翟 祎 李小環(huán) 趙春玲 祁代華

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院暨新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第四臨床學(xué)院內(nèi)鏡診療部，河南省新鄉(xiāng)市 453000)

隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，消化道癌前病變(腺瘤型息肉、不典型增生)及消化道早癌的檢出率呈逐年上升趨勢(shì)。既往治療消化道早癌主要采用外科手術(shù)切除，其雖具有較好的治療效果，但對(duì)患者創(chuàng)傷大，術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，生活質(zhì)量也大大降低。隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的患者選擇消化道內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)治療[1-2]，與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，ESD具有安全性高、創(chuàng)傷小、一次性完整切除病灶等優(yōu)點(diǎn)。由于我國(guó)ESD普及時(shí)間較晚，與其相對(duì)應(yīng)的配套圍術(shù)期護(hù)理措施尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，部分患者圍術(shù)期因遵醫(yī)行為不當(dāng)引發(fā)護(hù)理差錯(cuò)，對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響。有研究顯示[3-4]，早癌的確診作為一種心理應(yīng)激，對(duì)患者心理打擊較大，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，甚至出現(xiàn)自暴自棄、放棄治療等極端行為。目前針對(duì)ESD圍術(shù)期的護(hù)理措施多以疾病為中心，缺乏對(duì)患者心理層面的關(guān)愛(ài)，護(hù)理質(zhì)量有待進(jìn)一步提高?！傲闳毕荨弊o(hù)理是指護(hù)理人員在一開(kāi)始就本著盡最大努力的態(tài)度，將護(hù)理工作進(jìn)行得準(zhǔn)確無(wú)誤，從而為患者提供高質(zhì)量護(hù)理的過(guò)程。本研究探討“零缺陷”護(hù)理模式在消化內(nèi)鏡技術(shù)治療消化道早癌患者圍術(shù)期中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院內(nèi)鏡診療部2019年9月至2020年9月收治的99例擬行消化道內(nèi)鏡治療的消化道早癌患者，采用隨機(jī)摸球法將其分為觀察組(n=50)和對(duì)照組(n=49)。對(duì)照組男24例，女25例；年齡29～61(42.59±10.08)歲；病灶直徑0.6～1.8(1.34±0.12)cm；疾病類型：胃癌9例，食管癌40例；文化程度：小學(xué)或文盲13例，初中及高中21例，中專及以上15例。觀察組男24例，女26例；年齡32～59(42.81±11.35)歲；病灶直徑0.7～1.9(1.36±0.11)cm；疾病類型：胃癌8例，食管癌 42例；文化程度：小學(xué)或文盲12例，初中及高中23例，中專及以上15例。兩組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合消化道早癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為消化道早癌[5-6]；②符合ESD指征，無(wú)手術(shù)切除禁忌證；③達(dá)到內(nèi)鏡下完全治愈標(biāo)準(zhǔn)；④年齡在18歲以上；⑤對(duì)本研究知情，已簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器嚴(yán)重功能損傷，或合并免疫系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病患者；②合并精神疾病，或認(rèn)知能力損傷導(dǎo)致無(wú)法準(zhǔn)確理解量表者；③侵及黏膜下層深部的腫瘤、家族性腺瘤性息肉等不適宜采用ESD治療的患者；④臨床資料不全者。

