梁慕華

(梧州市工人醫(yī)院骨外科，廣西梧州市 543001)

【提要】 胸腰椎爆裂骨折(TBF)往往涉及脊柱的前、中、后三柱損傷，大多數(shù)情況下還有可能合并脊髓神經(jīng)的損傷，如果患者身體條件允許，應(yīng)當進行手術(shù)治療。微創(chuàng)手術(shù)因在脊柱外科中所展現(xiàn)的創(chuàng)傷小、對椎旁肌肉的損傷小、降低患者痛苦感等優(yōu)點而備受青睞。而經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)，如經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定、通道下減壓經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定、經(jīng)皮椎體成形術(shù)、經(jīng)皮穿刺球囊擴張椎體成形術(shù)在治療TBF中各有優(yōu)勢?，F(xiàn)就經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)治療TBF的研究進展作一綜述。

脊柱爆裂性骨折的易發(fā)部位是胸腰椎，病因有交通事故、高空墜傷、病理性損傷等，臨床表現(xiàn)為軀體活動受限，患處疼痛、畸形等[1]。其可通過手術(shù)或非手術(shù)治療，主要根據(jù)椎管受累、脊柱后凸Cobb角、神經(jīng)損傷嚴重程度等綜合決定。若患者脊柱后凸成角較小、椎管受累<30%、神經(jīng)檢查正常，可采用非手術(shù)的方法，如臥床休息、石膏背心、支架固定等[2-3]。但對于胸腰椎爆裂骨折(thoracolumbar burst fracture，TBF)的手術(shù)治療，目前尚未形成標準化的統(tǒng)一結(jié)論。近年來，微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展及手術(shù)醫(yī)療器械的改進、生物計算機的廣泛應(yīng)用、新型納米材料的出現(xiàn)等，促進了脊柱微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展。在脊柱疾病的治療中應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)可減少組織損傷、降低患者身心痛苦，且術(shù)后恢復(fù)快，得到了脊柱外科醫(yī)師的認可[4]。現(xiàn)就經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)治療TBF的研究進展作一綜述。

1 TBF的定義、分型

1963年Holdsworth[5]提出了TBF的定義，認為TBF是因為某些暴力因素造成軸向超載荷及不同程度的屈曲或旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致的上終板骨折，椎間盤髓核因上終板骨折并通過其插入椎體，導(dǎo)致椎體內(nèi)外壓力失衡，椎體內(nèi)升壓后椎體從內(nèi)部爆裂。1983年Denis[6]提出“三柱理論” 及胸腰椎骨折分型(根據(jù)骨折椎體的CT影像學表現(xiàn)特征分為A、B、C、D、E五種分型)，該理論最早且準確地描述了后方韌帶復(fù)合體的完整性。五種分型首次分析了生物力學穩(wěn)定性和神經(jīng)損傷的關(guān)系，但這只是一個理念而未得到證實，可靠性及可重復(fù)性有待驗證。McCormack等[7]于1994年率先提出了脊柱載荷分型，主要是為了區(qū)分需要做后方短節(jié)段固定及前后支撐或融合的胸腰椎骨折類型。然而，由于不能用它來描述脊柱損傷和預(yù)測治療效果，該分類方法不能滿足實際分類系統(tǒng)的標準。同年，Magerl等[8]基于胸腰椎骨折損傷機制及損傷程度，分析了1 445名骨折患者的資料，提出了AO胸腰椎骨折分型。雖然該分型有較清晰的邏輯性，但因分型太過復(fù)雜，且未考慮到軟組織條件和神經(jīng)可能損傷的情況，可靠性欠佳。對此Reinhold等[9]于2013年對AO分型進行修訂調(diào)整，優(yōu)化了對合并輕度旋轉(zhuǎn)畸形的壓縮骨折分類，但患者合并癥、預(yù)后影響、神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)等未體現(xiàn)在修訂后的分型中。由Vaccaro等[10]所代表的脊柱創(chuàng)傷學組根據(jù)胸腰椎損傷的損傷機制、后方韌帶復(fù)合體的完整性及神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，先是提出了胸腰椎損傷嚴重度評分(Thoracolumbar Injury Severity of Score，TLISS)系統(tǒng)，TLISS是首個包括神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)在內(nèi)的骨折評分系統(tǒng)，并且也可用于臨床指導(dǎo)分類及治療。隨后，Vaccaro等[11]對TLISS修改后提出胸腰椎損傷分類及損傷程度評分(Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score，TLICS)，TLICS強調(diào)骨折形態(tài)，對骨折分類更加清晰，簡單易懂，臨床也證實了TLICS的可靠性、可重復(fù)性均較高。當前臨床上用得較多的是Denis分型、AO分型、TLICS分型。

