熊春秋

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院婦科，廣西南寧市 530003)

【提要】 宮腔粘連是常見的子宮內(nèi)膜病變，可引發(fā)痛經(jīng)、閉經(jīng)、反復(fù)性流產(chǎn)等病癥。該病在臨床上具有診斷困難、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，如何有效地診斷和治療對女性的健康有重要意義。腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使得宮腔粘連患者得到了及時(shí)有效的診療。本文從宮腔粘連的病因、宮腔鏡在宮腔粘連中的診斷與治療、宮腔粘連術(shù)后再粘連的預(yù)防、宮腔粘連患者術(shù)后的妊娠結(jié)局等方面進(jìn)行綜述，以展望宮腔粘連治療的新趨勢。

宮腔粘連屬于常見的子宮內(nèi)膜病變，其不僅對子宮內(nèi)膜的容受性有著一定的影響，也會引發(fā)不孕等病癥，而且對不孕癥輔助患者實(shí)施生殖助孕的效果也有著一定的影響[1]。不孕癥與宮腔粘連有著密切的相關(guān)性，宮腔粘連患者中約50%有繼發(fā)性不孕或習(xí)慣性流產(chǎn)史，而在不孕癥患者中，宮腔粘連的檢出率達(dá)20%[2]，其對女性身心健康有著較大的危害。因此，宮腔粘連不僅是單純的形態(tài)血管改變，也是組織學(xué)上子宮內(nèi)膜缺失、子宮內(nèi)膜纖維化的臨床表現(xiàn)。無分泌功能的柱狀上皮細(xì)胞將腺體覆蓋，且部分間質(zhì)還會有骨化及鈣化的情況發(fā)生，使得腺體逐漸喪失活性或者變得稀少[3-4]。輕度宮腔粘連的患者一般沒有明顯的臨床癥狀，或者是僅在某些檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者臨床表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、月經(jīng)異常以及不孕等[5]。近年來腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使得宮腔粘連患者得到了及時(shí)有效的診療，宮腔鏡已成為診斷宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)方法。

1 宮腔粘連的病因及流行病學(xué)概況

1.1 病因 臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，引發(fā)宮腔粘連的原因有妊娠子宮創(chuàng)傷、非妊娠子宮創(chuàng)傷、自身因素、遺傳因素、感染等[6]。其中妊娠子宮創(chuàng)傷常見的原因包括自然流產(chǎn)、不完全流產(chǎn)、清宮等，當(dāng)機(jī)體的雌激素水平較低時(shí)，則會影響子宮內(nèi)膜的再生，進(jìn)而導(dǎo)致宮腔粘連的發(fā)生[7-8]，而妊娠期子宮的生理性改變，會使子宮內(nèi)膜受到損傷，增加了宮腔粘連的風(fēng)險(xiǎn)；非妊娠子宮的一些宮腔操作，例如剔除子宮肌瘤、進(jìn)行診斷性刮宮、實(shí)施子宮縱隔切除術(shù)等，均會對子宮內(nèi)膜造成損傷，也明顯增加了宮腔粘連再發(fā)生的概率，對患者的身體健康有著較大的影響[9]。

宮腔操作是引發(fā)宮腔粘連的致病性因素，尤其是在人工流產(chǎn)之后，宮腔粘連的發(fā)生率高達(dá)53.50%[10]，當(dāng)機(jī)體發(fā)生宮腔粘連之后，其解剖生理會發(fā)生相應(yīng)的改變，如宮壁性粘連、宮壁瘢痕化、內(nèi)膜變薄等。

1.2 流行病學(xué) 目前對該疾病并沒有確切的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但可以肯定的是施行宮腔手術(shù)、人工流產(chǎn)等會明顯提高宮腔粘連發(fā)生的概率。

2 宮腔鏡在診斷宮腔粘連中的應(yīng)用

宮腔粘連的傳統(tǒng)診斷方法是輸卵管造影檢查，其是對宮腔形態(tài)最佳的顯示途徑，而且也能夠?qū)梢蓪m腔粘連的患者進(jìn)行初步篩查，尤其是對不孕患者的病因篩查有著重要的意義[11]，但是該檢查方法具有較高的假陽性率，對于較小的粘連不容易發(fā)現(xiàn)，因此若患者有單純宮頸管粘連的情況，便無法通過輸卵管造影而將整個(gè)宮腔的形態(tài)加以清晰地顯示。超聲檢查法也曾用于宮腔粘連的診斷中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲檢查雖然不具有較好的靈敏度與特異度，但是能夠協(xié)助觀察子宮內(nèi)血流的情況、子宮內(nèi)膜的厚度等，可以用于預(yù)測妊娠結(jié)局[12-13]。

