，若無(wú)法行左側(cè)臥位者選右側(cè)臥位)，行食管內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)進(jìn)行治療。

1.3.1 對(duì)照組 患者術(shù)后采用常規(guī)藥物管理及體位管理。術(shù)后24 h內(nèi)臥床休息，并按醫(yī)囑或藥物使用說(shuō)明書(shū)服用抗炎藥及抑酸藥；術(shù)后第3天進(jìn)行甲氧氯普胺靜脈滴注，連續(xù)滴注3 d；術(shù)后第4天開(kāi)始于餐前30 min口服莫沙比利，連續(xù)用藥3個(gè)月。

1.3.2 觀察組 患者術(shù)后采用體位及藥物綜合管理。術(shù)后即刻囑患者取左側(cè)臥位，取濃度為10 mg/mL的曲安奈德于患者食管潰瘍底層進(jìn)行局部多點(diǎn)注射，間隔的距離為8 mm，注射過(guò)程中注意避開(kāi)食管固有肌層。術(shù)后24 h內(nèi)保持臥床休息狀態(tài)，抬高床頭約30°?；颊咔逍褷顟B(tài)下取坐位或直立位，進(jìn)食時(shí)取半坐臥位、臥位或者坐位，進(jìn)食后保持原體位約60 min后調(diào)整至進(jìn)食前體位，睡眠中維持右側(cè)臥位，并抬高床頭15°。若患者出現(xiàn)胸部疼痛，則取舒適體位并及時(shí)通知院內(nèi)醫(yī)師進(jìn)行處理。此外，護(hù)士需了解不同藥物的使用順序，如抑酸藥物如替丁類(lèi)及拉唑類(lèi)不宜與促胃動(dòng)力藥物和氯吡格雷、胃黏膜保護(hù)劑、阿司匹林、茶堿類(lèi)等藥物同時(shí)服用。當(dāng)醫(yī)囑中有上述類(lèi)似藥物時(shí)，藥物之間需間隔30 min以上方能服用。在靜脈滴注甲氧氯普安期間無(wú)需使用止血類(lèi)及抑酸類(lèi)藥物，三餐前口服多潘立酮，在晚餐及早餐后1 h口服奧美拉唑，奧美拉唑口服30 min后口服頭孢克肟，護(hù)士在相應(yīng)的藥盒上標(biāo)注藥物的服用時(shí)間及頻次。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 干預(yù)后，根據(jù)患者影像學(xué)檢查結(jié)果判定食管狹窄程度，分為輕度(食管直徑0.5～0.8 cm)、中度(食管直徑0.3～0.4 cm)及重度(食管直徑<0.3 cm)。食管狹窄發(fā)生率=食管狹窄例數(shù)/總例數(shù)×100%。根據(jù)DeMeester評(píng)分法評(píng)估患者胃食管反流情況[4]，總分>14.72分或患者24 h內(nèi)食管pH<4的持續(xù)時(shí)間占比高于4.2%判定為胃食管反流。采用Stooler分級(jí)評(píng)估患者吞咽困難情況[5]，分為0～4級(jí)，4級(jí)：不能進(jìn)食任何食物；3級(jí)：能進(jìn)食流食；2級(jí)：能進(jìn)食半流食；1級(jí)：能進(jìn)食軟食；0級(jí)：能進(jìn)食任何食物。比較兩組患者的緩解情況，干預(yù)后Stooler分級(jí)低于干預(yù)前則判為緩解，緩解率=緩解例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)后食管狹窄及胃食管反流發(fā)生率比較 觀察組患者食管狹窄及胃食管反流發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)后食管狹窄及胃食管反流發(fā)生率比較 [n(%)]

2.2 干預(yù)后Stooler分級(jí)及緩解率比較 觀察組患者干預(yù)后Stooler分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。觀察組緩解率為91.89%(34/37)，高于對(duì)照組的68.42%(26/38)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.455，P=0.011)。

表2 兩組患者干預(yù)后Stooler分級(jí)比較 [n(%)]

3 討 論

食管內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)是治療食管疾病的重要方法，其適應(yīng)證在不斷擴(kuò)大，部分食管早癌、食管黏膜疾病等均可采用食管內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)進(jìn)行治療。由于食管出現(xiàn)損傷后，黏膜下層中的纖維細(xì)胞可出現(xiàn)明顯增生，導(dǎo)致食管狹窄，合并肉芽組織增生，因此食管內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)后食管狹窄的發(fā)生率較高，影響患者的吞咽功能[6-9]，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良、食管繼發(fā)性損傷等后果。有研究分析食管內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)后患者食管狹窄的危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示除了病理分期、病灶浸潤(rùn)深度等病理因素與食管狹窄有關(guān)，術(shù)后患者的用藥、體位干預(yù)、胃食管反流等也是影響食管狹窄發(fā)生的危險(xiǎn)因素[10]。

目前醫(yī)療模式從“以疾病為中心”向“以患者為中心”轉(zhuǎn)變，如何更好地改善患者功能、提高患者生活質(zhì)量，是護(hù)理重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。食管內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)后由于食管創(chuàng)傷，導(dǎo)致食管纖維組織增生、瘢痕攣縮引起吻合口狹窄。對(duì)于術(shù)后早期患者采用體位干預(yù)可有效降低胃食管反流的發(fā)生率。研究顯示[11]，對(duì)于內(nèi)鏡下胃黏膜剝離術(shù)后患者而言，采用合理的體位管理可使手術(shù)部位胃黏膜免受胃液的浸泡，有利于康復(fù)。食管手術(shù)雖手術(shù)部位與胃部手術(shù)存在差異，但其具有一定相似性。體位管理的關(guān)鍵在于使患者保證頭高臀低的仰臥位，以降低胃內(nèi)容物反流率，避免胃酸進(jìn)入食管損傷食管黏膜下層甚至肌層，進(jìn)而降低食管狹窄發(fā)生率。食管手術(shù)后患者會(huì)口服多種藥物，對(duì)患者使用藥物進(jìn)行管理須貫穿整個(gè)圍術(shù)期，既往藥物管理以醫(yī)囑為主，存在一定的缺陷，例如抑酸劑與促胃動(dòng)力藥物合用等[12]。本研究中在常規(guī)藥物管理及體位管理的基礎(chǔ)上，將二者結(jié)合形成一種新型管理方式，結(jié)果顯示，觀察組食管狹窄發(fā)生率及胃食管反流發(fā)生率低于對(duì)照組(均P<0.05)。分析后認(rèn)為，觀察組采用體位及藥物綜合管理，通過(guò)對(duì)患者飲食、睡眠、休息等多時(shí)間段不同的體位干預(yù)，降低了胃食管反流率，減少了胃酸對(duì)食管壁的腐蝕作用，因而胃食管反流率及食管狹窄發(fā)生率及狹窄程度均低于對(duì)照組。本研究中觀察組干預(yù)后Stooler分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，緩解率高于對(duì)照組(均P<0.05)，可能是因?yàn)閷?duì)照組患者在術(shù)后同時(shí)服用多種藥物，藥物之間相互影響產(chǎn)生不良作用，而觀察組通過(guò)科學(xué)的藥物管理，對(duì)每種藥物的服用時(shí)機(jī)均進(jìn)行了規(guī)定，降低了患者術(shù)后胃食管反流發(fā)生率，減少反流物刺激，進(jìn)而緩解患者吞咽困難。

綜上所述，體位及藥物綜合管理能夠有效降低食管內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)后患者胃食管反流發(fā)生率、食管狹窄發(fā)生率，同時(shí)可緩解患者吞咽困難情況，值得臨床推廣應(yīng)用。