2 TBF的分類及治療依據(jù)

隨著脊柱“三柱理論”的建立及其分類的逐步完善，學者們對脊柱穩(wěn)定性有了較統(tǒng)一的認識：脊柱是否穩(wěn)定取決于中柱，而非后方的復(fù)合結(jié)構(gòu)，中柱破壞則脊柱不穩(wěn)定。同時他們將爆裂性骨折分為兩類[12-13]：(1)穩(wěn)定型爆裂性骨折，為損傷了脊柱前柱及中柱的骨折。因為暴力因素如高空墜地等致足或臀部著地，脊柱挺直，沒有旋轉(zhuǎn)力，對脊柱的后柱不產(chǎn)生影響，所以脊柱的穩(wěn)定性仍然保持。但是，骨折的椎體和椎間盤會在椎管前突出，造成脊髓損傷而引起神經(jīng)癥狀。(2)不穩(wěn)定型爆裂性骨折，為損傷了脊柱前、中、后三柱的骨折。暴力來自垂直方向的壓縮力以及順時針的旋轉(zhuǎn)，由于脊柱不穩(wěn)定，會出現(xiàn)創(chuàng)傷后脊柱后突和進行性神經(jīng)癥狀。

目前關(guān)于TBF穩(wěn)定性的分界仍有較大爭議，而治療的主要依據(jù)是脊柱的穩(wěn)定性和脊髓是否受壓，故大部分學者主張對不穩(wěn)定脊柱骨折或脊神經(jīng)損傷的患者及時行手術(shù)治療，手術(shù)治療的目標：(1)達到最大程度的精確骨折復(fù)位，充分椎管減壓，以期為恢復(fù)神經(jīng)功能營造最佳條件；(2)保障重建的脊柱能具有較高的穩(wěn)定性，以期減少護理工作量，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，保障患者的良好預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

3 經(jīng)皮微創(chuàng)治療技術(shù)在TBF中的應(yīng)用

3.1 經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定 經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)是經(jīng)肌間隙入路，首先通過C臂X線機計算標記椎弓根釘角度，以預(yù)防手術(shù)中對脊柱和肌肉組織造成的損傷。C臂X線機再次透視，置入導(dǎo)針、攻絲與椎弓根螺釘從而完成病椎復(fù)位[14]。該術(shù)式創(chuàng)傷性較小，避開了血管，可減少出血量和組織損傷，相對于傳統(tǒng)切開手術(shù)，腰椎骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)切口小，不做腰背部肌肉的廣泛剝離，最大限度地保留了腰背肌肉的完整性，成為治療無神經(jīng)癥狀TBF患者的常用且有效的技術(shù)[15]。葉葆青等[16]對60例TBF患者均行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，并對其進行隨訪。結(jié)果顯示與術(shù)前對比，術(shù)后3個月、12個月傷椎前緣高度比降低，椎管正中矢狀徑與脊柱后凸Cobb角減小，VAS評分降低。吳俊等[17]對比分析了應(yīng)用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定(觀察組)與傳統(tǒng)后路切開復(fù)位內(nèi)固定(對照組)治療胸腰椎骨折的療效，觀察組的手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、VAS評分均顯著短/低于對照組，與李陽等[18]研究結(jié)果基本接近。多項研究[19-20]均證實了經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比有著不可比擬的優(yōu)勢：(1)切口小，損傷小，出血少，手術(shù)時間短，疼痛輕，瘢痕小，體表美觀；(2)并發(fā)癥少，感染率低，避免了傳統(tǒng)的脊柱開放內(nèi)固定手術(shù)的創(chuàng)傷及后遺癥；(3)手術(shù)效果好，保留了開放內(nèi)固定手術(shù)復(fù)位滿意、固定堅強的優(yōu)勢；(4)術(shù)后3～4 d即可下地適當康復(fù)鍛煉，基本不破壞局部血液循環(huán)，骨折愈合快，康復(fù)快，降低住院費用。研究指出[21]，在鎖定椎弓根釘棒關(guān)節(jié)的過程中，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定可以恢復(fù)骨折椎體和椎間隙的高度，而傳統(tǒng)手術(shù)使用牽引裝置矯正后凸畸形和壓迫畸形時，易造成大面積解剖、創(chuàng)傷和出血。但經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)為脊柱微創(chuàng)手術(shù)，需要較長的學習曲線，術(shù)后常出現(xiàn)的并發(fā)癥有脊髓、硬膜囊、大血管的損傷和內(nèi)固定物松動退出等，建議由手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)師主刀。