張喜連[14]在研究宮腔鏡對宮腔粘連的診斷中，對54例宮腔粘連的患者分別實(shí)施了經(jīng)陰道二維超聲檢查、宮腔鏡檢查。以病理檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示宮腔鏡檢查的疾病符合率為96.3%，高于二維超聲檢查的疾病符合率(92.6%)，但兩種檢查方法的結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前臨床上將宮腔鏡作為檢查宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)，該檢查方式可以將宮腔粘連的范圍、部位、性質(zhì)、宮腔內(nèi)膜受損情況進(jìn)行清晰地顯示，因此對該疾病的治療有重要的指導(dǎo)作用[15]。另外如果在檢查過程中發(fā)現(xiàn)有特殊的情況，還可以直接取可疑的子宮內(nèi)膜進(jìn)行病理檢查，但該檢查方式具有一定的創(chuàng)傷性，因而不建議月經(jīng)量少、閉經(jīng)及不孕的患者進(jìn)行該項(xiàng)檢查，以免加重病情。

3 宮腔鏡對宮腔粘連的治療效果

宮腔鏡在診斷宮腔粘連患者中有著十分重要的臨床價(jià)值，在宮腔鏡問世之前，主要是依靠輸卵管碘油造影、B超檢查、臨床表現(xiàn)、病史等進(jìn)行綜合診斷。宮腔鏡廣泛應(yīng)用之后，對疾病不僅可以進(jìn)行診斷，而且可以進(jìn)行及時(shí)治療。李江寧等[16]將100例宮腔粘連患者分為兩組，分別給予開腹子宮切開粘連分離術(shù)以及宮腔鏡下手術(shù)治療(設(shè)備為日本Olympus 1400型宮腔鏡檢查鏡、治療鏡以及配套的膨?qū)m壓力裝置)，結(jié)果宮腔鏡手術(shù)組的治療效果明顯優(yōu)于開腹手術(shù)組。應(yīng)用宮腔鏡可以直觀、精準(zhǔn)地對粘連部位實(shí)施分離，避免分離失誤而導(dǎo)致對正常組織的燒灼與破壞，從而保護(hù)子宮的功能，利于術(shù)后的恢復(fù)。

宮腔粘連的治療難度較大，術(shù)后易復(fù)發(fā)且并發(fā)癥發(fā)生率較高，對醫(yī)生的治療經(jīng)驗(yàn)及操作技能等有較高的要求。除此之外多數(shù)患者發(fā)生宮腔粘連的原因與宮腔操作有關(guān)，宮腔鏡手術(shù)無疑也會導(dǎo)致宮腔粘連的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高，但在B超的引導(dǎo)下實(shí)施宮腔鏡手術(shù)更安全、有效。B超下可對患者病灶準(zhǔn)確定位，并直接引導(dǎo)宮腔鏡到達(dá)粘連的位置，從而減少稀釋性低鈉血癥以及子宮穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生[17-18]。另外還可以在實(shí)施宮腔鏡手術(shù)前使用陰道彩超對患者的病灶進(jìn)行初步判定，以便在術(shù)中實(shí)施不同的治療方案。若患者表現(xiàn)為輕度宮腔粘連，則在宮腔鏡下膨?qū)m的同時(shí)也有著一定的分離粘連的效用，且宮腔鏡體的碰觸也有助于粘連組織的分離。往往越靠近宮腔的側(cè)面，粘連程度越致密，此時(shí)手術(shù)的困難程度及風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加，故而在術(shù)中也應(yīng)盡量依靠機(jī)械性作用的方式進(jìn)行分離，以減少電灼熱對內(nèi)膜的損害。值得注意的是，不能在分離的時(shí)候同時(shí)給予止血處理，以避免對手術(shù)產(chǎn)生影響[19-20]。

