黃淑英 曾國(guó)華

(贛州市人民醫(yī)院，1 手術(shù)室，2 脊柱外科，江西省贛州市 341000)

隨著人口老齡化的不斷加劇，腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，其病理解剖基礎(chǔ)是纖維環(huán)破裂，突出的髓核和殘存纖維環(huán)壓迫神經(jīng)根，造成患者腰部疼痛甚至雙下肢活動(dòng)受限[1]，嚴(yán)重影響患者的日常生活。目前治療腰椎間盤(pán)突出癥的方法較多，其中手術(shù)治療是病情較重患者的首選治療方法。但患者術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)組織、神經(jīng)粘連，術(shù)后殘留腰痛及腿痛的比例較高，對(duì)術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生不良影響[2]。主動(dòng)直腿抬高試驗(yàn)是腰椎間盤(pán)突出癥的診斷方式之一，該方法能夠通過(guò)對(duì)神經(jīng)根的牽拉使局部神經(jīng)根緊繃與松弛，達(dá)到促進(jìn)局部血液循環(huán)的目的，對(duì)患者術(shù)后神經(jīng)痛亦具有緩解作用。本研究選擇腰椎間盤(pán)突出癥患者作為研究對(duì)象，探討主動(dòng)直腿抬高鍛煉在椎間孔鏡髓核摘除術(shù)后患者康復(fù)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月至2020年2月我院收治的97例單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥患者，利用隨機(jī)摸球法分為對(duì)照組(n=48)和觀察組(n=49)。對(duì)照組男26例，女22例；年齡30～58(44.2±4.8)歲；病變部位：L3～L4 12例，L4～L5 26例，L5～S1 10例。觀察組男21例，女28例；年齡32～60(42.2±5.4)歲；病變部位：L3～L4 15例，L4～L5 19例，L5～S1 15例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者自愿參加本研究；(2)經(jīng)正規(guī)保守治療>3個(gè)月無(wú)效，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查支持腰椎間盤(pán)突出癥的診斷；(3)合并典型的單側(cè)下肢坐骨神經(jīng)放射痛伴或不伴腰痛癥狀，術(shù)前直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并炎癥、先天性疾病或腫瘤者；(2)合并腰椎管狹窄或腰椎滑脫≥Ⅰ度者；(3)合并拇趾屈和背伸肌力減低或者二便功能異常者。

1.3 方法 兩組均采用椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療。對(duì)照組術(shù)后采用常規(guī)康復(fù)鍛煉：術(shù)后2 d，指導(dǎo)患者仰臥位直腿抬高30°，患者根據(jù)自身情況調(diào)整持續(xù)時(shí)間和鍛煉次數(shù)。觀察組術(shù)后采用持續(xù)性主動(dòng)直腿抬高鍛煉：術(shù)后2～7 d為第1階段，指導(dǎo)患者仰臥位直腿抬高45°～60°，5～10 s/次，每日早中晚各5組，5次/組。術(shù)后第8天至末次隨訪結(jié)束為第2階段，參照“Tens法則”[3]，增加主動(dòng)直腿抬高運(yùn)動(dòng)的次數(shù)、抬高度數(shù)和持續(xù)時(shí)間，囑患者仰臥位進(jìn)行直腿抬高 60°～90°，每次10 s/次，每日早晚各10組，10次/組。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)估方法 (1)疼痛緩解情況：采用VAS評(píng)分評(píng)估不同時(shí)間點(diǎn)患者疼痛情況[4]，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專人負(fù)責(zé)VAS評(píng)分，分值為0～10分，分值越高疼痛越劇烈。(2)術(shù)后康復(fù)情況：采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)問(wèn)卷表和日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association,JOA)腰椎功能評(píng)分進(jìn)行評(píng)估[5]。其中ODI評(píng)分包含患者生活自理、疼痛強(qiáng)度、性生活等10個(gè)方面，JOA腰椎功能評(píng)分包含臨床體征、日常活動(dòng)受限度、主觀癥狀和膀胱功能等項(xiàng)目。

2 結(jié) 果

2.1 VAS評(píng)分比較 術(shù)前及術(shù)后2 d，兩組患者的腰部及患肢VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。兩組組內(nèi)術(shù)后2 d的腰部VAS評(píng)分較術(shù)前升高，術(shù)后1個(gè)月的腰部VAS評(píng)分較術(shù)前降低；而兩組組內(nèi)術(shù)后2 d及術(shù)后1個(gè)月的患肢VAS評(píng)分均較術(shù)前降低(均P<0.05)。觀察組術(shù)后1個(gè)月的腰部及患肢VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較 (，分)

2.2 ODI評(píng)分比較 術(shù)前及術(shù)后2 d，兩組患者的ODI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月，觀察組的ODI評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組組內(nèi)術(shù)后2 d、術(shù)后1個(gè)月的ODI評(píng)分較術(shù)前降低(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后ODI評(píng)分比較 (，分)