1.3 方法 兩組患者入院后常規(guī)完善相關(guān)檢查，均采用ESD進(jìn)行治療。對(duì)照組圍術(shù)期采用常規(guī)護(hù)理模式。觀察組在圍術(shù)期采用“零缺陷”護(hù)理模式，具體措施如下：(1)診療前做好病史采集，完善實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)、凝血功能、心電圖、傳染病四項(xiàng)等)，對(duì)患者疾病嚴(yán)重程度、病灶部位等進(jìn)行全面評(píng)估以備醫(yī)師參考。做好對(duì)患者的宣教，叮囑患者消化內(nèi)鏡檢查前一晚8點(diǎn)后禁飲禁食(必要的服藥如降糖藥、降壓藥等除外)，給患者講解疾病知識(shí)及檢查過(guò)程中需配合的有關(guān)事項(xiàng)。做好診療前的環(huán)境及物品準(zhǔn)備，內(nèi)鏡檢查區(qū)域中胃鏡與腸鏡需明確界限，每日工作后清潔各區(qū)域，并采用紫外線消毒至少60 min，嚴(yán)格按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》[7]中的相關(guān)內(nèi)容對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行消毒，準(zhǔn)備好診療過(guò)程中需要的所有物品，包括急救藥品及物品。(2)診療開(kāi)始前、診療過(guò)程中多次確認(rèn)患者身份，嚴(yán)格按照相關(guān)流程核查患者身份。在患者診療過(guò)程中全程陪伴，防止誤吸、交叉感染、老年患者墜床等意外情況。對(duì)于部分合并基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心功能不全等)的患者在診療前15 min、診療過(guò)程中及診療后15 min需監(jiān)測(cè)生命體征。其中高血壓患者需保證血壓處于正常范圍，糖尿病患者需監(jiān)測(cè)血糖，慢性阻塞性肺疾病患者需在診療前吸氧，凝血功能異常者需注意術(shù)中配合，謹(jǐn)防出血。醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中嚴(yán)格按照操作流程做好手衛(wèi)生和個(gè)人防護(hù)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物的管理，預(yù)防感染。(3)診療完成后若患者咽喉部位出現(xiàn)疼痛，叮囑患者屬于正?，F(xiàn)象，必要時(shí)可含草珊瑚含片緩解咽喉部癥狀；診療完成后，由于創(chuàng)面較大，且切除較深，易發(fā)生創(chuàng)面出血及創(chuàng)面裂開(kāi)的情況，因此術(shù)后需禁食，24～48 h后方可飲水，術(shù)后4 d左右進(jìn)食流質(zhì)飲食，流質(zhì)飲食宜以清淡為主，避免進(jìn)食辛辣刺激、難消化及油膩性的食物；囑患者密切觀察大便顏色，若出現(xiàn)黑便及時(shí)通知醫(yī)生或來(lái)院就診；叮囑患者遵醫(yī)囑用藥，定期返院復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)估方法 (1)比較兩組患者在手術(shù)預(yù)約時(shí)、術(shù)前2 h的醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)評(píng)分[8]。該量表共有14題，7個(gè)問(wèn)題關(guān)于焦慮(HADS-A)，7個(gè)問(wèn)題關(guān)于抑郁(HADS-D)，每題有4個(gè)選項(xiàng)，分?jǐn)?shù)分別為0分、1分、2分、3分，分值為0～7分則判定為無(wú)癥狀，8～10分判定為癥狀可疑，11～21分判定為確切存在癥狀。(2)比較兩組患者在手術(shù)預(yù)約時(shí)、術(shù)后出院時(shí)的疾病不確定感量表(Mishel′s Uncertainty in Illness Scale, MUIS)評(píng)分[9]，該量表包括復(fù)雜性、與疾病相關(guān)信息缺乏或不一致性、不明確性及疾病預(yù)后的不可預(yù)測(cè)性4個(gè)維度，共計(jì)33個(gè)條目，每個(gè)條目得分1～5分，總分33～165分，分?jǐn)?shù)越高，患者不確定感水平越高。(3)比較兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況。本研究中所有量表均當(dāng)場(chǎng)發(fā)放和回收，回收率為100.00%。

2 結(jié) 果

2.1 HADS評(píng)分比較 兩組患者手術(shù)預(yù)約時(shí)HADS總分、HADS-A評(píng)分、HADS-D評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)前2 h，兩組的HADS總分、HADS-A評(píng)分、HADS-D評(píng)分均較手術(shù)預(yù)約時(shí)降低，且觀察組上述評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者HADS評(píng)分比較 (，分)

2.2 MUIS評(píng)分比較 兩組患者手術(shù)預(yù)約時(shí)MUIS的各維度評(píng)分及總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；出院時(shí)，兩組患者各維度評(píng)分及總分均較手術(shù)預(yù)約時(shí)降低，且觀察組評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者M(jìn)UIS評(píng)分比較 (，分)

組別n不可預(yù)測(cè)性手術(shù)預(yù)約時(shí)出院時(shí)總分手術(shù)預(yù)約時(shí)出院時(shí)觀察組5018.54±5.1411.58±2.38?121.36±13.5478.36±8.24?對(duì)照組4918.69±5.4815.68±2.98?122.68±15.4791.25±10.36?t值 0.1417.550.4526.843P值 0.889<0.0010.652<0.001

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者圍術(shù)期總并發(fā)癥發(fā)生率(6.00%)低于對(duì)照組(20.41%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.504，P=0.034)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討 論