當(dāng)前分離宮腔粘連的方法有很多，包含陰式器械、刮匙、擴(kuò)宮器、單極或雙極宮腔鏡、激光、超聲引導(dǎo)下壓力灌洗，以及輸卵管造影術(shù)實(shí)施時(shí)的膨?qū)m分離。隨著技術(shù)的不斷更新，近年來也出現(xiàn)了更多的新型器械，明顯地減少了對正常組織的損害，使子宮的更多功能得以保留[21]。何映霞等[22]將62例宮腔粘連患者分為兩組，分別給予宮腔鏡下電切除術(shù)和宮腔鏡下“冷刀(微型剪)”治療(先用宮腔鏡對宮腔的形態(tài)、子宮頸管粘連的程度以及部位進(jìn)行觀察判斷，之后用微型剪實(shí)施有效分離)，結(jié)果顯示實(shí)施“冷刀”宮腔鏡手術(shù)的患者術(shù)后治療總有效率、降低疾病復(fù)發(fā)率程度均明顯優(yōu)于實(shí)施宮腔鏡下電切除術(shù)的患者(均P<0.05)?！袄涞丁睂m腔鏡具有十分明顯的優(yōu)勢性，術(shù)中可以明顯減少出血量，操作的方法較為簡單，還能彌補(bǔ)傳統(tǒng)方法的不足，在實(shí)施電分離的過程中，避免了對輸卵管周圍的殘存內(nèi)膜產(chǎn)生損傷，有利于保留子宮的部分功能，明顯提高生育率[23-24]。

4 宮腔粘連術(shù)后發(fā)生再粘連的預(yù)防

4.1 雌激素的應(yīng)用 古志玲等[25]將人工流產(chǎn)后宮腔粘連的110例患者分為兩組，分別給予宮腔鏡手術(shù)(對照組)以及宮腔鏡聯(lián)合雌激素(觀察組)進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后的臨床療效、雌激素水平、炎癥因子水平、再粘連情況明顯優(yōu)于對照組(均P<0.05)。由于宮腔粘連發(fā)生的因素與宮腔操作有著一定的關(guān)系，且宮腔鏡手術(shù)屬于有創(chuàng)治療，會對子宮內(nèi)膜基底層造成破壞，進(jìn)而增加再粘連的發(fā)生率，故而需要實(shí)施其他的手段進(jìn)行輔助治療，以便于最大限度地降低宮腔粘連的再發(fā)率。雌激素的應(yīng)用能夠促進(jìn)子宮內(nèi)膜細(xì)胞分裂，促進(jìn)間質(zhì)細(xì)胞、血管等的增生，加快創(chuàng)面修復(fù)，利于患者身體各機(jī)能的恢復(fù)，且有效地降低了術(shù)后粘連的再發(fā)率。雌激素作用于人體之后可以改變基因表達(dá)[26]，包含DNA轉(zhuǎn)錄的起始以及mRNA介導(dǎo)的合成蛋白質(zhì)，改變了細(xì)胞的特定功能，進(jìn)而可以促進(jìn)內(nèi)膜的增生。另外雌激素能夠?qū)⒆訉m內(nèi)膜血管內(nèi)皮因子以及血管滲透因子mRNA的表達(dá)上調(diào)，從而加速新的毛細(xì)血管生成，也相應(yīng)地加速了子宮內(nèi)膜的增生，故而在宮腔粘連分離術(shù)前給予患者雌激素，可以有效促進(jìn)子宮內(nèi)膜的生長，進(jìn)而在宮腔內(nèi)形成一層功能性的隔離層，以預(yù)防宮腔粘連的再次發(fā)生[27-28]。