2.3 JOA評(píng)分比較 術(shù)前及術(shù)后2 d，兩組患者的JOA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月，觀察組的JOA評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。兩組組內(nèi)術(shù)后2 d、術(shù)后1個(gè)月的JOA評(píng)分均高于術(shù)前(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后JOA評(píng)分比較 (，分)

3 討 論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥已逐漸在臨床普及。微創(chuàng)治療具有損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但與傳統(tǒng)手術(shù)相比，行微創(chuàng)手術(shù)髓核摘除術(shù)后，腰椎手術(shù)失敗綜合征的發(fā)生率并未明顯下降，其主要原因是髓核摘除后神經(jīng)根出現(xiàn)粘連，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后疼痛。目前多項(xiàng)研究認(rèn)為[6-8]，腰椎間盤(pán)突出癥患者術(shù)后發(fā)生疼痛的主要原因如下：(1)髓核摘除術(shù)中牽、拉、壓等操作，剝離了神經(jīng)根，暴露局部組織，術(shù)后形成局部血腫及機(jī)化，導(dǎo)致神經(jīng)根粘連；(2)術(shù)中操作如壓迫等造成的組織機(jī)械性損傷，引起局部組織生理微環(huán)境改變，術(shù)后炎癥因子表達(dá)水平升高，刺激局部神經(jīng)引起疼痛。

本研究結(jié)果顯示，兩組組內(nèi)術(shù)后2 d的腰部VAS評(píng)分較術(shù)前明顯升高(均P<0.05)。這可能是因?yàn)檠甸g盤(pán)突出癥患者使用椎間孔鏡治療過(guò)程中，由于器械入路會(huì)對(duì)周?chē)M織產(chǎn)生損傷，術(shù)后短期內(nèi)患者疼痛加劇，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[9-11]。本研究中兩組組內(nèi)術(shù)后2 d、1個(gè)月患肢VAS評(píng)分均低于術(shù)前(均P<0.05)。分析認(rèn)為，下肢放射性疼痛主要是由突出的髓核壓迫或牽張神經(jīng)根導(dǎo)致缺血缺氧而引起，手術(shù)解除了對(duì)神經(jīng)根的壓迫，患肢疼痛感迅速減輕。直腿抬高試驗(yàn)是診斷腰椎間盤(pán)突出癥的主要方法，同時(shí)也可作為輔助治療手段，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[12-13]。當(dāng)患者腿部抬高約45°時(shí)，神經(jīng)根走向與神經(jīng)根的移動(dòng)平行，隨著抬高角度的增加，神經(jīng)根走向與神經(jīng)根的移動(dòng)不平行，腰骶部位神經(jīng)根會(huì)出現(xiàn)緊繃，腰骶部位神經(jīng)根能移動(dòng)約0.5 cm[14-15]。本研究觀察組對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后患者進(jìn)行直腿抬高鍛煉，從術(shù)后早期的45°～60°逐漸增加到60°～90°。一方面可利用抬腿過(guò)程中神經(jīng)根的反復(fù)緊繃與松弛，促進(jìn)局部神經(jīng)根的血液循環(huán)；另一方面，抬腿過(guò)程中腰部肌肉反復(fù)收縮和舒張，能夠擠壓局部血管，改善神經(jīng)根毗鄰組織的血液循環(huán)，促進(jìn)術(shù)后局部組織水腫、血腫及炎癥因子的吸收，從而改善疼痛狀態(tài)。本研究中兩組術(shù)后2 d的腰部及患肢VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；觀察組術(shù)后1個(gè)月的腰部及患肢VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)。分析認(rèn)為，術(shù)后短期內(nèi)直腿抬高鍛煉產(chǎn)生了對(duì)神經(jīng)根的牽拉作用，導(dǎo)致兩組疼痛改善情況相近，但術(shù)后1個(gè)月時(shí)，觀察組由于直腿抬高鍛煉逐步增加，促進(jìn)了局部血腫、水腫及炎癥因子的吸收，改善了患者的疼痛狀況，故VAS評(píng)分較對(duì)照組更低。本研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后1個(gè)月的ODI評(píng)分低于對(duì)照組，JOA評(píng)分高于對(duì)照組(均P<0.05)，提示進(jìn)行直腿抬高鍛煉，患者的綜合康復(fù)效果更好。這是因?yàn)橹蓖忍Ц咤憻捦ㄟ^(guò)神經(jīng)根的反復(fù)牽拉、腰部肌肉的舒縮，改善了局部的微炎癥狀態(tài)，緩解了患者的疼痛，從而促進(jìn)組織的修復(fù)。

綜上所述，主動(dòng)直腿抬高鍛煉能緩解椎間孔鏡髓核摘除術(shù)后患者疼痛狀況，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。