3.2 通道下減壓經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定 對于椎體爆裂性骨折，中柱是穩(wěn)定脊柱的關(guān)鍵，如果三柱均有損傷，則脊柱的穩(wěn)定性遭明顯破壞，加上椎體高度喪失明顯、椎體后緣骨塊突入椎管致明顯占位等因素，必將導(dǎo)致脊髓、神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)等嚴重脊柱損傷，對此需要通過手術(shù)治療重建脊柱的穩(wěn)定，恢復(fù)椎體的高度、曲度和序列，增加神經(jīng)軸漿的流量，改善缺血以及解除神經(jīng)受壓和恢復(fù)神經(jīng)功能。手術(shù)方案應(yīng)綜合考慮骨折部位、神經(jīng)損傷程度、脊柱后凸Cobb角、椎體損傷程度等因素。通過微創(chuàng)手術(shù)治療以實現(xiàn)中央椎管及神經(jīng)根減壓，與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比有同樣的減壓、矯正效果，其次還有創(chuàng)傷性小、不良反應(yīng)更少的優(yōu)勢。傳統(tǒng)的經(jīng)椎板間隙開窗減壓術(shù)雖有對脊柱的后柱結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性損傷較小的優(yōu)點，但缺陷在于椎板所在部分過于狹窄，受到神經(jīng)和硬脊膜囊的阻塞，對突入椎管的骨折難以進行手術(shù)操作。另外不慎地過度切除突出關(guān)節(jié)和椎弓根內(nèi)側(cè)部分開窗會引起醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)[22]。而行微創(chuàng)通道下減壓，因不需對肌肉和軟組織進行廣泛解剖，減少了脊柱后柱結(jié)構(gòu)的損傷，降低了醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)的概率，體現(xiàn)出微創(chuàng)的優(yōu)勢。陳林等[23]通過微創(chuàng)通道下減壓經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療53例Denis B型TBF患者，并隨訪了12～19個月，結(jié)果平均6個月即可完成骨折愈合，未出現(xiàn)螺釘松動、斷釘、斷棒等情況，且Cobb 角、椎體前后緣高度明顯得到改善。鄒偉等[24]回顧性分析了伴或不伴神經(jīng)癥狀的A3型(AO分型)TBF患者的臨床資料，對比傳統(tǒng)開放手術(shù)(開放組)與微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根植釘并同切口通道下減壓(經(jīng)皮組)的治療效果，兩組均沒有出現(xiàn)內(nèi)容物松動(斷裂)、醫(yī)源性神經(jīng)損傷、感染等重大不良反應(yīng)，但經(jīng)皮組的術(shù)中出血量、引流量、日本骨科協(xié)會評估治療評分、VAS評分、肌肉剝離長度方面均較開放組佳(均P<0.05)。綜上所述，微創(chuàng)通道下減壓經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療伴有神經(jīng)癥狀的TBF患者，減壓、矯正的效果佳，創(chuàng)傷性小，但該類手術(shù)的選擇要求較高，手術(shù)風險及難度也較大，醫(yī)師學習曲線也較陡，需要外科醫(yī)師更多地關(guān)注和實踐學習。