4.2 術(shù)后球囊支架的應(yīng)用 曾維曦[29]觀察了兩組宮腔粘連的患者，一組給予宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)(對照組)，一組在其基礎(chǔ)上聯(lián)合球囊支架(觀察組)進(jìn)行治療，結(jié)果顯示觀察組1年后的疾病復(fù)發(fā)率為1.27%，明顯低于對照組的13.33%(P<0.05)。宮腔鏡下粘連分離術(shù)能夠在避免傷害子宮內(nèi)膜的情況下直接準(zhǔn)確地分離粘連帶，但是不斷深入的研究發(fā)現(xiàn)宮腔鏡手術(shù)后再發(fā)生粘連的概率較大，故而單純依靠宮腔鏡對宮腔粘連患者進(jìn)行干預(yù)不利于患者身體的恢復(fù)。該研究給予患者術(shù)后放置球囊支架(留置15 d)，其球囊導(dǎo)管部分能夠充分支起宮腔的前后壁，在宮腔內(nèi)發(fā)揮了屏障的效用，不僅預(yù)防了術(shù)后出血，而且明顯減少了宮腔再次粘連的發(fā)生[30]。也有研究顯示[31-32]，給予宮腔粘連患者術(shù)后Foley球囊放置，可以有效地利用機(jī)械分離的方式將宮壁分離開來，進(jìn)而形成了預(yù)防宮腔粘連復(fù)發(fā)的物理屏障。

4.3 羊膜的應(yīng)用 李玲[33]選取了40例宮腔粘連的患者，隨機(jī)將其分為對照組(行常規(guī)宮腔鏡下粘連分解術(shù))與干預(yù)組(行宮腔鏡下粘連分解術(shù)聯(lián)合自制羊膜環(huán)進(jìn)行干預(yù)，即在粘連分解術(shù)完成后將新鮮的取樣羊膜包裹圓形節(jié)育環(huán)放入宮腔內(nèi))，結(jié)果干預(yù)組癥狀改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。羊膜是構(gòu)成胎膜的主要成分，其內(nèi)層較為光滑，沒有血管、淋巴、神經(jīng)，在羊膜基底膜以及羊膜基質(zhì)層中含有不同的膠原成分，可以促進(jìn)上皮的分化，進(jìn)而有效抑制纖維化的發(fā)生，減輕瘢痕的形成，利于緩解宮腔粘連的再度發(fā)生。

康晶等[34]選取了3組宮腔粘連的患者，分別給予羊膜球囊放置、球囊放置、宮內(nèi)置換術(shù)，研究結(jié)果顯示羊膜球囊組術(shù)后的宮腔恢復(fù)情況以及月經(jīng)改善情況明顯優(yōu)于其他兩組(均P<0.05)。羊膜球囊是將羊膜剪成合適的大小，將其充分展開之后包裹于球囊表面，之后送入宮腔內(nèi)，并向球囊內(nèi)注射2～3 mL生理鹽水，在宮內(nèi)注射幾丁糖2支(幾丁糖具有較強(qiáng)的消炎作用，可以降低宮內(nèi)感染的概率，也可以對纖維的增生進(jìn)行抑制)。羊膜屬于生物活性的生物膜并廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)中，其含有生物源性刺激素，可以促進(jìn)細(xì)胞的生長、發(fā)育，故而加速了創(chuàng)面的愈合。另外其還能夠起到支架與生物屏障的效用，可以有效預(yù)防粘連再發(fā)。

5 宮腔粘連患者術(shù)后的妊娠結(jié)局

張惠玲等[35]對不同程度的宮腔粘連患者的術(shù)后妊娠情況進(jìn)行了探討，選取了120例宮腔粘連的患者，按粘連程度的不同將其分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組，均采用宮腔鏡下粘連分解術(shù)治療，結(jié)果顯示Ⅰ組的妊娠率為85.00%、Ⅱ組的妊娠率為62.50%、Ⅲ組的妊娠率為42.50%，3組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，認(rèn)為宮腔粘連程度越重的患者，宮腔恢復(fù)情況越差，術(shù)后的妊娠率也明顯降低。

因?qū)m腔鏡粘連分離術(shù)的術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥仍然是宮腔粘連，故而如何有效地防止術(shù)后粘連的再發(fā)生成為了治療宮腔粘連的重中之重。當(dāng)前臨床上對宮腔粘連沒有統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)治療方法、用藥劑量以及術(shù)后的評判指標(biāo)等均沒有明確的定論，故而患者術(shù)后恢復(fù)情況也不盡相同。因此需要創(chuàng)新手術(shù)方式、用藥方式、術(shù)中操作和術(shù)后干預(yù)，盡可能地減少對內(nèi)膜的損傷，減少術(shù)后再粘連的發(fā)生。而未來治療宮腔粘連的方法中，應(yīng)重視子宮內(nèi)膜再生的分子生物學(xué)機(jī)制，以有效預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。