惡性腫瘤是我國(guó)居民健康的“頭號(hào)殺手”，其中消化道腫瘤發(fā)病率占成人腫瘤發(fā)病率的50%以上，嚴(yán)重威脅人們的生命健康。ESD是近年來(lái)治療消化道腫瘤的新型治療方法，與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，可讓更多的早期消化道癌病灶在內(nèi)鏡下一次性完全切除，免除了開(kāi)腹手術(shù)的痛苦和器官的切除。目前研究顯示[10-12]，ESD治療消化道早癌可使患者獲得較好的預(yù)后，但部分患者易出現(xiàn)出血、消化道穿孔等并發(fā)癥，需做好積極的預(yù)防。研究顯示[13-15]，腫瘤疾病屬于心理應(yīng)激事件，確診早癌的患者對(duì)于疾病存在較大的不確定感，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，影響圍術(shù)期治療工作的順利開(kāi)展，降低了治療依從性。由于我國(guó)ESD普及時(shí)間較晚，目前未制訂配套的護(hù)理措施，缺乏統(tǒng)一流程及標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)ESD圍術(shù)期護(hù)理重視患者進(jìn)入手術(shù)室期間的一系列護(hù)理工作，但在提供全面可靠護(hù)理措施方面有待提高，對(duì)于患者負(fù)性情緒等問(wèn)題難以形成正向干預(yù)。

隨著護(hù)理理論的不斷發(fā)展，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為護(hù)理工作兼顧了管理與治療，并以此形成了多種新型的護(hù)理理論。“零缺陷”管理又叫無(wú)缺點(diǎn)運(yùn)動(dòng)[16]，其核心內(nèi)容要求工作者在工作一開(kāi)始就以嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，力求工作準(zhǔn)確無(wú)誤。目前醫(yī)療模式由“以疾病為中心”向“以患者為中心”轉(zhuǎn)變，護(hù)理人員在護(hù)理工作中應(yīng)該重視患者主觀感受，做到盡職盡責(zé)，積極改善護(hù)患關(guān)系，提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。研究顯示[17-20]，“零缺陷”護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)對(duì)管理內(nèi)容產(chǎn)生的后果進(jìn)行預(yù)測(cè)，并以此為依據(jù)盡可能采取預(yù)防措施，降低差錯(cuò)率。基于該理念，在對(duì)消化內(nèi)鏡手術(shù)患者進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理時(shí)，需要打破過(guò)去事后發(fā)現(xiàn)和補(bǔ)救的常規(guī)，開(kāi)展超前防范，事先找出可能產(chǎn)生護(hù)理缺陷的因素，提前采取措施，做到防患于未然。本研究中“零缺陷”護(hù)理模式將消化內(nèi)鏡手術(shù)患者的治療過(guò)程分為診療前、中、后三個(gè)階段，在診療前進(jìn)行知識(shí)宣教、輔助檢查、物品及環(huán)境準(zhǔn)備等工作，從患者心理、生理方面進(jìn)行干預(yù)，確?；颊咴谠\療開(kāi)始前放下思想負(fù)擔(dān)，改善負(fù)性情緒。本研究結(jié)果顯示，觀察組在術(shù)前2 h的HADS-A、HADS-D評(píng)分及HADS總分均低于對(duì)照組(均P<0.05)，提示“零缺陷”護(hù)理模式在改善患者診療前負(fù)性情緒方面具有積極作用。本研究還在診療過(guò)程中及診療后開(kāi)展多項(xiàng)細(xì)節(jié)性的工作，如診療中確定患者身份、了解患者基礎(chǔ)疾病、預(yù)防感染、緩解疼痛等措施，結(jié)果顯示觀察組患者出院時(shí)MUIS各維度評(píng)分、總分及圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(均P<0.05)。分析后認(rèn)為，通過(guò)細(xì)節(jié)性的護(hù)理工作讓患者對(duì)自身可能出現(xiàn)的情況有所了解，可避免因?qū)膊〉牟淮_定感產(chǎn)生的盲目恐懼，進(jìn)而降低了患者的MUIS評(píng)分，同時(shí)結(jié)合良好的圍術(shù)期護(hù)理工作，降低了并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，“零缺陷”護(hù)理模式可改善消化內(nèi)鏡技術(shù)治療消化道早癌患者的術(shù)前負(fù)性情緒，降低患者對(duì)疾病的不確定感，同時(shí)降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。