3.3 經(jīng)皮椎體成形術(shù) 經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)是近年來迅速發(fā)展起來的微創(chuàng)介入治療新技術(shù)，通過影像系統(tǒng)的引導(dǎo)，穿刺病變椎體并向椎體內(nèi)注入低黏稠度骨水泥，起到增強椎體強度和穩(wěn)定性、改善后凸畸形、有效恢復(fù)椎體高度、減緩相鄰椎體節(jié)段退變等作用[25]。相對于傳統(tǒng)開放手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)對患者心肺功能的影響較小且術(shù)后恢復(fù)快，效果理想。PVP用于骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折的療效較佳，但除了要嚴格符合PVP的適應(yīng)證要求外，還要符合其他幾項要求，如年齡要大于60歲、X線測定骨密度(骨骼密度指標與骨質(zhì)疏松相關(guān))及CT檢查確診、椎管占位<20%、新鮮骨折等[26]。PVP因其創(chuàng)傷性較小、臨床效果佳等優(yōu)勢，常用于治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，但是TBF是PVP的相對禁忌證，原因是爆裂性骨折后椎體后壁的不完整性，無法完全阻擋灌注骨水泥，增加了滲漏風險，易造成神經(jīng)損傷。但在臨床上對于合并嚴重內(nèi)科疾病、無法行切開復(fù)位內(nèi)固定治療的患者，PVP則是一種可行的選擇。關(guān)于骨水泥滲漏問題，也有學者研究了某些改良技術(shù)可有效解決上述問題。Yan等[27]經(jīng)橫突關(guān)節(jié)突移行部行穿刺手術(shù)，在單側(cè)手術(shù)操作可實現(xiàn)骨水泥的理想分布，利于縮短手術(shù)時間，間接避免損傷。而楊智賢等[28]則采用明膠海綿，也可實現(xiàn)降低滲漏率的目的。李健等[29]則使用高黏度骨水泥治療TBF，結(jié)果顯示降低了滲漏率，提高了患者的脊柱功能，獲得較高滿意度。以上研究說明PVP治療TBF時出現(xiàn)骨水泥滲漏可通過技術(shù)手段得到改善，滲漏風險是可控的。

3.4 經(jīng)皮穿刺球囊擴張椎體成形術(shù) 經(jīng)皮穿刺球囊擴張椎體成形術(shù)是將病變椎體進行球囊擴張后向病變椎體內(nèi)注入骨水泥，再進行椎體成形并恢復(fù)椎體高度，增加椎體強度，從而提高椎體穩(wěn)定性的脊柱介入微創(chuàng)手術(shù)方法。該手術(shù)采用局部麻醉，創(chuàng)傷小，不開刀，痛苦小，恢復(fù)快，術(shù)后1 d即可下床，術(shù)后2 d可出院，住院周期短，可最大限度地減少患者臥床時間，減少臥床并發(fā)癥，避免了開放手術(shù)對患者帶來的巨大痛苦[30-31]。既往研究[32]指出的椎弓根螺釘內(nèi)固定后爆裂性骨折的復(fù)位丟失是因為相鄰椎間盤通過骨折終板進入爆裂性椎體導(dǎo)致的，而不是由于骨折椎體楔角增大所致。目前，椎體成形技術(shù)已經(jīng)普遍成為經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)的輔助技術(shù)，微創(chuàng)技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用可以同時實現(xiàn)骨折間接復(fù)位并恢復(fù)脊柱序列，同時恢復(fù)骨折椎體終板的形態(tài)。新技術(shù)的應(yīng)用減少了開放手術(shù)的運用，但是并沒有改變手術(shù)治療的目標(早期活動、恢復(fù)以前活動、獲得良好脊柱序列)。將來需要采用科學、合理、有效的評分系統(tǒng)對術(shù)后患者的狀況進行隨訪評估，以驗證新技術(shù)所獲得的近遠期臨床療效和社會經(jīng)濟效益。

4 展 望

在胸腰椎骨折治療領(lǐng)域，手術(shù)需要達到恢復(fù)和維持脊柱正常序列，通過骨折的愈合達到重建脊柱穩(wěn)定性，必要時需要進行神經(jīng)組織減壓和脊柱融合術(shù)。對于手術(shù)“微創(chuàng)”的要求，要做到神經(jīng)組織>骨組織>肌肉組織>皮膚，顯然傳統(tǒng)的手術(shù)方法是很難達到的。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)提高了TBF的臨床治療效果，不僅減輕了患者術(shù)后疼痛，實現(xiàn)早日下床活動、恢復(fù)正常生活，同時也方便家屬對患者的照護，經(jīng)濟效益和社會效益較明顯。當然不同的手術(shù)類型各有其優(yōu)缺點，臨床醫(yī)師對手術(shù)方法的選擇需要根據(jù)患者的實際情況并結(jié)合自身經(jīng)驗進行。

微創(chuàng)不僅是技術(shù)，更是理念。脊柱微創(chuàng)外科的發(fā)展是機遇也是挑戰(zhàn)，相信在更多外科醫(yī)師的努力研究探索下，脊柱微創(chuàng)技術(shù)將不斷得到完善，造福于社會。